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  • 소음성 난청, 산재 승인 급증...브로커, 보상금 30% 수수
    [현대건강신문=김형준 기자] #사례. ㄱ씨는 노무법인이 선택한 병원에서 난청 진단을 받았다. ㄱ씨는 “집 근처도 병원이 많은데 왜 그렇게 멀리 가냐”고 물으니 노무법인에서는 본인들과 거래하는 병원이라고 답변했다. 병원 이동 시에도 노무법인이 차량으로 데려다주었고, 진단 및 검사비도 모두 지급했다. 소음청 난청이 승인돼 공단으로부터 약 4,800만원을 지급 받아 수임료로 30%인 1,500만원을 노무법인 계좌로 입금했다. 최근 5년간 산재보험 적용 대상 및 범위가 확대되면서 제도 개선에 따른 산재 승인 신청 건이 급증했으며, 업무상 질병을 중심으로 산재 카르텔, 보험금 부정수급 등에 대한 의혹이 지난 국정감사 및 언론 등에서 지속적으로 제기됐다. 이에 고용노동부는 작년 두 달 동안 산재 카르텔 및 부정수급 조사와 함께 이를 야기하는 제도상의 문제점 등 산재보험제도 전반에 대한 감사를 실시하였으며, 연이어 올해 약 2주 동안 노무법인도 점검했다. 고용노동부는 20일 노무법인 등을 매개로 한 산재카르텔 의심 정황 및 각종 부정 사례를 적발하여 수사의뢰, 환수 등 모든 행정적 수단을 동원하여 강력한 조치를 취했다고 발표했다. 산재브로커인 사무장 개입이 의심되는 일부 노무법인은 의료법을 위반하여 진단비용 대납, 각종 편의 제공 등을 통해 환자를 특정병원에 소개·유인하고, 이러한 영업행위를 통해 기업형으로 연 100여 건의 사건을 수임하여 환자가 받을 산재보상금의 최대 30%까지 지급받았다. 또한, 노무사나 변호사가 업무처리를 직접 수행하지 않고 사무장이 산재보상 전 과정을 처리한 후 수임료도 사무장 통장으로 수수하기도 하였다. 실제로, 일부 산재환자는 업무처리 과정에서 변호사나 노무사를 만난 적이 없이 산재 신청 등을 사무장에게 일임하고 산재보상 후 수임료도 사무장에게 지급한 것으로 진술했다. 특히, 소음성 난청의 경우 가장 큰 문제점으로 지적됐다. 소음성 난청은 판례 등에 따라 청구권에 대한 소멸시효가 사실상 사라졌으며, 산재 인정 시 연령별 청력손실 정도를 고려하지 않아 과도한 보상 문제가 발생하고 있어 앞선 사례에서처럼 위법행위로 이어지고 있다. 그로 인해 산재 신청자 중 60대 이상 고령층 재해자가 전체 93%를 차지하고 있으며, 신청 건수도 2017년 대비 6.4배가 증가하였고 보상급여액도 5.2배나 급증했다. 고용노동부는 지금까지 파악한 위법 정황을 토대로 공인노무사 등 대리업무 수행 과정 전반을 조사하고, 노무법인과 법률사무소 등 11개소에 대해 처음으로 수사를 의뢰하였으며, 향후 수사 결과에 따라 공인노무사에 대한 징계, 노무법인 설립 인가 취소 등 엄중 조치할 계획이다. 아울러, 공인노무사제도 전반을 살펴 보완이 필요한 부분에 대해서는 개선 작업에 착수할 예정이다. 이정식 장관은 브리핑을 통해 “이번 감사에서 밝혀진 사항들에 대하여는 수사기관과 적극 협조하여 산재카르텔과 같은 부조리가 다시는 발붙일 수 없도록 엄정히 처리할 것”임을 밝혔다. 또한, 중간감사 시 확인된 사항에 더해 부정수급 조사 결과도 발표했다. 이 장관은 “그간 감사 과정에서 근로복지공단 등 각종 신고시스템 등을 통해 접수되거나 자체 인지한 883건을 조사하였고, 이 중 55%인 486건의 부정수급 사례를 적발했다”고 말했다. 부정수급 적발액은 약 113억 2,500만 원으로, 적발된 부정수급 사례에 대해서는 현재 부당이득 배액징수, 장해등급 재결정, 형사고발 등 조치 중에 있다. 이 장관은 “부정수급으로 의심된 4,900여 건에 대해서는 근로복지공단이 자체 조사를 진행할 예정”이라며 “이 외에도 부정수급자에 대한 형사고발 기준을 강화하고 전담부서를 확대 개편하는 등 부정수급 예방을 위해 지속적으로 노력할 예정”이라고 밝혔다. 아울러 “향후 감사 지적사항을 포함한 여러 문제점을 개선하기 위해 고용노동부는 지난 1월에 발족한 산재보험 제도개선 T/F에서 외부 전문가들과 심도 있는 논의를 통해 문제점들을 하나하나 개선해 나가겠다”고 덧붙였다.
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    2024-02-20
  • 건강보험공단 내 최대 업무 담당, 급여상임이사에 김남훈 인천경기본부장 될 듯
    [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 관리 부서가 가장 많은 급여상임이사직에 김남훈 건보공단 인천경기지역본부장(오른쪽 사진)이 낙점된 것으로 확인됐다. 급여상임이사 공모 이후 김 본부장과 A실장이 모두 낙점 가능성이 점쳐지며 혼란스러운 상황이 2월 초까지 이어졌다. 설날을 전후해 건보공단 내 복수의 관계자에게 확인한 결과, 김남훈 본부장은 경쟁 상대였던 건보공단 A실장을 제치고 급여상임이사직에 낙점됐다. 급여상임이사가 소관하는 실은 △급여혁신실 △급여관리실 △약제관리실 △의료비지원실 △건강관리실 등 총 9개로 건보공단 내에서 가장 많다. 특히, 5월 공급자단체인 대한의사협회, 대한병원협회 등과 수가 협상을 앞두고 급여상임이사 자리를 공석으로 비워두는 것은 건보공단 입장에서 큰 부담이었다. 통상 급여상임이사 직은 외부 인사를 임명해 왔지만, 건보공단 내 인사가 낙점된 것은 이례적인 상황이다. 오랫동안 급여 관련 업무를 맡아왔던 김남훈 본부장이 급여상임이사로 낙점되면서 5월 수가 협상에서 어떤 ‘변화의 바람’이 불지 지켜볼 일이다.
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    2024-02-14
  • 2차 건강보험 종합계획 발표...“필수의료 충분한 보상”
    [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 ‘필수의료 살리기’에 초점을 맞춘 건강보험 종합계획을 발표했다. 박민수 보건복지부 2차관은 4일 ‘제2차 건강보험 종합계획’ 관련 브리핑 열고 “지역과 필수의료의 붕괴 그리고 의약품 부족 등 공급 위기는 국민의 생명과 건강에 중대한 위협이 되고 있다”며 “지금까지의 건강보험 체계를 근본적으로 전환해야 할 시기가 도래했다”고 밝혔다. 이번 제2차 건강보험 종합계획에는 △필수의료의 공정하고 충분한 보상 △의료격차 해소와 건강한 삶의 보장을 위해 의료서비스 지원체계를 개선 △국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적 관리 △필수 의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고 치료 기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원 등의 내용이 담겼다. 복지부는 필수의료를 살리기 위해 획일적인 수가 인상보다 필요한 부분에 대한 수가 인상에 집중하겠다고 밝혔다. 복지부는 필수의료 부분 수가 인상을 위해 △수가 조정 주기 2년으로 대폭 단축 △필수의료 특성 반영한 공공정책수가 도입 △행위별 수가제보다 의료의 질과 성과 따른 대안적인 지불제도 확대 △혁신계정 마련해 건강보험제도 혁신에 집중 등을 5년간 진행할 예정이다. 박 차관은 “의료기관 평가 방식은 현행의 투입과 과정 중심에서 성과 중심으로 전환해 나가고, 각종 평가사업은 통폐합하고, 연간 1조 5,000억 원 규모의 평가지원금을 통합 운영할 것”이라며 “기관의 성과에 비례하여 보상을 제공함으로써 의료의 질과 성과 중심의 의료체계를 확립해 나가겠다”고 밝혔다. 오늘(4일) 발표된 종합계획은 지난 1일 발표한 ‘필수의료 패키지’을 실행할 수 있는 재정 뒷받침에 대한 성격이 짙었다. 지난 민생토론회에서 윤석열 대통령이 건강보험 재정 10조를 투입하겠다는 발언 이후 건강보험 재정 고갈에 대한 우려를 지적한 기자의 질문에 박 차관은 “소아과나 분만 등 시급하고 어려운 분야를 선별해서 집중적으로 인상할 계획”이라며 “대략적인 규모로 10조 정도 투입 계획을 생각하지만 (건강보험 종합계획) 재정 추계에 녹아들어가 있어 재정 투자를 다 하고도 안정적으로 유지될 수 있다”고 답했다. 이어 박 차관은 “건강보험은 의료개혁을 뒷받침할 수 있도록 그 재정의 안정적 운용에 방점을 두고 안정적으로 운영해 나가겠다”며 “적자나 보험료의 과도한 인상, 이런 것들은 전혀 걱정하지 않아도 된다”고 말했다.
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    2024-02-04
  • [사진] 건강보험종합계획 논의하는 건정심 ‘비공개’
    [현대건강신문=박현진 기자] 2차 건강보험종합계획을 논의할 것으로 알려진 2일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 비공개로 진행 중이다. 기존에는 건정심 회의 시작을 알리는 박민수 보건복지부 차관의 모두 발언까지 공개해 왔지만, 이날은 회의장 앞에서 건강보험심사평가원 관계자들이 기자들의 출입을 막고 회의 전체가 비공개된다고 밝혔다. 한편, 지난 1일 열린 ‘민생토론회’에서 윤석열 대통령이 건강보험 적립금 10조를 필수의료 투입하겠다고 밝혔다. 이에 대해 건강보험 재정에 대한 우려가 나오자, 전병왕 보건복지부 보건의료정책실장은 “곧 5개년 (건강보험종합) 계획을 곧 발표하는데, 거기 보면 가장 중요한 필수의료를 제대로 서비스할 수 있도록 하기 위한 수가지불제도 등이 있다”며 “건강보험의 지속 가능성이라는 게 결국 재정이 지속 가능성인데, 이런 부분을 충분히 고려해 5개년 계획을 수립했다”고 밝혔다. 보건복지부는 오는 4일(일) 오후 2시 ‘2차 건강보험 종합계획 관련 브리핑’을 개최한다고 예고했다.
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    2024-02-02
  • 보험사기 유형...진단서 위변조·입원수술비 과다청구 ‘급증’
    [현대건강신문] 보험사기를 알선‧유인‧권유 또는 광고하는 행위를 처벌하는 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안이 지난 25일 국회 본회의를 통과함에 따라, SNS 등을 통한 ‘공모형 보험사기’를 보다 효과적으로 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 보험사기는 계속 증가하는 추세이며, 최근 더욱 조직화‧대형화‧지능화되는 경향을 보이고 있다. 국회 과학기술정보방송통신위원회 홍석준 의원(국민의힘)이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면, 보험사기 적발 인원은 △2019년 9만 2,538명 △2020년 9만 8,826명 △2021년 9만 7,629명 △2022년 10만 2,679명으로 증가 추세이며, 보험사기 적발 금액은 △2019년 8,809억원 △2020년 8,986억원 △2021년 9,434억원 △2022년 1조 818억원으로 매년 증가하다 1조원을 넘어섰다. 2022년 보험사기 유형별 적발 현황을 분석해 보면, 사고내용 조작이 69,786명 금액으로 6,681억원으로 가장 많고, △고의사고가 9,967명 1,553억원 △허위사고가 18,581명 1,914억원으로 나타났다. 특히, 사고 내용 조작 중 자동차사고 조작은 △2020년 17,597명 1,172억원에서 △2022년 19,405명 1,560억원으로, 진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구는 △2020년 13,498명 1,858억원에서 △2022년 17,316명 2,468억원으로 크게 증가한 것으로 나타났다. 최근 SNS 등을 통해 공모자를 모집하여 조직적인 보험사기를 저지르는 사례까지 발생하고 있지만, 현행법은 보험사기 공모 행위를 처벌하는 규정이 없었다. 이에 홍석준 의원은 지난 2022년 보험사기행위를 알선·권유·유인하는 행위를 처벌할 수 있도록 하는 법안을 대표발의 했고, 25일 국회 본회의를 통과했다. 홍석준 의원은 “SNS 등을 통한 보험사기 공모가 기승을 부리는 등 보험사기는 갈수록 조직화되고 교묘해지고 있지만, 입법의 미비로 인해 그동안 단속과 처벌의 사각지대에 방치되어 있었다”며 “법안이 국회 본회의를 통과한 만큼 보험사기, 특히 공모형 보험사기를 효과적으로 예방하고 근절할 수 있을 것으로 기대하고, 보험 재정부담 완화와 선량한 다수의 보험계약자들을 보호하길 바란다”고 말했다.
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    2024-01-29
  • 바이엘 '케렌디아', 화이자 '자비쎄프타' 등 신약 2월부터 급여
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 오는 2월부터 유전성망막위축, 만성 신장병 등 중증질환 치료제 급여 적용으로 환자 부담이 크게 경감될 예정이다. 보건복지부는 25일 중증질환 치료제 보장성을 강화하기 위해 건강보험정책심의위원회의 심의 등을 거쳐 오는 2월 1일부터 중증질환 치료제 급여적용 등의 조치를 시행한다고 밝혔다. 이번 조치로 유전성 망막위축 환자 치료제(성분명: 보레티진네파보벡)와 만성 신장병 치료제(성분명: 피네레논), 후천성 혈우병A 치료제(성분명: 서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자), 다제내성균 항생제(성분명: 세프타지딤/ 아비박탐) 4가지 신약을 신규로 급여 등재하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 완화한다. 유전성 망막위축 치료제인 한국노바티스의 '럭스터나(보레티진네파보벡)'은 1회 치료로 장기간 효과를 얻을 수 있는 원샷(One shot) 치료제로 건강보험 대상은 ‘유전자 돌연변이로 시력을 손실하였으나 충분한 생존 망막 세포를 가지고 있는 소아 및 성인 환자’의 치료에 급여가 가능하도록 설정되었다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 한쪽 눈에만 약 3억2천만 원, 양쪽 눈 다 투약할 경우 약 6억5천만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용시 환자 부담금은 최대 1,050만원까지 줄어든다. 만성 신장병 치료제인 바이엘코리아의 '케렌디아(피네레논)'는 제2형 당뇨를 가진 만성 신장병 성인 환자가 기존 치료제로 적절히 조절되지 않을 경우 기존 치료제와 병행하여 치료한 경우에 급여를 인정한다. 복지부는 케렌디아의 급여로 만성 신장병 환자의 심혈관계 질환으로 인한 사망위험 감소, 말기 신장병에 도달하는 시기를 늦춰 신장투석 등으로 인한 환자의 삶의 질 저하 및 경제적 부담을 줄여 줄 수 있을 것으로 기대했다. 케렌디아의 경우 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 61만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 18만 원까지 절감하게 된다. 후천성 혈우병A 치료제인 한국다케다제약의 오비주르(서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자)는 지혈을 막는 자가항체 생성으로 발생하는 출혈성 질환으로 기존 치료제를 사용할 수 없는 환자의 출혈을 치료한 경우 급여를 인정한다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 2.62억 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용 시 최대 1,050만 원까지 절감하게 된다. 또한, 다제내성균 항생제인 한국화이자제약의 '자비쎄프타'는 ‘성인 및 생후 3개월 이상 소아 환자의 복잡성 복강내 감염 및 복잡성 요로 감염 치료와 18세 이상 성인 환자의 원내 감염 폐렴 치료’에 급여가 가능하도록 설정되었다. 이 약제는 기존 항생제 내성으로 적절한 치료에 어려움이 있는 CRE(항생제 카바페넴에 내성을 가진 장내세균) 등 다제내성균 환자치료에 효과적이며 특히 안전성의 우려가 높은 소아환자의 치료에도 사용할 수 있다. 환자는 치료기간당(10일/ 1회) 약 245만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 74만 원까지 절감하게 된다. 복지부 이중규 건강보험정책국장은 “이번 중증질환 치료제 급여 적용을 통해 환자의 부담이 경감될 것으로 기대한다”라고 밝혔다.
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    2024-01-25

실시간 보험 기사

  • 수가협상 첫 만남…코로나19로 수입 감소 의약단체 ‘밴딩 확대’에 배수진
    의약단체장들 “밴딩 확대해 직역 간 제로섬 게임 피해야” 김용익 건보공단 이사장 “어렵지만 합리적 균형점 찾도록 노력” [현대건강신문=박현진 기자] 코로나바이러스감염증-19(코로나19)로 수입이 감소한 의약단체들이 한 목소리로 ‘밴딩 확대’를 강하게 요구했다. 보험자인 국민들을 대신해 공급자단체인 의약단체와 수가 협상을 맡고 있는 국민건강보험공단(건보공단)은 보건의약단체와 국민들의 어려움을 균형 있게 고려하며 협상에 임하겠다고 밝혔다. ‘밴딩’은 수가협상 시 대략적인 추가재정소요분을 말한다. 밴딩 규모가 클수록 각 의약단체에 돌아가는 수가 인상분이 많아진다. 5월 취임해 임기를 시작한 대한의사협회(의협) 이필수 회장과 4월 임기를 시작한 대한한의사협회(한의협) 홍주의 회장은 수가 협상 첫 자리에서 밴딩 규모 확대를 강하게 요구했다. 의협 이필수 회장은 “매년 수가 인상률이 2% 수준을 넘지 못하는데, 밴딩 규모를 보면 총 재정 지출을 정해놓고 직역 간 제로섬게임을 하는 수가 통보에 가깝다”며 “정부는 건강보험법이 정하는 국고지원 비율을 지키고 건보공단은 수가 협상이 요식 행위가 되지 않도록 노력해달라”고 말했다. 한의협 홍주의 회장도 “한의원도 코로나19 여파로 -2.6% 역성장 했다”며 “진료환경이 무너지면 코로나 극복에도 좋지 않아 특단의 배려가 필요해, 밴딩 규모를 여유있고 합리적으로 해달라”고 요청했다. 작년에 이어 두 번째 수가 협상 상견례에 참석한 대한병원협회(병협) 정영호 회장, 대한치과의사협회(치협) 이상훈 회장도 환자수 감소로 인한 병의원의 어려운 사정을 소개하며 ‘특단의’ 수가 인상을 요구했다. 병협 정영호 회장은 “지금은 비상상황으로 정상적이지 않아, 정상적 틀을 적용하는 것은 무리가 있다”며 “(병원의) 백신 접종을 앞두고 중차대한 시기에 특별한 배려를 해주길 간곡히 부탁한다”고 말했다. 자체 조사 결과 진료수입이 1/4로 줄어들었다고 밝힌 치협 이상훈 회장도 “동네 치과가 무너지고 파탄 지경에 이르고 있다”며 “작년처럼 실망스런 (수가 협상) 결과가 반영되면 더 이상 버틸 힘이 없다”고 말했다. 참석한 의약단체장 중 수사 협상 상견례에 가장 많이 참석한 대한약사회 김대업 회장은 “코로나19 이후 약국의 행위료가 7.7% 감소했다”며 “올해는 밴딩 폭이 잘 나왔다는 말이 나오도록 했으면 한다”고 말했다. 대한조산협회 김옥경 회장도 가정 방문 분만 수가의 인상을 요구했다. 이에 대해 건보공단 김용익 이사장은 “코로나19로 많은 의료기관들이 어려운 점이 많을 것”이라며 “동시에 국민들의 보험료 문제도 있어, 합리적인 균형점을 찾는 것이 관건”이라고 서로 이해하는 수가 협상이 되길 바란다고 말했다. 한편 건보공단은 “다음주부터 수가 협상에 돌입해 오는 31일까지 계약을 체결할 것”이라고 밝혔다.
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    2021-05-06
  • 종합소득세 신고 앞두고 4대 사회보험료 납부내역 국세청홈택스서 확인 가능
    시군구 민원실·지하철역·터미널 등 무인민원발급기서도 납부확인서 발급 가능 [현대건강신문] 국민건강보험공단은 국세청 종합소득세 신고기간 중 납세자들의 소득 신고 편의를 위하여 2020년 4대 사회보험료 납부내역을 5월 1일부터 ‘국세청 홈택스’에 제공 한다고 밝혔다. 이에 따라 종합소득세 신고 대상인 개인사업자 또는 세무대리인은 국세청홈택스(www.hometax.go.kr)에서 보험료 납부내역을 확인 할 수 있다. 납부내역을 확인할 수 있는 경로는 국세청·홈택스→조회·발급→세금신고납부→연금건강고용산재보험료조회로 이동하면 된다. 사업주가 부담한 근로자의 4대 사회보험료 납부금액은 소득세법 시행령 제55조에 따라 사업소득의 필요경비로 공제가 가능하다. 종합소득세 신고용 4대 사회보험료 납부확인서는 △사업장은 사회보험통합징수포털(si4n.nhis.or.kr) △개인은 공단홈페이지(www.nhis.or.kr)에서도 확인과 발급이 가능하다. 전국 시군구 민원실, 지하철역, 터미널 등에 설치된 4천4백여 대의 무인민원발급기를 통해서도 건강보험과 국민연금의 납부확인서 등 7종의 증명서를 발급 받을 수 있다. 건보공단 관계자는 “지난 1월에는 연말정산간소화서비스를 위한 근로소득자 납부내역을 국세청 홈택스에 연계하였고, 이번 5월에는 종합소득세 신고용 납부내역까지 연계함으로써 국민편의를 위해 힘써왔으며 앞으로도 더욱 노력 할 것”고 밝혔다.
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    2021-04-30
  • 심평원, 지역과 ‘함께 사는 세상’ 만들기 위해 전력
    창원지원, 찾아가는 보건의료안전 교육 진행 [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(심평원)이 지역 보건의료 환경을 개선하고 지역경제를 살리기 위해 적극적인 행보에 나섰다. 지난해 취임 초기부터 지역과 동반성장을 강조해 온 김선민 심평원장은 “심평원과 강원도, 원주시가 동반성장할 수 있도록 지역과 협력을 공고히 할 것”이라며 “지역과 유기적이고 화학적인 결합이 일어나도록 꾸준히 노력할 것”이라고 밝혔다. 심평원은 코로나19로 어려운 지역 상가 활성화를 위해 지역상가 알리기 책자 ‘혁신도시 알리오’를 제작하여 후원했다. 심평원은 작년 11월 혁신도시상인연합회 발족 이후 보건위생키트 지원 등으로 긴밀한 협조관계를 구축했으며, 지난 2월 홍보대상 업체 139개를 발굴하여 혁신도시 상가를 알리고 지역주민 및 공공기관 임직원들이 배달, 포장 등에 활용할 수 있는 책자 제작을 지원했다. 홍보 책자의 페이지마다 업체별 QR코드를 삽입하여 각 홍보사항들을 연결페이지를 통해 구체적으로 안내하고 있다. ⃞또한 심평원은 혁신도시 13개 공공기관 및 관공서를 대상으로 ‘혁신도시 알리오’ 배부와 사내 게시판 안내 등 혁신도시 상가 알리기에 적극 협조할 계획을 밝혔다. 이기신 사회적가치부장은 “이번 지원을 계기로 혁신도시상인연합회가 공공기관과 협력하여 지역상권 활성화의 밑거름이 되길 바란다”고 전했다. 또한 심평원 창원지원은 지난 6~7일 양일간 경남안전생활실천시민연합(경남안실련)과 협업해 김해중앙여자중학교와 산청고등학교 재학생을 대상으로 ‘찾아가는 보건의료안전 교육’을 실시했다. 이 교육은 경남안실련 소속 안전활동가들이 △신종감염병 예방과 대처 △심사평가원 주요 업무 및 건강정보앱 활용방법 등 내용을 지역 학생들에게 쉽게 풀어서 강의하는 것이다. 올해 2월 경남안실련 소속 안전활동가 18명은 창원지원 사내강사로부터 심사평가원 주요업무·서비스에 대한 교육을 받았고, 지역민을 대상으로 ‘찾아가는 보건의료안전교육’이라는 주제로 지역민 중심의 교육 강사로 활동하고 있다. 이번 교육은 코로나19로 인해 4월부터 시작했지만 교육 내용 중 ‘신종감염병 예방과 대처’ 분야는 학생들로부터 ‘코로나19 시대 시의 적절하고 유익한 강의’라는 호평을 받았다. 또한, 건강정보앱에 대한 강의는 △내 주변 병원·약국 쉽게 찾기 △우리 지역 좋은 병원 찾기 △코로나19 선별진료소 정보 △내가 먹는 약 바로 알기 △비급여진료비 확인하기 △병원평가 정보 등에 대한 정보를 담고 있어, 미래 꿈나무인 학생들이 심사평가원이라는 공공기관과 주요업무에 대한 관심을 가질 것으로 기대한다. 김미정 심사평가원 창원지원장은 “코로나19로 집합 교육이 어려운 시기지만, 방역수칙을 철저하게 준수하면서 지역 중고등학생들에게 12회에 걸쳐 교육을 실시했다”며 “올해 말까지는 경남안실련과 협업해 3,000여명의 지역민에게 찾아가는 보건의료안전 교육을 진행 하겠다”고 포부를 밝혔다.
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    2021-04-09
  • 사무장병원·유령의사 요양병원·면허대여약국 적발, 제보자 2억5천만원 지급
    건보공단 “제보자 14명에게 포상금 2억5300만원 지급” [현대건강신문=박현진 기자] #사례1. A치과의원은 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 일명 ‘사무장병원’인 의사를 고용하여 치과의원을 운영하면서 의료행위를 하고, 처방전을 발급하여 요양급여비 12억원을 부당적발 하였고, 신고인에게는 9,060만원의 포상금 지급이 결정되었다. #사례2. B의원은 비급여대상 진료로 내원한 환자에게 진료를 실시하고 환자에게 전액 본인부담 진료비 수납 후, 급여 적용되는 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성하여 부당 청구하였다. 신고인에게는 340만원의 포상금 지급이 결정되었다. #사례3. C요양병원은 입원환자에 대한 의사인력 확보 수준이 높으면 입원료를 가산하여 지급받는 점을 이용하여, 퇴직후 실제 근무하지 않은 의사를 매일 근무하는 상근 인력으로 신고하고 의사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 2등급으로 상향하여 청구하였다. 신고인에게는 930만원의 포상금 지급이 결정되었다. 국민건강보험공단은 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 14개 요양기관 제보자에게 총 2억5천3백만원의 포상금을 지급하기로 의결하였다. 코로나19의 감염 확산 방지 등을 고려하여 지난 3월 29일부터 5일 동안 ‘부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’를 서면심의로 개최하였다. 내부종사자 등의 제보로 14개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 39억원에 달한다. 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 9,900만원으로 개설기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다. 의료기관 개설자격이 없는 비 의료인이 약사면허를 빌려 약국을 개설한 뒤 실질적으로 약국을 운영하는 등 속칭 ‘면허대여약국’을 운영하고 있는 사실이 신고인의 제보에 의해 밝혀져서 총 10억 원을 적발하였다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입하여 시행하고 있다. 해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억원, 일반 신고인의 경우 최고 5백만원까지 포상금을 지급한다. 건보공단은 “점차 다양화되어 가는 요양기관 허위·부당청구근절을 위하여 양심있는 종사자들과 용기있는 일반 국민의 신고가 절실하다”며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부했다. 부당청구 요양기관은 공단 홈페이지, 모바일앱 'The건강보험'을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다. 한편, 사무장병원의 부당 이득금 환수를 위한 법안도 최근 국회에서 발의됐다. 국회 보건복지위원회 소속 서영석 의원(더불어민주당)은 3월 불법 사무장병원의 부당이득 징수를 강화하기 위한 ‘국민건강보험법 일부개정법률안(개정안)’을 대표 발의했다. 개정안은 불법 사무장병원에 대한 부당이득 징수 과정에서의 압류절차 단축과 은닉재산에 대한 신고포상금 제도 도입을 골자로 한다. 현행법은 의료기관을 개설할 수 없는 자가 의료인 명의를 빌리는 등의 방법으로 의료기관을 개설하는, 이른바 불법 사무장병원 등의 경우 실제 개설자도 연대하여 징수금을 납부하도록 규정하고 있다. 그러나 사무장병원 등이 적발되더라도 공단의 환수결정예정통보부터 압류 등에 이르기까지 통상 5개월이 소요됨에 따라 부당이득금을 징수하지 못하는 경우가 많고, 재산을 친인척이 아닌 제3자에게 은닉한 경우에는 재산 은닉을 적발하는 것도 쉽지 않은 상황이다. 실제 최근 2018년부터 2020년까지 3년간 사무장병원의 체납금액은 △2조 3,777억원 △3조 478억원 △3조 5,158억원으로 금액이 많고, 규모도 매년 증가하고 있다. 하지만, 같은 기간 징수율은 △6.75% △5.54% △5.32%로 현저히 낮을뿐더러 그 낮은 징수율도 꾸준히 감소하는 실정이다. 이에 서영석 의원의 개정안은 수사기관의 수사 결과로 불법 사무장병원이 적발되어 징수금을 확정할 것으로 추정되는 금액에 대해 재산 은닉 방지 및 징수금 보전을 위해 해당 요양기관 또는 그 요양기관 개설자의 재산을 압류할 수 있도록 하고 있다.
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    2021-04-08
  • 건보공단 고객센터 사태 해결 위해 김용익 이사장 직접 나서
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 고객센터 파업사태의 원만한 해결을 위해 23일 노사관계 분야의 권위 있는 기관인 한국노동연구원의 자문과 의견을 나누기 위해 만남을 가졌다고 밝혔다. 건보공단은 민간위탁으로 고객센터를 위탁 운영하고 있으나, 고객센터 노조는 위탁이 아닌 공단의 직고용을 요구하며 지난 2월 1일부터 파업에 돌입하였다. 이번 만남은 고객센터 파업 이후 노사당사자인 고객센터 협력사와 고객센터 노조 간 해결의 진전이 없는 가운데 건보공단이 파업 당사자인 고객센터 노조와 직접 만날 수 없는 상황에서, 사회적으로 책임 있는 자세로 대화에 임하기 위해 김용익 이사장이 지난 17일 시민사회단체 대표들과 면담을 가진 데 이어서 이루어진 것이다. 건보공단 관계자는 “폭넓은 의견 수렴을 위해 앞으로도 다양한 대화채널을 통해 전문가, 노조와 직원들 의견을 광범위하게 수렴하고, 고객센터의 고용관계는 공단의 기본원칙을 지켜나가면서 단계를 거쳐야 할 문제”라고 말했다.
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    2021-02-23
  • “보험 해지도 소비자가 편리하게 할 수 있어야”
    [현대건강신문=박현진 기자] “보험 가입만큼 해지도 소비자가 편리하게 할 수 있어야 한다” 현재 비대면 보험해지는 소비자가 보험계약을 체결하기 전, 전화·컴퓨터 등 통신수단을 이용한 계약해지에 사전동의한 경우에만 가능하다. 보험가입 시 통신수단에 의한 계약해지에 동의하지 않은 소비자가 보험을 해지하기 위해서는 직접 △보험회사 △보험대리점 등을 방문하거나 보험설계사와 대면으로 계약을 해지해야 한다. 이로 인해 고령자나 장애인 등 이동이 불편한 사회 취약계층들은 보험해지에 어려움이 따르고, 특히 최근 코로나19에 따른 사회 전반의 비대면화 추세에 부합하지 않는다는 지적도 제기되어 왔다. 27일 국회 정무위원회 소속 김한정 의원(더불어민주당)은 보험가입과 마찬가지로 해지 역시 비대면으로 편리하게 할 수 있도록 하는 ‘보험업법’ 개정안을 대표발의했다. 김한정 의원이 대표발의한 개정안은 보험 계약체결 이후라도 소비자가 본인인증 등 계약자 확인을 전제로 통신수단을 이용한 계약해지를 청구하는 경우, 비대면으로 보험계약 해지가 가능하도록 했다. 김 의원은 “그동안 보험계약은 가입은 쉽지만 해지는 불편했다”며 “코로나19 이후 대면 접촉에 부정적인 소비자의 수요변화에 능동적으로 대응하고, 보험해지 과정에서 어려움을 느꼈던 사회취약 계층의 불편함도 해소할 수 것으로 기대한다”고 강조했다.
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    2021-01-28
  • 코로나19 유행 이후 건강보험 ‘외국인 피부양자’ 늘어
    지난해 코로나19로 외국인 직장가입자 줄어 국회서 외국인 피부양자 자격 강화 법안 발의 송언석 의원 “건강보험 혜택만 받고 떠나 재정 누수” [현대건강신문=박현진 기자] 지난해 코로나바이러스감염증-19(코로나19) 여파로 외국인 건강보험 직장가입자는 줄어든 반면, 외국인 피부양자는 늘어난 것으로 나타났다. 일부 정치권에서는 외국인 노동자 가족들이 질병 치료를 목적으로 국내로 입국해 건강보험 혜택만 받고 본국으로 돌아가면서 건강보험 재정 누수가 우려된다고 지적했다. 국민건강보험공단의 자료에 따르면 △2016년 43만7,590명 △2019년 50만4,186명으로 꾸준히 증가하던 외국인 건강보험 직장가입자는 지난해 11월 기준으로 49만4,553명으로 전년 대비 9,615명 감소했다. 코로나19 사태로 우리나라에 입국하는 외국인 노동자가 줄어든 영향이다. 반면, 외국인 건강보험 직장가입자의 피부양자는 2018년 18만1,227명에서 2019년 19만3,066명으로 11,839명이 늘었고 코로나19가 시작된 지난해에도 6,600명 늘어난 19만9,666명이었다. 1년 새 가장 많이 늘어난 외국인은 중국인으로 3,832명이 늘었고 그 다음으로 △베트남 704명 △우즈베키스탄 529명 △러시아 528명 △미국인 153명 순이다. 2020년 11월 기준 국가별 외국인 직장가입자의 피부양자 수는 중국이 11만8105명으로 가장 많았고, △베트남 2만7202명 △미국 8186명 △일본 6296명 △우즈베키스탄 5908명 등 순이다. 국회 국토교통위원회 소속 송언석 의원(국민의힘)은 “건강보험료를 내는 외국인은 줄고, 보험료는 안 내면서 건강보험 혜택만 받는 외국인이 늘면서 건강보험 재정에 악영향을 미칠 수 있다”며 6개월 이상 국내에서 체류한 외국인에 한하여 건강보험 피부양자로 등록할 수 있도록 국민건강보험법 개정안을 발의했다. 송 의원은 “성실하게 보험료를 납부하는 국민들의 권리를 보호하기 위해 외국인 피부양자의 등록 요건을 강화해야 한다”고 개정법안 발의 취지를 밝혔다.
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    2021-01-27
  • 병의원·약국, 진료비 거짓·부당청구 제보 포상금 2억4천만원
    [현대건강신문=박현진 기자] #사례1. A약국은 의료기관을 개설할 수 없는 자가 약사를 고용하는 일명 ‘면허대여약국’을 개설해 운영하면서 약을 조제하고 보험급여비용 3억 원을 부당 청구했다. 신고인에게는 5백만 원의 포상금 지급이 결정되었다. #사례2. B치과의원은 비급여대상 진료로 내원한 환자에게 진료를 실시하고 환자에게 전액 본인부담 진료비 수납 후, 급여 적용되는 상병으로 진료한 것처럼 진료기록부를 거짓으로 작성하여 부당 청구하였다. 신고인에게는 3백6십만 원의 포상금 지급이 결정되었다. #사례3. C요양병원은 입원환자에 대한 의사인력 확보 수준이 높으면 입원료를 가산하여 지급받는 점을 이용하여, 비상근 의사를 매일 근무하는 상근 인력으로 신고하고 의사 인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제를 1등급으로 상향하여 청구하였다. 신고인에게는 1천5백만 원의 포상금 지급이 결정되었다. 국민건강보험공단(건보공단)은 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 15개 요양기관 제보자에게 총2억4천4백만 원의 포상금을 지급하기로 의결하였다고 밝혔다. 건보공단은 코로나19의 감염 확산 방지 등을 고려하여 이전까지 대면으로 개최되었던 ‘부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’를 서면심의로 전환하여 개최하였다. 이번 부당청구금액은 내부종사자 등의 제보로 15개 기관에서 적발한 총 23억 원 금액에 달하며, 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 8천4백만 원으로 출장 검진 시 건강검진 실시기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다. 건보공단은 “신종감염병 유행 등 부득이한 상황이 발생한 경우, 서면심의로 전환이 가능하도록 내부 규정을 변경하는 등 포상금 지급 지연의 사유 등으로 신고인이 불편함을 겪지 않도록 방안을 마련하는데 노력했다”고 밝혔다. 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입하여 시행하고 있다. 해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 일반 신고인의 경우 최고 5백만 원까지 포상금을 지급한다. 건보공단 강청희 급여상임이사는 “점차 다양화되어 가는 요양기관 허위․부당청구근절을 위하여 양심있는 종사자들과 용기있는 일반 국민의 신고가 절실하다”며 “국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부한다”고 밝혔다. 부당청구 요양기관은 건보공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.
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    2020-12-31
  • 선량한 보험계약자 보호 위해 ‘보험 사기 특벌법’ 나오나
    보험사기 연루 보험업 관계자 등에 대한 가중처벌조항 신설 김한정 의원 “자동차 보험사기 피해자에 대한 고지의무 신설” [현대건강신문=여혜숙 기자] 국회 정무위원회 소속 김한정 의원(더불어민주당)은 23일 선량한 보험계약자를 보호하고, 보험 사기를 근절할 수 있는 개선방안을 담은 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안을 발의하였다. 최근 페이스북 등 SNS·인터넷 카페 등에서 보험사기 공모자를 모집하여 보험사기를 실행하거나 △보험업계 종사자 △의료인 △자동차관리사업자 등이 업무상의 지위 또는 전문지식을 이용하여 보험사기를 주도하고 공모·방조하는 등 다양한 유형의 보험사기가 발생하고 있다. 문제는 이러한 보험사기가 민간 보험회사의 보험금 뿐만 아니라 재정이 투입되는 공공보험인 국민건강보험의 재정에도 영향을 미치고, 보험회사의 손해율을 높여 전체 보험가입자의 보험료 상승을 초래한다는 점이다. 실제로 보험사기로 인한 피해 규모를 추정한 서울대와 보험연구원의 2002년 ‘민공영 보험사기 연관규모 산출 및 제도개선’ 공동 연구결과에 따르면, 2018년도 기준 민영보험 사기금액은 연간 6조1,512억원에 달하는 것으로 추정되었다. 민영보험 사기와 연계된 국민건강보험공단의 피해는 연간 1조 2,062억원에 달했고, 소비자의 추가 부담액은 가구당 연간 30만원 규모로 조사되었다. 최근 김한정 의원이 대표발의한 개정안은 법적·제도적 미비점을 보완하여 보험사기 조사의 실효성을 제고하고 선량한 보험계약자의 권익을 보호하는 내용을 담았다. 개정안의 주요내용으로 보험사기의 효율적인 조사를 위해 국민건강보험 등의 공영보험과 민영 보험회사의 정보 공유 근거를 마련하고, 이를 위해 금융위원회에 보험사기 관계 기관에 대한 자료 요청권을 규정하였다. 또한 보험회사의 보험사기 조사 권한 및 책임을 강화하도록 보험회사에 보험사기 관련 전담조직을 설치하고 보험사기 행위 조사절차 및 기준을 마련하도록 하였다. 보험사기죄로 유죄 판결을 받은 경우 보험회사가 그 보험사기 행위와 관련한 보험계약을 해지하고 지급 받은 보험금의 반환을 청구하는 규정을 신설하였다. 특히 현행법을 위반하여 보험금 지급을 부당하게 지체하거나, 자동차 보험사기로 인해 부당하게 보험료가 할증된 고객에게 신속하게 환급고지를 하지 않는 보험회사에 대해서는 제재를 할 수 있도록 하여 보험계약자의 권익 보호를 강화하였다. 최근 빈번하게 발생하는 보험사기 모집 행위를 법으로 금지하였으며, 보험업계 종사자, 의료인, 자동차관리사업자 등이 업무상의 지위 또는 전문지식을 이용하여 보험사기를 주도하고 공모·방조하지 못하도록 이들의 보험사기 행위에 대해서는 가중처벌하도록 하였다. 김한정 의원은 “보험사기는 선량한 대다수의 보험계약자에게 막대한 피해를 줄 뿐만 아니라 국민건강보험의 누수로 국가 재정에도 영향을 미치는 심각한 금융 범죄”라며, “이번 개정안을 통해 보험사기 조사의 실효성이 제고되어 보험사기의 유인이 감소되고 소비자의 권익이 증진되길 기대한다”고 말했다.
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    2020-12-27
  • ‘지속적 소득 활동’ 프리랜서, 건강보험 조정 대상 아니다
    [현대건강신문=박현진 기자] 프리랜서의 부정기 수입을 고정 소득을 간주해 건강보험료를 산정해 프리랜서들에게 부담을 주고 있다는 일부 매체의 보도 후, 국민건강보험공단(건보공단)은 해명 자료를 내고 ‘지속적인 소득 활동’을 하는 프리랜서들은 건강보험료 조정 대상이 아니라고 해명했다. 지역가입자의 보험료 산정기준은 소득 및 재산의 경우, 해당년도 11월부터 다음해 10월까지 1년간 적용을 원칙으로 하며, 소득조정 등 보험료 부과자료의 변동 사실이 확인되는 경우 보험료부과점수를 다시 산정하도록 규정하고 있다. 건보공단은 10일 “소득의 지표로 국세청에 신고된 가장 최신의 과세소득을 건강보험료 산정자료로 활용하고 있으나, 소득발생·부과시점의 차이를 감안, 경제활동을 중단하여 소득이 없는 경우에는 폐업또는 해촉 증명서 등으로 소득 없음을 인정하여 조정하고, 조정이후 재개업이나 재취업 등으로 경제활동을 재개한 경우 기 조정소득을 다시 부과하고 있다”고 밝혔다. 이어 “최근 작가 등 프리랜서가 계약관계 등이 종료된 지급처로부터 해촉증명서 발급이 불편하다는 이유로 건보공단의 직접 확인 및 조정을 요구하고 있으나, 공단은 그 이후의 경제활동 계속여부를 알 수 없기 때문에 직접 할 수 없었다”고 해명했다. 건보공단은 매년 반복적으로 해촉증명서를 제출하고 보험료를 조정하는 등의 악용사례를 방지하고자, 공적자료로 확인이 가능한 휴폐업 자료와 특수형태 근로종사자 자료를 국세청 및 근로복지공단에서 연계하여 조정을 하고 있다. 그 대상은 △보험설계사 △학습지교사 △대출모집인 △방문판매원 △가전제품설치기사 △화물차주 △택배기사 등 14개 직종이며, 2021년도에는 돌봄서비스 노동자와 정보통신 프리랜서까지 확대하여 보험료 조정 및 재부과로 부담의 형평성을 높일 예정이다.
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    2020-12-10
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