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  • 소음성 난청, 산재 승인 급증...브로커, 보상금 30% 수수
    [현대건강신문=김형준 기자] #사례. ㄱ씨는 노무법인이 선택한 병원에서 난청 진단을 받았다. ㄱ씨는 “집 근처도 병원이 많은데 왜 그렇게 멀리 가냐”고 물으니 노무법인에서는 본인들과 거래하는 병원이라고 답변했다. 병원 이동 시에도 노무법인이 차량으로 데려다주었고, 진단 및 검사비도 모두 지급했다. 소음청 난청이 승인돼 공단으로부터 약 4,800만원을 지급 받아 수임료로 30%인 1,500만원을 노무법인 계좌로 입금했다. 최근 5년간 산재보험 적용 대상 및 범위가 확대되면서 제도 개선에 따른 산재 승인 신청 건이 급증했으며, 업무상 질병을 중심으로 산재 카르텔, 보험금 부정수급 등에 대한 의혹이 지난 국정감사 및 언론 등에서 지속적으로 제기됐다. 이에 고용노동부는 작년 두 달 동안 산재 카르텔 및 부정수급 조사와 함께 이를 야기하는 제도상의 문제점 등 산재보험제도 전반에 대한 감사를 실시하였으며, 연이어 올해 약 2주 동안 노무법인도 점검했다. 고용노동부는 20일 노무법인 등을 매개로 한 산재카르텔 의심 정황 및 각종 부정 사례를 적발하여 수사의뢰, 환수 등 모든 행정적 수단을 동원하여 강력한 조치를 취했다고 발표했다. 산재브로커인 사무장 개입이 의심되는 일부 노무법인은 의료법을 위반하여 진단비용 대납, 각종 편의 제공 등을 통해 환자를 특정병원에 소개·유인하고, 이러한 영업행위를 통해 기업형으로 연 100여 건의 사건을 수임하여 환자가 받을 산재보상금의 최대 30%까지 지급받았다. 또한, 노무사나 변호사가 업무처리를 직접 수행하지 않고 사무장이 산재보상 전 과정을 처리한 후 수임료도 사무장 통장으로 수수하기도 하였다. 실제로, 일부 산재환자는 업무처리 과정에서 변호사나 노무사를 만난 적이 없이 산재 신청 등을 사무장에게 일임하고 산재보상 후 수임료도 사무장에게 지급한 것으로 진술했다. 특히, 소음성 난청의 경우 가장 큰 문제점으로 지적됐다. 소음성 난청은 판례 등에 따라 청구권에 대한 소멸시효가 사실상 사라졌으며, 산재 인정 시 연령별 청력손실 정도를 고려하지 않아 과도한 보상 문제가 발생하고 있어 앞선 사례에서처럼 위법행위로 이어지고 있다. 그로 인해 산재 신청자 중 60대 이상 고령층 재해자가 전체 93%를 차지하고 있으며, 신청 건수도 2017년 대비 6.4배가 증가하였고 보상급여액도 5.2배나 급증했다. 고용노동부는 지금까지 파악한 위법 정황을 토대로 공인노무사 등 대리업무 수행 과정 전반을 조사하고, 노무법인과 법률사무소 등 11개소에 대해 처음으로 수사를 의뢰하였으며, 향후 수사 결과에 따라 공인노무사에 대한 징계, 노무법인 설립 인가 취소 등 엄중 조치할 계획이다. 아울러, 공인노무사제도 전반을 살펴 보완이 필요한 부분에 대해서는 개선 작업에 착수할 예정이다. 이정식 장관은 브리핑을 통해 “이번 감사에서 밝혀진 사항들에 대하여는 수사기관과 적극 협조하여 산재카르텔과 같은 부조리가 다시는 발붙일 수 없도록 엄정히 처리할 것”임을 밝혔다. 또한, 중간감사 시 확인된 사항에 더해 부정수급 조사 결과도 발표했다. 이 장관은 “그간 감사 과정에서 근로복지공단 등 각종 신고시스템 등을 통해 접수되거나 자체 인지한 883건을 조사하였고, 이 중 55%인 486건의 부정수급 사례를 적발했다”고 말했다. 부정수급 적발액은 약 113억 2,500만 원으로, 적발된 부정수급 사례에 대해서는 현재 부당이득 배액징수, 장해등급 재결정, 형사고발 등 조치 중에 있다. 이 장관은 “부정수급으로 의심된 4,900여 건에 대해서는 근로복지공단이 자체 조사를 진행할 예정”이라며 “이 외에도 부정수급자에 대한 형사고발 기준을 강화하고 전담부서를 확대 개편하는 등 부정수급 예방을 위해 지속적으로 노력할 예정”이라고 밝혔다. 아울러 “향후 감사 지적사항을 포함한 여러 문제점을 개선하기 위해 고용노동부는 지난 1월에 발족한 산재보험 제도개선 T/F에서 외부 전문가들과 심도 있는 논의를 통해 문제점들을 하나하나 개선해 나가겠다”고 덧붙였다.
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    2024-02-20
  • 건강보험공단 내 최대 업무 담당, 급여상임이사에 김남훈 인천경기본부장 될 듯
    [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 관리 부서가 가장 많은 급여상임이사직에 김남훈 건보공단 인천경기지역본부장(오른쪽 사진)이 낙점된 것으로 확인됐다. 급여상임이사 공모 이후 김 본부장과 A실장이 모두 낙점 가능성이 점쳐지며 혼란스러운 상황이 2월 초까지 이어졌다. 설날을 전후해 건보공단 내 복수의 관계자에게 확인한 결과, 김남훈 본부장은 경쟁 상대였던 건보공단 A실장을 제치고 급여상임이사직에 낙점됐다. 급여상임이사가 소관하는 실은 △급여혁신실 △급여관리실 △약제관리실 △의료비지원실 △건강관리실 등 총 9개로 건보공단 내에서 가장 많다. 특히, 5월 공급자단체인 대한의사협회, 대한병원협회 등과 수가 협상을 앞두고 급여상임이사 자리를 공석으로 비워두는 것은 건보공단 입장에서 큰 부담이었다. 통상 급여상임이사 직은 외부 인사를 임명해 왔지만, 건보공단 내 인사가 낙점된 것은 이례적인 상황이다. 오랫동안 급여 관련 업무를 맡아왔던 김남훈 본부장이 급여상임이사로 낙점되면서 5월 수가 협상에서 어떤 ‘변화의 바람’이 불지 지켜볼 일이다.
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    2024-02-14
  • 2차 건강보험 종합계획 발표...“필수의료 충분한 보상”
    [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 ‘필수의료 살리기’에 초점을 맞춘 건강보험 종합계획을 발표했다. 박민수 보건복지부 2차관은 4일 ‘제2차 건강보험 종합계획’ 관련 브리핑 열고 “지역과 필수의료의 붕괴 그리고 의약품 부족 등 공급 위기는 국민의 생명과 건강에 중대한 위협이 되고 있다”며 “지금까지의 건강보험 체계를 근본적으로 전환해야 할 시기가 도래했다”고 밝혔다. 이번 제2차 건강보험 종합계획에는 △필수의료의 공정하고 충분한 보상 △의료격차 해소와 건강한 삶의 보장을 위해 의료서비스 지원체계를 개선 △국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적 관리 △필수 의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고 치료 기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원 등의 내용이 담겼다. 복지부는 필수의료를 살리기 위해 획일적인 수가 인상보다 필요한 부분에 대한 수가 인상에 집중하겠다고 밝혔다. 복지부는 필수의료 부분 수가 인상을 위해 △수가 조정 주기 2년으로 대폭 단축 △필수의료 특성 반영한 공공정책수가 도입 △행위별 수가제보다 의료의 질과 성과 따른 대안적인 지불제도 확대 △혁신계정 마련해 건강보험제도 혁신에 집중 등을 5년간 진행할 예정이다. 박 차관은 “의료기관 평가 방식은 현행의 투입과 과정 중심에서 성과 중심으로 전환해 나가고, 각종 평가사업은 통폐합하고, 연간 1조 5,000억 원 규모의 평가지원금을 통합 운영할 것”이라며 “기관의 성과에 비례하여 보상을 제공함으로써 의료의 질과 성과 중심의 의료체계를 확립해 나가겠다”고 밝혔다. 오늘(4일) 발표된 종합계획은 지난 1일 발표한 ‘필수의료 패키지’을 실행할 수 있는 재정 뒷받침에 대한 성격이 짙었다. 지난 민생토론회에서 윤석열 대통령이 건강보험 재정 10조를 투입하겠다는 발언 이후 건강보험 재정 고갈에 대한 우려를 지적한 기자의 질문에 박 차관은 “소아과나 분만 등 시급하고 어려운 분야를 선별해서 집중적으로 인상할 계획”이라며 “대략적인 규모로 10조 정도 투입 계획을 생각하지만 (건강보험 종합계획) 재정 추계에 녹아들어가 있어 재정 투자를 다 하고도 안정적으로 유지될 수 있다”고 답했다. 이어 박 차관은 “건강보험은 의료개혁을 뒷받침할 수 있도록 그 재정의 안정적 운용에 방점을 두고 안정적으로 운영해 나가겠다”며 “적자나 보험료의 과도한 인상, 이런 것들은 전혀 걱정하지 않아도 된다”고 말했다.
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    2024-02-04
  • [사진] 건강보험종합계획 논의하는 건정심 ‘비공개’
    [현대건강신문=박현진 기자] 2차 건강보험종합계획을 논의할 것으로 알려진 2일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 비공개로 진행 중이다. 기존에는 건정심 회의 시작을 알리는 박민수 보건복지부 차관의 모두 발언까지 공개해 왔지만, 이날은 회의장 앞에서 건강보험심사평가원 관계자들이 기자들의 출입을 막고 회의 전체가 비공개된다고 밝혔다. 한편, 지난 1일 열린 ‘민생토론회’에서 윤석열 대통령이 건강보험 적립금 10조를 필수의료 투입하겠다고 밝혔다. 이에 대해 건강보험 재정에 대한 우려가 나오자, 전병왕 보건복지부 보건의료정책실장은 “곧 5개년 (건강보험종합) 계획을 곧 발표하는데, 거기 보면 가장 중요한 필수의료를 제대로 서비스할 수 있도록 하기 위한 수가지불제도 등이 있다”며 “건강보험의 지속 가능성이라는 게 결국 재정이 지속 가능성인데, 이런 부분을 충분히 고려해 5개년 계획을 수립했다”고 밝혔다. 보건복지부는 오는 4일(일) 오후 2시 ‘2차 건강보험 종합계획 관련 브리핑’을 개최한다고 예고했다.
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    2024-02-02
  • 보험사기 유형...진단서 위변조·입원수술비 과다청구 ‘급증’
    [현대건강신문] 보험사기를 알선‧유인‧권유 또는 광고하는 행위를 처벌하는 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안이 지난 25일 국회 본회의를 통과함에 따라, SNS 등을 통한 ‘공모형 보험사기’를 보다 효과적으로 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 보험사기는 계속 증가하는 추세이며, 최근 더욱 조직화‧대형화‧지능화되는 경향을 보이고 있다. 국회 과학기술정보방송통신위원회 홍석준 의원(국민의힘)이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면, 보험사기 적발 인원은 △2019년 9만 2,538명 △2020년 9만 8,826명 △2021년 9만 7,629명 △2022년 10만 2,679명으로 증가 추세이며, 보험사기 적발 금액은 △2019년 8,809억원 △2020년 8,986억원 △2021년 9,434억원 △2022년 1조 818억원으로 매년 증가하다 1조원을 넘어섰다. 2022년 보험사기 유형별 적발 현황을 분석해 보면, 사고내용 조작이 69,786명 금액으로 6,681억원으로 가장 많고, △고의사고가 9,967명 1,553억원 △허위사고가 18,581명 1,914억원으로 나타났다. 특히, 사고 내용 조작 중 자동차사고 조작은 △2020년 17,597명 1,172억원에서 △2022년 19,405명 1,560억원으로, 진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구는 △2020년 13,498명 1,858억원에서 △2022년 17,316명 2,468억원으로 크게 증가한 것으로 나타났다. 최근 SNS 등을 통해 공모자를 모집하여 조직적인 보험사기를 저지르는 사례까지 발생하고 있지만, 현행법은 보험사기 공모 행위를 처벌하는 규정이 없었다. 이에 홍석준 의원은 지난 2022년 보험사기행위를 알선·권유·유인하는 행위를 처벌할 수 있도록 하는 법안을 대표발의 했고, 25일 국회 본회의를 통과했다. 홍석준 의원은 “SNS 등을 통한 보험사기 공모가 기승을 부리는 등 보험사기는 갈수록 조직화되고 교묘해지고 있지만, 입법의 미비로 인해 그동안 단속과 처벌의 사각지대에 방치되어 있었다”며 “법안이 국회 본회의를 통과한 만큼 보험사기, 특히 공모형 보험사기를 효과적으로 예방하고 근절할 수 있을 것으로 기대하고, 보험 재정부담 완화와 선량한 다수의 보험계약자들을 보호하길 바란다”고 말했다.
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    2024-01-29
  • 바이엘 '케렌디아', 화이자 '자비쎄프타' 등 신약 2월부터 급여
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 오는 2월부터 유전성망막위축, 만성 신장병 등 중증질환 치료제 급여 적용으로 환자 부담이 크게 경감될 예정이다. 보건복지부는 25일 중증질환 치료제 보장성을 강화하기 위해 건강보험정책심의위원회의 심의 등을 거쳐 오는 2월 1일부터 중증질환 치료제 급여적용 등의 조치를 시행한다고 밝혔다. 이번 조치로 유전성 망막위축 환자 치료제(성분명: 보레티진네파보벡)와 만성 신장병 치료제(성분명: 피네레논), 후천성 혈우병A 치료제(성분명: 서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자), 다제내성균 항생제(성분명: 세프타지딤/ 아비박탐) 4가지 신약을 신규로 급여 등재하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 완화한다. 유전성 망막위축 치료제인 한국노바티스의 '럭스터나(보레티진네파보벡)'은 1회 치료로 장기간 효과를 얻을 수 있는 원샷(One shot) 치료제로 건강보험 대상은 ‘유전자 돌연변이로 시력을 손실하였으나 충분한 생존 망막 세포를 가지고 있는 소아 및 성인 환자’의 치료에 급여가 가능하도록 설정되었다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 한쪽 눈에만 약 3억2천만 원, 양쪽 눈 다 투약할 경우 약 6억5천만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용시 환자 부담금은 최대 1,050만원까지 줄어든다. 만성 신장병 치료제인 바이엘코리아의 '케렌디아(피네레논)'는 제2형 당뇨를 가진 만성 신장병 성인 환자가 기존 치료제로 적절히 조절되지 않을 경우 기존 치료제와 병행하여 치료한 경우에 급여를 인정한다. 복지부는 케렌디아의 급여로 만성 신장병 환자의 심혈관계 질환으로 인한 사망위험 감소, 말기 신장병에 도달하는 시기를 늦춰 신장투석 등으로 인한 환자의 삶의 질 저하 및 경제적 부담을 줄여 줄 수 있을 것으로 기대했다. 케렌디아의 경우 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 61만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 18만 원까지 절감하게 된다. 후천성 혈우병A 치료제인 한국다케다제약의 오비주르(서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자)는 지혈을 막는 자가항체 생성으로 발생하는 출혈성 질환으로 기존 치료제를 사용할 수 없는 환자의 출혈을 치료한 경우 급여를 인정한다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 2.62억 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용 시 최대 1,050만 원까지 절감하게 된다. 또한, 다제내성균 항생제인 한국화이자제약의 '자비쎄프타'는 ‘성인 및 생후 3개월 이상 소아 환자의 복잡성 복강내 감염 및 복잡성 요로 감염 치료와 18세 이상 성인 환자의 원내 감염 폐렴 치료’에 급여가 가능하도록 설정되었다. 이 약제는 기존 항생제 내성으로 적절한 치료에 어려움이 있는 CRE(항생제 카바페넴에 내성을 가진 장내세균) 등 다제내성균 환자치료에 효과적이며 특히 안전성의 우려가 높은 소아환자의 치료에도 사용할 수 있다. 환자는 치료기간당(10일/ 1회) 약 245만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 74만 원까지 절감하게 된다. 복지부 이중규 건강보험정책국장은 “이번 중증질환 치료제 급여 적용을 통해 환자의 부담이 경감될 것으로 기대한다”라고 밝혔다.
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    2024-01-25

실시간 보험 기사

  • 유한양행 폐암치료제 ‘렉라자’ 1차 치료 급여 확대 청신호
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 국내 제약사인 유한양행이 개발한 폐암 치료제 '렉라자(레이저티닙)'가 1차 치료제로 급여 확대 적용에 한 발짝 더 다가섰다. 건강보험심사평가원은 12일 열린 2023년 제11차 약제급여평가위원회의 심의 결과를 공개했다. 이날 주목을 받은 안건은 유한양행이 개발한 비소세포폐암 신약 '렉라자'의 1차 치료 보험급여 적용 확대와 관련된 것이다. 약평위는 이날 오전 열린 심의에서 1차 치료제로 급여 확대에 대해 적정성이 있다고 인정했다. 렉라자는 2021년 1월 18일 식약처로부터 EGFR T790M 돌연변이 양성 2차 치료제로 허가 받은 제품으로, 지난해 10월 EGFR 활성 돌연변이 양성 비소세포폐암의1차 치료로 수행한 다국가임상 3상 시험에서 통계적으로 의미있는무진행 생존기간 개선을 확인했다. 유한양행은 지난 6월 식품의약품안전처로부터 1차 치료제로 허가를 받은 후 8월 심평원의 중증(암)질환심의위원회(암질심)에서 1차 급여기준이 설정된 후 2개월 만에 약평위까지 통과한 것이다. 이날 약평위에서는 바이엘코리아의 제2형 당뇨가 있는 만성 신장병 치료제 케렌디아(피네레논) 10, 20mg도 급여 적정성을 인정 받았다. 그러나 코오롱제약의 성인 천식 유지요법과 성인 중증 만성폐쇄성폐질환(COPD) 유지요법제인 트림보우흡입제와 한국다케다제약의 성인 후천성 혈우병 A 환자의 출혈 치료제인 오비주르는 평가금액 이하 수용시 급여의 적정성이 있다는 조건이 붙었다.
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    2023-10-12
  • 건강보험 환급금 소멸 전에 받으세요
    [현대건강신문] 지난 2012년부터 10년 동안 본인부담상한제 환급금 257억 원이 소멸된 것으로 나타났다. 특히, 본인부담상한제 미환급금이 소멸된 국민 10명 중 6명이 1~3분위 저소득층으로 이들에 대한 홍보가 필요하다는 지적이 국정감사에서 나왔다. 국회 보건복지위원회 소속 김영주 의원(더불어민주당)이 보건복지부와 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 제출받은 자료에 따르면, 국민이 찾아가지 못해 기한 만료로 소멸된 '본인부담상한액 초과 미환급금'이 무려 257억 원에 달하는 것으로 나타났다. 현재 국민건강보험법은 의료비 부담 완화를 위해 소득분위마다 상한액을 정해 놓고, 비급여를 제외한 상한액을 초과한 의료비 차액은 건보공단이 대신 부담하는 '본인부담상한제'를 규정하고 있다. 전년도에 상한액을 넘는 의료비를 지출했다면, 다음 해에 차액을 건보공단이 환급하는 방식이다. 그러나 차액을 받으려면 대상자가 불편함을 감수하고 건보공단에 직접 신청 후 계좌번호를 알려주어야 하는 방식이 유지되고 있어, 지속적으로 미환급금이 발생하고 있다. 뿐만 아니라 이러한 본인부담상한제 미환급금을 환급받지 않은 채로 3년이 경과하면, 해당 금액은 소멸되고 건강보험 재정으로 귀속되는 것으로 확인됐다. 이렇게 기간 도과로 본인부담상한제 미환급금을 찾아가지 못한 국민이 지난 2012년부터 2018년까지 무려 25,835명, 소멸된 액수로는 257억 원에 달하는 것으로 밝혀졌다. 연평균 3,691명이 1인당 99만 5천 원씩을 받지 못한 채 미환급금이 소멸된 셈이다. 특히 미환급금이 소멸된 국민 10명 중 6명 이상이 1~3분위 소득 하위계층으로 추산되고 있다. 2014년부터 2018년까지 기한 만료로 본인부담상한액 초과 미환급금을 받지 못한 23,845명 중 14,477명이 소득 1~3분위 계층으로 드러났다. 같은 기간 소멸 금액 중에서도 1~3분위 계층이 찾아가지 않은 금액이 239억 9천4백만 원 중 141억 3천5백만 원(59.0%)으로, 절반 이상을 차지했다. 이에 대해 보건복지부와 건보공단은 “장기간 환급 신청하지 않는 대상자 등에 3차에 걸쳐 지급신청서를 발송하고 있으며, 유선·문자 등 다방면으로 안내하고 있다”고 김영주 의원실에 밝혔다. 그럼에도 지급신청 안내문이 직관적이지 않은 등 신청 절차상의 편의성과 가독성을 높여야 한다는 지적도 나온다. 실제 미환급금 신청대상자에게 발송되는 안내문을 보면 대상자의 성명과 생년월일, 초과금 내역 등 기초사항과 신청 경로 및 준비서류 등이 딱딱한 표 안팎에 빼곡히 적혀 있어, 제도를 처음 접하는 사람이나 문해력이 떨어지는 고령층은 안내문만 받아보고서는 취지를 한눈에 알기 어렵게 되어 있다. 김영주 의원은 "과다한 의료비 부담을 완화하려는 본인부담상한제의 도입 취지와 다르게 1~3분위 저소득층의 미환급 소멸금액이 가장 많다는 점은 큰 문제"라고 말하며, 국민들이 몰라서 찾아가지 못하고 사라지는 미환급금이 없도록 건보공단이 홍보 대책을 마련하고, 신청 안내문의 가독성을 획기적으로 개선할 필요가 있다. 3년의 소멸시효 기간도 법 개정을 통해 연장해 나가겠다”며 제도개선 의지를 함께 밝혔다. 한편, 본인부담상한액 초과 미환급금 대상자 여부와 금액 조회는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)>환급금 조회/신청을 통해 확인할 수 있다.
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    2023-10-12
  • '키트루다' 급여확대 재논의 결정...'마일로탁' 급여기준 설정
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국MSD의 면역항암제 '키트루다(펨브롤리주맙)'이 식도암 위암, 자궁내막암, 직결장암 등에서 급여기준 확대를 신청했으나 재논의 결정이 내려졌다. 건강보험심사평가원은 11일 2023년 제7차 암질환심의위원회(이하 암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 이날 요양급여 결정을 신청한 한국교와기린의 '포텔리지오(모가물리주맙)'는 급여기준이 설정됐다. 포텔리지오는 이전에 한 가지 이상의 전신요법을 받은 경험이 있는 균상식육종 또는 시자리증후군 치료제로 급여를 신청했다. 또 한국화이자제약의 새로이 진단된 성인의 CD33-양성 급성골수성백혈병(AML) 치료제인 '마일로탁(겜투주맙 오조가마이신)'도 급여기준 설정에 성공했다. 그러나 한독의 1회 이상의 전신치료를 받은 성인에서 FGFR2(섬유아세포 성장인자 수용체2) 융합 또는 재배열이 존재하는 국소진행성 또는 전이성 담관암 치료제인 '페마자이레(페니가티닙)은 재논의 결정이 내려졌다. 특히, 이번 암질심에서는 한국MSD의 '키트루다'가 대규모 적응증 급여확대를 신청해 주목을 받았으나 모두 재논의 결정이 내려졌다. 키트루다는 △PD-L1 발현 양성(CPS≥10)으로서, 수술이 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 식도암이나 HER-2 음성인 위식도 접합부 선암(병변의 중심(epicenter)이 위식도 접합부 1~5cm 위에 위치) 환자에서의 1차 치료로서 백금 및 플루오로피리미딘 기반 화학요법과의 병용요법, △이전의 전신 요법 이후 진행이 확인되고 수술적 치료 또는 방사선 치료가 부적합한, 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H, microsatellite instability high) 또는 불일치 복구 결함(dMMR, mismatch repair deficient)이 없는 진행성 자궁내막암 치료로서 렌바티닙과의 병용 요법, △고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)을 나타내며 수술이 전이성인 직결장암 환자의 치료 등 3가지다. 암질심은 "급여확대 신청된 다수의 적응증을 대상으로 적응증별로 의학적 타당성, 진료상 필요성 등을 우선 검토하고, 입증된 적응증의 전체 재정에 대해 제약사의 재정분담(안)을 제출받아, 영향을 분석하여 급여기준 설정 여부에 대해 논의키로 했다"고 밝혔다. 다양한 암종에서 유효성을 입증해 온 키트루다는 2023년 9월 기준 국내 16개 암종 24개 적응증에서 허가를 받았으며, 국내에서는 4개 암종 7개 적응증에 보험급여가 적용되고 있다. 한편, 경계성 절체 가능형 췌장암 선행화학요법으로 급여확대에 나선 FOLFIRINOX(oxaliplatin + irinotecan + leucovorin + 5-FU)는 급여기준 설정에 성공했다.
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    2023-10-11
  • 본인부담상한제인데 가족·대리인 지급 비율 20% 달해
    [현대건강신문=박현진 기자] 본인부담상환제가 본인에게 직접 상환 되는 것이 아닌 타인에게 환급해 주는, 사실상 본인부담 타인상환제로 운영되고 있다는 지적이 나왔다. 본인부담상한제는 비급여·선별급여 등을 제외한 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액인 83~598만 원을 초과할 경우, 초과금을 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 부담하는 제도이다. 이 제도는 국민의 의료비 부담을 줄여주기 위해 시행되고 있다. 국회 보건복지위원회 소속 강기윤 의원(국민의힘)이 건보공단의 ‘최근 5년간 타인명의 본인부담금 반환 현황’ 자료를 분석한 결과, 2018년부터 2022년까지 최근 5년간 본인부담상한제 지급 인원은 802만5,504명으로, 지급 금액은 10조9,175억원이다. 이 중 본인이 아닌 가족·대리인 등 타인에게 지급된 환급 금액은 2조1,712억원으로 19.89%에 달했다. 타인 명의로 환급된 금액은 △2018년 3,915억원 △2019년 4,333억원 △2020년 4,947억원 △2021년 5065억원으로 꾸준히 증가하다가 지난해(2022년) 3,452억원 감소했다. 강기윤 의원은 “본인부담상한제가 사실상 본인부담 타인상환제로 운영되고 있어 각종 문제와 도덕적 해이의 발생 등 각종 부작용이 우려된다”며 “아무리 가족 및 대리인 등 확인 절차를 거쳐 환급하고 있다고는 하나 제도의 근본 취지에 맞게 본인 직접 상환을 원칙으로 하는 게 타당하다”고 지적했다. 이에 대해 건보공단 관계자는 “본인부담상한제에 따라 금액 지급 시 본인이 아닌 가족인 경우 위임장을 제출하도록 했고, 대리임은 금액에 상관없이 위임장이 있어야 한다”며 “치매 암을 겪는 고령 환자 본인이 수령이 어려운 경우가 종종 있는데, 건보공단에서 지급금을 계속 가지고 있을 수 없는 애로점이 있다”고 설명했다.
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    2023-10-10
  • 건정심서 내년도 건강보험료율 ‘동결’
    [현대건강신문=박현진 기자] 26일 오후 서울 서초동 국제전자센터에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 내년도 건강보험료율이 동결됐다. 건정심 회의를 주재한 보건복지부 박민수 차관은 “대한민국은 세계에서도 가장 빠른 고령화를 겪고 있어서 의료비 지출 증가속도가 빨라, 건강보험은 이러한 지출에 잘 조응하면서도 재정을 안정적으로 운영해야 하는 숙제를 안고 있다”며 “정부와 보험자는 재정에 누수가 없도록 최선을 다해서 관리를 하고 그럼에도 불구하고 부족한 재정지출에 대해서는 불가피하게 국민에게 인상을 호소하면서 가야한다”고 건강보험료 인상이 불가피하다고 밝혔지만, 가입자단체의 ‘동결 요구’가 거세 결국 동결로 결론이 났다. 한편, 건강보험료율은 2017년 동결된 이후, 직장가입자 기준으로 매년 조금씩 인상되고 있어, △2017년 6.12% △2018년 6.24% △2019년 6.46% △2020년 6.67% △2021년 6.86% △2022년 6.99% △2023년 7.09%이다.
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    2023-09-26
  • [사진] 내년 건강보험료율 결정하는 건정심 시작
    [현대건강신문=박현진 기자] 내년(2024년)도 건강보험료율은 결정하는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 26일 오후 서울 서초동 국제전자센터에서 열렸다. 건정심 회의를 주재한 보건복지부 박민수 차관은 “건강보험은 지출에 잘 조응하면서도 재정을 안정적으로 운영해야 하는 숙제를 안고 있다”며 “정부와 보험자는 재정에 누수가 없도록 최선을 다해서 관리를 하고 그럼에도 불구하고 부족한 재정지출에 대해서는 불가피하게 국민에게 인상을 호소하면서 가야한다”고 말했다. 한편, 보건의료시민단체들이 모인 무상의료운동본부는 지난 25일 성명을 통해 “윤석열 정부는 건강보험 재정이 위기라며 건강보험 재정을 염려하는 척하며 보장성을 줄이면서도, 그동안 정부가 건강보험에 지급해야 할 법정 지원금은 한 번도 제대로 지급하지 않았고, 그 결과 정부 미지급금이 32조 원에 이른다”며 “내년도 건강보험료율은 동결되어야 한다”고 주장했다.
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    2023-09-26
  • 데이트·묻지마 폭행, 뒤처리는 건강보험이
    [현대건강신문] #사례. 2022년 6월, 부산에서는 A씨가 불상의 사유로 B씨와 C씨를 폭행해 사망에 이르게 한 사건이 발생했다. B씨는 응급조치 중 사망했고, C씨는 중환자실에 입원해 치료를 받던 중 사망했다. B씨와 C씨의 치료에 쓰인 본인부담금은 비급여비용을 제외하고 약 226만 원으로, 국민건강보험공단은 약 3천만 원의 치료비를 우선 지급했다. 이후 국민건강보험공단은 A씨에게 약 3천만 원의 구상금을 고지하였으나 A씨는 현재 교도소 수감 중이며 보유재산도 환가가치가 없는 것으로 나타나 결손처분 대상자로 관리 중이다. #사례2. 2021년 9월, 서울에서는 D씨가 부엌칼로 여자친구인 E씨를 찌른 사건이 발생했다. E씨의 치료에 쓰인 본인부담금은 약 390만 원였고, 국민건강보험공단이 약 3,600만 원의 치료비를 우선 지급했다. 국민건강보험공단은 D씨에게 약 3,600만 원의 구상금을 청구하였고 관련된 소송에서도 승소했다. 하지만 D씨는 현재 교도소 수감 중으로, 소득 및 재산이 없어 단 1원의 구상금도 환수하지 못하고 있다. 최근 끊이지 않고 발생하는 ‘묻지마 폭행’, ‘데이트 폭력’이 많은 국민의 공분을 불러일으키고 있다. 국회 보건복지위원회 소속 인재근 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 제출받은 국정감사 자료를 분석한 결과, 건보공단이 보험료를 폭행·교통·화재사고 등의 피해자 치료비로 우선 지급한 후 사건 가해자에게 청구한 구상금의 상당량을 돌려받지 못하고 있는 것으로 나타났다. 건강보험법상 ‘구상금’이란 건강보험 가입자가 폭행·교통·화재사고 등으로 피해를 입으면 건보공단이 피해자에게 보험료를 우선 지급하고 추후 가해자에게 청구하는 비용을 말한다. ‘구상권’은 이러한 구상금을 청구할 권리를 의미한다. 즉 건보공단이 사건 가해자를 대신해 피해자의 치료비를 먼저 납부해 준 다음 가해자에게 해당 금액만큼 다시 받아내는 권리이다. 2018년부터 2023년 7월까지 건보공단이 폭행사고와 관련해 구상금을 청구한 사례는 총 3만 1,844건으로 전체 구상금 청구 사례의 약 37.7%를 차지한다. 구상금이 청구된 폭행사고에서 발생한 피해자 치료비 본인부담금 총액은 196억 6,300만 원이다. 또한 건보공단이 우선 지급한 보혐료는 513억 1,900만 원에 달했다. 하지만 이 중 57.6%만이 환수되었을 뿐 나머지 217억 1,800만 원은 여전히 미환수 상태이다. 다시 말해, 마땅히 가해자가 부담해야 할 피해자 치료비를 국민의 건강보험료를 통해 충당하고 있는 셈이다. 더 큰 문제는 건보공단이 독촉, 압류 등의 방법을 사용하고도 징수가 불가능하다고 판단되면 구상금을 결손 처분한다는 점이다. 구상금 환수에 과도한 인력과 예산을 낭비하는 것을 방지하고 징수 관리의 효율성을 제고한다는 차원이다. 최근 5년 7개월간 폭행사고에서 환수하지 못한 채 결손처분한 구상금은 총 178억 4,100만 원인데 이는 전체 결손처분 구상금의 3분의 2를 차지한다. 폭행사고에 청구된 구상금이 결손처분된 사유를 살펴보면 가해자가 경제적으로 빈곤한 경우가 1,615건으로 가장 많았고, 다음은 가해자가 교도소 등 특수시설에 수용된 경우였다. 가해자가 행방불명되거나 고령자, 사망자, 장애인인 경우도 148건 있었다. 나머지 4,366건은 대부분 행정처분 비용 미달이 그 이유였는데, 행정처분 비용 미달이란 건보공단이 환수할 금액에 비해 들어가는 행정 비용이 더 커서 결손처분하는 사례를 의미한다. 인재근 의원은 “최근 서현역 묻지마 칼부림 사고와 같이 무차별적이고 예측이 어려운 범죄가 빈번하게 발생하고 있다”며 “건보공단의 구상권 제도는 이러한 피해자를 돕기 위해 마련된 제도이지만 미환수율은 해마다 늘어나 애먼 국민의 건강보험료 손실만 불러일으키고 있다”라고 지적했다. 이어 “범죄피해자 구제기금을 확대 운영하여 불의의 사고를 입은 피해자는 지금보다 더 폭넓게 지원하면서도 가해자에게 구상금을 강력하게 징수하는 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.
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    2023-09-26
  • 건보공단 서울강원지역본부, 소비자·시민단체 만나 ‘특별사법경찰권 도입 필요성’ 논의
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(이하 건보공단) 서울강원지역본부는 지난 25일 한국소비자단체협의회 소속 단체 서울 대표들과 간담회를 개최하여 건강보험 관련 주요 정책과 현안을 논의하고 제도 발전 방향에 대한 의견을 나누었다. 건보공단은 이번 간담회를 통해 소득 부과 건강보험료 정산제도와 공단 특별사법경찰(이하 특사경) 도입 필요성에 관한 주요내용을 설명하고 상호 의견을 나눴다. 오는 11월에 첫 시행되는 소득 부과 건강보험료 정산제도는 소득 발생시점과 보험료 부과시점이 달라 이를 악용하여 소득이 있음에도 보험료가 부과되지 않는 문제점을 개선하기 위해 도입된 제도로, 보험료 부과의 공정성과 형평성은 한층 높아질 것이라고 설명했다. 이어서 사무장병원과 면허대여약국으로 인해 지난 14년간 건강보험 재정에 약 3조4천억원 손실이 발생하고, 불법ㆍ과잉진료 등으로 국민 건강권을 위협하고 있어 불법개설기관 근절을 위한 공단 특사경 도입 지지와 협력강화 방안에 대해 논의하였다. 이에 간담회에 참석한 소비자·시민단체는 소득 부과 정산제도 필요성에 동의하며, 특사경 도입에 대해서도 적극적인 지지를 약속하는 등 공동의 노력을 기울이기로 하였다. 건보공단 서울강원지역본부와 소비자·시민단체는 앞으로도 의료소비자의 권익보호 및 증진 활동을 위해 상호협력 체계를 강화하고, 지속가능한 건강보험을 위해 다양한 의견을 공유할 계획임을 밝혔다. 원인명 본부장은 “초고령화 사회에 건강보험의 재정건전성 확보는 가장 중요한 과제”라며 “더욱 공정한 부과로 안정적인 수입확보와 사무장병원 등 불법 개설기관의 적발 강화를 위한 특사경 도입으로 건전한 의료질서 확립에 앞장서는 건보공단이 되겠다”고 말했다.
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    2023-09-26
  • 국민연금도 ‘빈익빈 부익부’...서민 빨리 받고, 부자 늦게 받아
    [현대건강신문] 평균 보다 소득이 적은 사람들은 국민연금을 조기에 수령하고, 소득이 많은 사람들은 국민연금을 연기해서 수령하는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 한정애 의원(더불어민주당)이 국민연금공단으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 2018 년부터 2023년 6월까지 조기노령연금을 수령하는 인원은 57만3,105명에서 81만3,700명으로 약 42% 증가했다. 같은 기간 연기노령연금을 수령하는 인원은 2 만9,280 명에서 11만 3,436명으로 약 288% 폭증했다. 조기노령연금은 국민연금 가입기간이 10년 이상인 가입자의 소득이 일정 수준 이하일 경우, 연금지급개시연령 이전에 최대 5년을 앞당겨 연금을 신청하여 수령하는 제도로 연금수급액이 1년당 6% 씩 최대 30%까지 감액된다. 연기노령연금은 연금수급권을 취득한 이후 5년 동안 연금수급액의 전부 또는 일부에 대한 지급을 연기하여, 지급을 연기한 매 1년당 연기 신청 전 원래의 노령연금액에 대해 7.2% 더 많은 연금을 수령하는 제도이다. 2023 년 6월을 기준으로 조기노령연금 가입자를 소득 구간별로 살펴보면, 소득이 250만 원 미만인 사람들이 전체의 55.1%에 달해 A 값(전체 가입자 평균소득, 286 만원) 보다 소득이 적은 사람들이 과반을 차지하고 있는 것을 알 수 있다. 반대로 연기노령연금은 전체 수급자의 과반 이상이 A 값보다 소득이 높은 것으로 나타났다. 소득이 300만 원 이상인 사람의 비중이 전체 연기노령연금 수급자의 61.2%에 달했고, 가장 비중이 높은 소득 구간은 400만 원 초과 구간으로 전체수급자의 43.5%를 차지했다. 소득 400만 원은 A값의 140%에 해당하는 금액이다 . 이에 대해 한정애 의원은 “소득이 적은 사람은 연급수급액이 깎이는 것을 감수하며 조기노령연금을 택하고, 소득이 많은 사람은 연금수급액을 불릴 수 있는 연기노령연금을 선택하면서 소득재분배 기능을 맡고 있는 공적연금 안에서도 빈부의 격차가 벌어지고 있다”고 지적했다. 이어 “국민연금은 ‘혼자 대비하기 어려운 노후를 국민 모두의 연대로 준비하는 제도’로서 그 기능을 다 하기 위해 수익비를 고소득층보다 저소득층에 상대적으로 높게 설계하고 있다”며 “이러한 제도의 취지를 살려 소득 수준에 관계없이 온전한 연금을 수령할 수 있도록 노후준비에 대한 근본적인 대책과 지원책 수립이 필요하다” 고 강조했다.
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    2023-09-13
  • 신경섬유종 치료제 '코셀루고' 약평위 통과...급여 청신호
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 신경섬유종 치료제인 '코셀루고(셀루메티닙)의 건강보험 급여에 청신호가 켜졌다. 건강보험심사평가원은 7일 '2023년 제10차 약제급여평가위원회'를 열고, 결정신청 약제 6개 품목과 급여 확대 신청 약제 1개 품목에 대한 심의결과를 공개했다. 먼저, 가장 주목을 받았던 한국아스트라제네카의 신경섬유종 치료제 '코셀루고'가 총상 신경섬유종을 동반한 신경섬유종증 1형에 대한 급여 적정성을 인정 받았다. 코셀루고는 수술이 어려운 총상신경섬유종 환자들의 유일한 치료제로 지난 2021년 5월 식품의약품안전처로부터 신속심사제도 1호로 선정돼 국내 허가를 받고, 지난해 3월 약평위에 상정됐으나 급여 적정성을 인정 받지 못했다. 이에 한국희귀·난치성질환연합회는 지난 5일 국가인권위원회에 신속한 보험급여를 촉구하는 진정서를 제출하기도 했다. 이번 급여 적정성 인정으로 총상신경섬유종 소아환자 치료 접근성 향상에 기대감이 높아지고 있다. 또한 이번 약평위에서는 한국노바티스의 이중대립유전자성 RPE65 돌연변이에 의한 유전성 망막 디스트로피(Inherited retinal dystrophy) 치료제 ‘럭스터나(보레티진네파보벡)’와 GSK 중증 호산구성 천식 치료제 '누칼라(메폴리주맙)'도 급여 적정성을 인정 받았다. 한국화이자의 '자비쎄프타(세프타지딤/아비박탐)'은 복잡성 복강내 감염, 복잡성 요로감염, 인공호흡기 관련 폐렴을 포함한 원내감염 폐렴 등에 대해 평가금액 이하 수용시 급여의 적정성이 있다는 조건부 인정을 받았다. 또 한국화이자의 필라델피아염색체 양성 만성골수성백혈병 치료제인 '보술리프(보수티닙)'도 평가금액 이하 수용이라는 조건 하에 급여 적정성을 인정받았다. 한국아스트라제네카의 중증 호산구성 천식 치료제인 '파센라(벤라리주맙)'은 비급여 결정이 나왔다. 한편, 이번 약평위에서 유일하게 급여 확대를 신청한 한국아스트라제네카의 '타그리소(오시머티닙)'은 EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 1차 치료제로 적정성이 있다는 심의 결과가 나왔다.
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    2023-09-08
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