• 머크 MET 엑손 14 결손 비소세포폐암 치료제 '텝메코' 암질심 통과

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 머크의 전이성 비소세포폐암 치료제 '텝메코(메포티닙)'가 건강보험 급여를 위한 첫 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 지난 2일 열린 2024년 제7차 암질환심의위원회(이하 암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 특히 이번 심의에서는 임상현실을 반영한 급여기준 개선안도 포함됐다. 이번 암질심에서 요양급여 결정신청을 한 머크의 MET 엑손 14 결손(skipping)이 확인된 국소 진행성 또는전이성 비소세포폐암 치료제 '텝메코'은 급여기준이 설정됐다. 텝메코는 MET 엑손 14 결손(skipping)이 확인된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 치료로 2021년 2월 미국 FDA 허가를 받은 데 이어 2021년 11월 23일 국내 식품의약품안전처 허가를 받았다. 텝메코는 MET 변이 비소세포폐암 환자 대상 세계 최대 규모 임상인 VISION 연구를 통해 조직 생검 또는 액체 생검 환자군 모두에게서 32.6개월 동안 치료 차수와 관계없이 유의미한 생존 연장 효과와 관리 가능한 수준의 안전성 프로파일을 확인했다. 전체 비소세포폐암 환자의 2~4%에서 나타나는 MET 변이는 다른 항암 치료에 내성을 일으키고, 뼈·뇌 등으로 전이되는 비율이 높아 예후가 좋지 않다. MET 변이가 있는 환자의 전체 생존기간은 1년 미만으로 변이가 없는 환자의 1/5 수준이다. 두 개의 용법으로 나눠 급여결정 신청을 한 한국세르비에의 팁소보(이보시데닙)는 IDH1 변이 양성인 급성 골수성 백혈병을 새롭게 진단받은, 만 75세 이상 또는 집중유도 화학요법에 적합하지 않는 동반질환이 있는 성인 환자에서의 아자시티딘과 병용요법은 급여기준이 설정됐으나, IDH1 변이 양성인 이전 치료 경험이 있는 국소 진행성 또는 전이성 담관암 성인 환자에서의 단독요법에 대해서는 급여기준 미설정 됐다. 또한 급여기준 확대를 신청한 GSK의 자궁내막암 치료제 '젬퍼리(도스탈리맙)'은 새로 진단된 진행성 또는 재발성 불일치 복구결함(mismatch repair deficient, dMMR)/ 고빈도 현미부수체 불안정(microsatellite instability-high, MSI-H) 자궁내막암이 있는 성인 환자의 치료로서 백금 기반 화학요법과의 병용요법에 대해 급여기준이 설정됐다. 한국쿄와기린의 '뉴라스타 프리필드시린지주(페그필그라스팀)'도 악성 종양에 대한 세포독성 화학요법을 투여 받은 환자의 발열성 호중구감소증의 발생과 호중구감소증의 기간 감소에 대한 급여기준 확대를 인정 받았다. 한편, 심사평가원은 지난 2023년 12월 의사협회, 병원협회 등 각 의학회로부터 개선 건의 요청 건에 대해 위원회에서 지속적으로 검토·심의하고 있다. 이번에는 새로이 허가 추가된 고가 약제와 기존 급여적용 약제의 병용 사용 시 기존 약제의 급여 인정 여부에 대해 논의했으며, 심의원칙을 마련하기로 결정했다.

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  2024-10-04

• 건강보험노조 정책대회...“공공의료·공공돌봄 강화”

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험 노동조합(건강보험 노조)가 창립 10주년을 맞아 정책대회를 열고 앞으로 건강보험과 장기요양보험의 발전 방향을 모색하는 자리를 가졌다. 건강보험노조는 2일 서울 효창동 백범김구기념관에서 ‘공공의료·공공돌봄 강화 진료비 걱정 없는 나라, 간병비 걱정 없는 사회’를 주제로 정책대회를 열었다. 김철중 건강보험노조 위원장은 “건강보험과 장기요양보험 제도의 미래 전략을 수립하고 조합원 동지들의 고용안정을 쟁취하기 위한 대안을 찾아보는 정책대회를 준비했다”며 “오늘 정책대회는 국민의 생명과 안전을 지키고 건보공단의 미래를 열어 갈 건강보험과 장기요양제도투쟁의 시금석이 될 것”이라고 의미를 설명했다. 정책대회 개막식에는 정치권 인사들이 대거 참석했다. 국회 보건복지위원회 박주민 위원장, 김남희, 김윤, 남인순, 이수진, 한정애(이사 더불어민주당), 김선민(조국혁신당) 의원 등이 참석했다. 건보공단에서는 현재룡 기획상임이사가 참석했다.

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  2024-10-02

• 건강보험 분할 납부 기준 엄격, 체납자 승인 취소 비율 높아

  [현대건강신문] 건강보험 체납자가 체납한 보험료를 납부하기 위해 분할 납부를 신청했지만, 기준이 엄격해 분합납부 승인이 취소된 비율이 높은 것으로 확인됐다. 건강보험료 체납자의 상당수가 납부 여력이 없는 사회적 취약계층이라는 점에서 건강보험 사각지대 최소화를 위한 실태조사와 대책 마련이 시급하다. 국회 보건복지위원회 소속 박희승 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단(건보공단)으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 최근 6년간 건강보험 체납세대가 체납보험료를 납부하지 못해 분할납부 신청이 취소된 비율이 56.9%인 것으로 확인됐다. 국민건강보험법 제82조에 따르면 건보공단은 건강보험료를 체납한 세대의 성실 납부를 유도하기 위해 보험료 분할납부제도를 운영하고 있다. 즉, 보험료를 3회 이상 체납한 자가 신청하는 경우 체납보험료를 월단위로 최대 24회 분할납부하도록 하돼, 정당한 사유 없이 5회 이상 승인된 보험료를 납부하지 아니하면 그 분할납부의 승인을 취소하도록 하고 있다. 문제는 분할납부 기간이 짧고, 체납자의 경제적 상황을 고려하지 않는 등 그 기준이 엄격해 취약계층의 분할납부 승인이 취소된 비율을 늘고 있다. 특히, 올해 8월 기준 월 납부보험료가 5만원 미만인 생계형 체납자의 분할납부 승인 취소 비율이 75.3%로 2019년 69.2% 대비 6.1% 증가했다. 결국 생계형 체납자의 4명 중 3명은 체납보험료를 성실납부하기 위해 분할납부를 신청했지만 기준을 맞추지 못해 승인이 취소되면서 건강보험 사각지대로 몰리고 있다. 박희승 의원은 “나눠서 갚으려 해도 도저히 건강보험료를 납부할 수 없는 취약계층에 대한 정책적 고려가 필요하다. 체납처분유예제도의 실효성을 제고하고, 건강보험료를 낼 수 없는 취약계층에 대한 분할납부 기준 완화 등을 지속 검토해야 한다”며 “건강보험료 체납으로 의료 사각지대로 밀려나는 안타까운 일이 없도록 종합적 보완이 필요하다”고 강조했다.

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  2024-09-24

• 팍스로비드 등 코로나19 치료제 급여 속도...약평위 통과

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 정부가 코로나19 재유행에 치료제 건강보험 급여 등재에 속도를 내고 있다. 건강보험심사평가원은 29일 2024년 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 코로나19 치료제인 한국화이자제약의 '팍스로비드(니르마트렐비르, 리토나비르)'와 길리어드사이언스코리아의 '베클루리(렘데시비르)'가 급여 적정성을 인정 받았다. '팍스로비드'는 입원 등 중증으로 악화되지 않도록 경증 및 중등증의 성인 환자에게 사용하는 코로나19 치료제로 두 가지 정제를 동시에 복용하는 제품이다. 니르마트렐비르는 단백질분해효소(3CL protease)를 차단해 바이러스 복제에 필요한 단백질의 생성을 막아 바이러스의 증식을 억제하고, 리토나비르는 니르마트렐비르를 분해하는 효소(CYP3A4)를 억제해 니르마트렐비르의 지속시간을 연장시킨다. '베클루리'는 특정 뉴클레오티드 유사체 프로드러그로 만들어진 항바이러스제로 입원한 성인 및 소아의 코로나19 치료에 효과를 인정 받았다. 한편, 제일약품의 계열사 온코닉테라퓨틱스가 개발한 P-CAB 계열 위식도역류질환 치료제 ' 자큐보(자스타프라잔시트르산염)'은 '평가금액 이하 수용 시 급여의 적정성이 있다'고 조건부 통과됐다. 또, 길리어드사이언스코리아의 삼중음성유방암 치료제인 '트로델비(사시투주맙+고비테칸)'는 재심의 결정이 내려졌다. 트로델비는 지난해 5월 식품의약품안전처로부터 이전에 두 번 이상의 전신치료를 받은 적이 있고, 그 중 적어도 한 번은 전이성 질환에서 치료를 받은, 절제 불가능한 국소진행성 또는 전이성 삼중음성 유방암 성인 환자의 치료제로 허가를 받았다. 트로델비는 최초이자 유일한 Trop-2 표적 항체-약물 접합체(Antibody-Drug Conjugate, ADC)로, 바이오마커와 관계없이 사용할 수 있는 유일한 치료 옵션이다.

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  2024-08-30

• RWD가 고가의약품에 대한 환자 접근성 높이는 해결책 될까?

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 실제 임상 데이터(리얼월드데이터 RWD)를 활용한 성과 평가가 최신의 혁신 신약들에 대한 접근성을 높이는 데 도움이 될 것이란 주장이 나왔다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 28일 앰배서더 서울 풀만 호텔에서 ‘RWD(Real-World Data) 기반의 고가의약품 성과 평가’를 주제로 2024년 국제 심포지엄을 개최했다. 이번 심포지엄은 고가의약품 성과 평가 등 의약품 급여 제도 관리를 위해 RWD 활용의 필요성이 증대됨에 따라 RWD 활용 사례와 경험을 공유하기 위해 마련됐으며 7개국(영국, 캐나다 등) 연자와 국내외 보건의료 전문가 및 관심 국민 등 300여명이 참여했다. 강중구 심평원장은 "이번 심포지엄의 주제는 실제 임상 데이터 기반의 고가 의약품 성과 평가"라며 "최근 혁신 의료기술이 활발하게 활용됨에 따라 실제 의료 현장에서의 임상 및 경제 성과와 효율성을 평가하는 것이 건강보험 제도 발전에 있어서 중요한 화두가 되고 있다"고 말했다. 근거 기반 의사결정을 통해 수가 약가 관리 제도를 고도화해 왔으며, 특히 고가의약품의 정책 및 제도 발전에 있어서 실제 임상 데이터를 활용하는 데 주목하고 있다는 것이 그의 설명이다. 강 원장은 "실제 임상 데이터를 활용한 성과 평가는 임상시험 데이터를 넘어 실제 환경에서 얻어진 자료를 기반으로 더욱 현실적이고 실질적인 평가를 가능하게 해서 앞으로 보다 합리적이고 효과적으로 건강보험 제도를 운영하고 수준 높은 의료 서비스 제공을 할 수 있도록 이끌 것"이라고 기대했다. 이어 "이 자리를 통해서 여러 국가에서 오신 전문가들이 리얼월드 데이터를 활용한 고가 의료 기술 관련 경험과 성과, 도전 과제를 공유하고, 이를 통해 우리의 의료 제도가 한층 더 개선되리라 생각된다"며 "이번 심포지엄이 의료 분야의 발전과 혁신에 대한 중요한 계기가 되기를 바란다"고 덧붙였다. 기조연설에서 영국 국립보건임상연구소(NICE)의 과학 자문위원인 반다나 아이야 굽타(Vandana Ayyar Gupta)는 영국의 RWD 활용 경험과 이를 기반으로 한 RWE(실제임상증거)의 프레임워크를 소개했다. 이어서 심평원 약제성과평가실 이소영 실장은 RWD 기반의 지속가능한 고가의약품 접근성을 주제로 향후 방향을 제시하며 RWD의 필요성을 강조했다. 이 실장은 "더 좋은 약들이 계속적으로 개발되어 필요한 환자들에게 사용되기를 바라고 있지만, 그 약들이 굉장히 고가가 되면서 사실 접근성이 매우 어려워지고 있다"며 "이러한 굉장히 심각한 문제에 직면해 있는 현재 상황에서 RWD를 통한 협력이 중요한 역할을 할 수 있을 것"이라고 밝혔다. 전 세계적으로 기존의 저가로 사용되던 약이 고가약으로 대체되고, 고가의 신약들이 들어와 새롭게 사용되면서 약재비가 빠르게 상승하고 있다. 실제로, 미국에서 사용되는 평균 약가가 2017년도 160달러 정도였는데, 2022년~2023년도 589달러로 약 4배가 증가했다. 1년 사이에 모든 약의 평균 유통 가격들이 4배 증가할 수 있었던 것은 인플레이션 영향도 있지만, 고가화에 따른 것이란 게 그의 지적이다. 이뿐만이 아니다. 의학전문지인 JAMA에 발표된 내용에 따르면 2008년부터 2021년까지 등재됐던 신약들의 약가 중앙값이 85배가 증가했다. 이마저도 100만 달러가 넘는 약은 제외하고 있다. 이 떄문에 신약이 기존에 우리가 대체할 수 있는 약보다 얼마만큼 향상된 가치가 있는 지를 평가하는 것이 더욱 중요해졌다는 설명이다. 이 실장은 "대체 약이 없는 굉장히 심각한 질환에 있어서 임상시험의 대조군이 없는 경우 경제성 평가 자체가 어려워 면제를 하게 된다. 이렇게 해서 위험 분담 계약을 하게된다"며 "약재비가 굉장히 올라가고 있고, 위험 분담 계약을 하다보니 가격들이 공개가 되지 않고 불명해진다. 명목적인 가격만 있고, 불투명성이 점점 커지게 되고, 환자의 접근성은 여전히 어렵다. 보험자의 지불 가능성도 점점 어려워지면서 지속 가능성 또한 어려워지는 게 현재의 상황"이라고 전했다. 이에 RWD가 불확실성을 해결하는 데 도움을 줄 수 있을 것이란 게 그의 설명이다. 이 실장은 "더 많은 데이터와 연계해 협력하는 것만이 불확실성을 줄일 수 있다"며 "현재 변화하고 있는 RWD와 기술의 세상에서 우리가 그 동안 풀지 못했던 난제인 좋은 약들이 정말 필요한 환자한테 가야한다는 것과 그것이 제약 산업을 위축시키지 않았으면 좋겠다. 제약 산업은 계속적으로 좋은 약을 개발했으면 좋겠다"고 말했다.

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  2024-08-28

• 코로나19 때 주춤했던 불법 사무장병원 다시 급증

  [현대건강신문] 지난 15년 동안 불법적으로 개설된 사무장병원, 면허대여약국 등 의료기관이 건강보험 3조 3천억 원을 수령한 것으로 나타났다. 국회 법제사업위원회 소속 박균택 의원(더불어민주당)실이 국민건강보험공단(건보공단)으로부터 제출받은 자료에 의하면 현장조사를 시작한 2009년부터 2023년까지 사무장병원, 면허대여약국 등 불법개설기관이 지난 15년간 공단으로부터 부당하게 받아 간 보험금이 약 3조3,762억 원에 달한다. 그러나 실제 환수한 금액은 6.9%인 2,335억 원에 불과하다. 박균택 의원은 “단순계산으로도 그동안 연평균 2,250억 원에 달하는 금액이 부당하게 빠져나간 것”이라며 “수익 창출에만 매몰된 불법개설기관이 환자의 생명과 안전은 도외시한 채 건강보험 재정만 갉아먹으면서 의료시장의 질서를 파괴하고 있다”고 지적했다. 2023년 기준 건강보험 누적준비금은 27조 9,977억 원 수준인데 불법개설기관이 그동안 편취한 3조 3,762억 원은 누적준비금의 12%에 이른다. 이는 인천과 경기도에 거주하는 국민이 납부한 1년 치 지역보험료와 맞먹는 금액이고 건보공단이 의약단체에 제공하는 수가를 5.6%나 인상할 수 있을 만큼 막대한 금액이다. 박 의원은 5일 ‘사법경찰관리의 직무를 수행할 자와 그 직무범위에 관한 법률 일부개정법률안’을 대표발의했다고 밝혔다. 박 의원은 불법으로 개설한 기관으로부터 발생하는 폐해를 막기 위해 주무부처인 보건복지부, 법무부와의 협의 끝에 국민건강보험공단 임직원에게 특별사법경찰관 권한을 부여하는 내용을 골자로 하는 법안을 발의했다. 연간 2천억 원씩 줄줄 새고 있는 건강보험의 재정 누수를 효과적으로 차단하고 국민의 건강권을 위협하는 사무장병원과 면허대여 약국을 퇴출시키겠다는 설명이다. 박 의원은 “주무부처인 보건복지부와 법무부에서도 전문성을 보유하고 있는 국민건강보험공단 임직원에게 특별사법경찰권을 부여하는 방안에 동의하고 있다”며 “이 법안이 국회 본회의를 통과하면 6개월 내에 사무장병원과 면허대여약국 등 불법개설기관에 대한 단속체계가 정상적으로 작동하기 위해 필요한 사항을 차질 없이 준비하기로 의견을 모았다”고 밝혔다. 이어 “의약사의 명의로 불법기관을 개설･운영하는 사례가 줄어들지 않고 있다”며 “국민의 건강과 생명에 직결되는 사안이니만큼 이를 근절하기 위한 법안 개정을 위해 온 힘을 다할 것”이라고 강조했다.

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  2024-08-05

실시간 보험 기사

• 2차 건강보험 종합계획 발표...“필수의료 충분한 보상”

  [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 ‘필수의료 살리기’에 초점을 맞춘 건강보험 종합계획을 발표했다. 박민수 보건복지부 2차관은 4일 ‘제2차 건강보험 종합계획’ 관련 브리핑 열고 “지역과 필수의료의 붕괴 그리고 의약품 부족 등 공급 위기는 국민의 생명과 건강에 중대한 위협이 되고 있다”며 “지금까지의 건강보험 체계를 근본적으로 전환해야 할 시기가 도래했다”고 밝혔다. 이번 제2차 건강보험 종합계획에는 △필수의료의 공정하고 충분한 보상 △의료격차 해소와 건강한 삶의 보장을 위해 의료서비스 지원체계를 개선 △국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적 관리 △필수 의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고 치료 기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원 등의 내용이 담겼다. 복지부는 필수의료를 살리기 위해 획일적인 수가 인상보다 필요한 부분에 대한 수가 인상에 집중하겠다고 밝혔다. 복지부는 필수의료 부분 수가 인상을 위해 △수가 조정 주기 2년으로 대폭 단축 △필수의료 특성 반영한 공공정책수가 도입 △행위별 수가제보다 의료의 질과 성과 따른 대안적인 지불제도 확대 △혁신계정 마련해 건강보험제도 혁신에 집중 등을 5년간 진행할 예정이다. 박 차관은 “의료기관 평가 방식은 현행의 투입과 과정 중심에서 성과 중심으로 전환해 나가고, 각종 평가사업은 통폐합하고, 연간 1조 5,000억 원 규모의 평가지원금을 통합 운영할 것”이라며 “기관의 성과에 비례하여 보상을 제공함으로써 의료의 질과 성과 중심의 의료체계를 확립해 나가겠다”고 밝혔다. 오늘(4일) 발표된 종합계획은 지난 1일 발표한 ‘필수의료 패키지’을 실행할 수 있는 재정 뒷받침에 대한 성격이 짙었다. 지난 민생토론회에서 윤석열 대통령이 건강보험 재정 10조를 투입하겠다는 발언 이후 건강보험 재정 고갈에 대한 우려를 지적한 기자의 질문에 박 차관은 “소아과나 분만 등 시급하고 어려운 분야를 선별해서 집중적으로 인상할 계획”이라며 “대략적인 규모로 10조 정도 투입 계획을 생각하지만 (건강보험 종합계획) 재정 추계에 녹아들어가 있어 재정 투자를 다 하고도 안정적으로 유지될 수 있다”고 답했다. 이어 박 차관은 “건강보험은 의료개혁을 뒷받침할 수 있도록 그 재정의 안정적 운용에 방점을 두고 안정적으로 운영해 나가겠다”며 “적자나 보험료의 과도한 인상, 이런 것들은 전혀 걱정하지 않아도 된다”고 말했다.

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  2024-02-04

• [사진] 건강보험종합계획 논의하는 건정심 ‘비공개’

  [현대건강신문=박현진 기자] 2차 건강보험종합계획을 논의할 것으로 알려진 2일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 비공개로 진행 중이다. 기존에는 건정심 회의 시작을 알리는 박민수 보건복지부 차관의 모두 발언까지 공개해 왔지만, 이날은 회의장 앞에서 건강보험심사평가원 관계자들이 기자들의 출입을 막고 회의 전체가 비공개된다고 밝혔다. 한편, 지난 1일 열린 ‘민생토론회’에서 윤석열 대통령이 건강보험 적립금 10조를 필수의료 투입하겠다고 밝혔다. 이에 대해 건강보험 재정에 대한 우려가 나오자, 전병왕 보건복지부 보건의료정책실장은 “곧 5개년 (건강보험종합) 계획을 곧 발표하는데, 거기 보면 가장 중요한 필수의료를 제대로 서비스할 수 있도록 하기 위한 수가지불제도 등이 있다”며 “건강보험의 지속 가능성이라는 게 결국 재정이 지속 가능성인데, 이런 부분을 충분히 고려해 5개년 계획을 수립했다”고 밝혔다. 보건복지부는 오는 4일(일) 오후 2시 ‘2차 건강보험 종합계획 관련 브리핑’을 개최한다고 예고했다.

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  2024-02-02

• 보험사기 유형...진단서 위변조·입원수술비 과다청구 ‘급증’

  [현대건강신문] 보험사기를 알선‧유인‧권유 또는 광고하는 행위를 처벌하는 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안이 지난 25일 국회 본회의를 통과함에 따라, SNS 등을 통한 ‘공모형 보험사기’를 보다 효과적으로 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 보험사기는 계속 증가하는 추세이며, 최근 더욱 조직화‧대형화‧지능화되는 경향을 보이고 있다. 국회 과학기술정보방송통신위원회 홍석준 의원(국민의힘)이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면, 보험사기 적발 인원은 △2019년 9만 2,538명 △2020년 9만 8,826명 △2021년 9만 7,629명 △2022년 10만 2,679명으로 증가 추세이며, 보험사기 적발 금액은 △2019년 8,809억원 △2020년 8,986억원 △2021년 9,434억원 △2022년 1조 818억원으로 매년 증가하다 1조원을 넘어섰다. 2022년 보험사기 유형별 적발 현황을 분석해 보면, 사고내용 조작이 69,786명 금액으로 6,681억원으로 가장 많고, △고의사고가 9,967명 1,553억원 △허위사고가 18,581명 1,914억원으로 나타났다. 특히, 사고 내용 조작 중 자동차사고 조작은 △2020년 17,597명 1,172억원에서 △2022년 19,405명 1,560억원으로, 진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구는 △2020년 13,498명 1,858억원에서 △2022년 17,316명 2,468억원으로 크게 증가한 것으로 나타났다. 최근 SNS 등을 통해 공모자를 모집하여 조직적인 보험사기를 저지르는 사례까지 발생하고 있지만, 현행법은 보험사기 공모 행위를 처벌하는 규정이 없었다. 이에 홍석준 의원은 지난 2022년 보험사기행위를 알선·권유·유인하는 행위를 처벌할 수 있도록 하는 법안을 대표발의 했고, 25일 국회 본회의를 통과했다. 홍석준 의원은 “SNS 등을 통한 보험사기 공모가 기승을 부리는 등 보험사기는 갈수록 조직화되고 교묘해지고 있지만, 입법의 미비로 인해 그동안 단속과 처벌의 사각지대에 방치되어 있었다”며 “법안이 국회 본회의를 통과한 만큼 보험사기, 특히 공모형 보험사기를 효과적으로 예방하고 근절할 수 있을 것으로 기대하고, 보험 재정부담 완화와 선량한 다수의 보험계약자들을 보호하길 바란다”고 말했다.

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  2024-01-29

• 바이엘 '케렌디아', 화이자 '자비쎄프타' 등 신약 2월부터 급여

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 오는 2월부터 유전성망막위축, 만성 신장병 등 중증질환 치료제 급여 적용으로 환자 부담이 크게 경감될 예정이다. 보건복지부는 25일 중증질환 치료제 보장성을 강화하기 위해 건강보험정책심의위원회의 심의 등을 거쳐 오는 2월 1일부터 중증질환 치료제 급여적용 등의 조치를 시행한다고 밝혔다. 이번 조치로 유전성 망막위축 환자 치료제(성분명: 보레티진네파보벡)와 만성 신장병 치료제(성분명: 피네레논), 후천성 혈우병A 치료제(성분명: 서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자), 다제내성균 항생제(성분명: 세프타지딤/ 아비박탐) 4가지 신약을 신규로 급여 등재하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 완화한다. 유전성 망막위축 치료제인 한국노바티스의 '럭스터나(보레티진네파보벡)'은 1회 치료로 장기간 효과를 얻을 수 있는 원샷(One shot) 치료제로 건강보험 대상은 ‘유전자 돌연변이로 시력을 손실하였으나 충분한 생존 망막 세포를 가지고 있는 소아 및 성인 환자’의 치료에 급여가 가능하도록 설정되었다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 한쪽 눈에만 약 3억2천만 원, 양쪽 눈 다 투약할 경우 약 6억5천만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용시 환자 부담금은 최대 1,050만원까지 줄어든다. 만성 신장병 치료제인 바이엘코리아의 '케렌디아(피네레논)'는 제2형 당뇨를 가진 만성 신장병 성인 환자가 기존 치료제로 적절히 조절되지 않을 경우 기존 치료제와 병행하여 치료한 경우에 급여를 인정한다. 복지부는 케렌디아의 급여로 만성 신장병 환자의 심혈관계 질환으로 인한 사망위험 감소, 말기 신장병에 도달하는 시기를 늦춰 신장투석 등으로 인한 환자의 삶의 질 저하 및 경제적 부담을 줄여 줄 수 있을 것으로 기대했다. 케렌디아의 경우 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 61만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 18만 원까지 절감하게 된다. 후천성 혈우병A 치료제인 한국다케다제약의 오비주르(서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자)는 지혈을 막는 자가항체 생성으로 발생하는 출혈성 질환으로 기존 치료제를 사용할 수 없는 환자의 출혈을 치료한 경우 급여를 인정한다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 2.62억 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용 시 최대 1,050만 원까지 절감하게 된다. 또한, 다제내성균 항생제인 한국화이자제약의 '자비쎄프타'는 ‘성인 및 생후 3개월 이상 소아 환자의 복잡성 복강내 감염 및 복잡성 요로 감염 치료와 18세 이상 성인 환자의 원내 감염 폐렴 치료’에 급여가 가능하도록 설정되었다. 이 약제는 기존 항생제 내성으로 적절한 치료에 어려움이 있는 CRE(항생제 카바페넴에 내성을 가진 장내세균) 등 다제내성균 환자치료에 효과적이며 특히 안전성의 우려가 높은 소아환자의 치료에도 사용할 수 있다. 환자는 치료기간당(10일/ 1회) 약 245만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 74만 원까지 절감하게 된다. 복지부 이중규 건강보험정책국장은 “이번 중증질환 치료제 급여 적용을 통해 환자의 부담이 경감될 것으로 기대한다”라고 밝혔다.

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  2024-01-25

• 심평원, ‘보건의료 분야 AI 생태계 활성화’ 앞장

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원) 오수석 기획상임이사는 지난 16일 서울 명동 로얄호텔에서 진행된 ‘빅리더 AI FESTA 성과공유회 및 초거대 AI 시대의 지역균형발전 포럼’에 참석해 심사평가원의 AI 혁신성과 창출에 앞장선 청년인재에 대한 포상과 초거대 AI 시대 지역균형발전방안 마련을 위한 포럼에 참여했다. 이번 행사는 한국경영학회, 경남대학교 산학협력단, 주식회사 빅리더가 주관했다. 2023년 청년 일경험 지원사업인 ‘빅리더 프로젝트 인턴십’에 참여한 전체 기관과 청년이 모여 프로젝트 추진성과를 공유하고 우수 프로젝트 및 기관을 시상하기 위해 마련됐다. 빅리더 프로젝트 인턴십은 AI 분야 자격보유·직무교육을 이수한 청년이 현장에 파견되어 기업의 실제 AI 현안 프로젝트 위탁 수행하는 프로그램이다. 성과공유회와 함께 진행된 포럼에는 심사평가원 오수석 기획상임이사 등 공공기관, 정부기관 각계 인사들이 참석해 AI 시대 인재양성 시스템 구축 방안 등 AI의 지속가능한 역할과 지역균형발전 방향을 함께 논의했다. 심사평가원은 2021년부터 ‘빅리더 프로젝트 인턴십’에 참여해 청년들에게 스마트 헬스케어분야 과제와 일 경험을 제공했으며, 2023년에는 심사평가원 빅데이터를 활용한 ‘고혈압·당뇨병 AI 예측 및 질환발병 대상자 우수병원 추천 서비스’ 개발을 지원해 디지털 전문인재 양성에 힘써왔다. 이외에도 심사평가원은 혁신의료기술 관련 디지털치료기기와 AI의 건강보험 등재 가이드라인을 제·개정해 배포했으며, 심사업무 효율성 향상을 위한 문서자동인식시스템(AI OCR)을 업무에 적용하는 등 보건의료분야의 디지털 혁신에 앞장서고 있다. 오수석 기획상임이사는 “심사평가원이 보유한 자원으로 청년들에게 양질의 직무경험 제공과 역량향상에 기여할 수 있어 기쁘다”며, “초거대 AI 시대 진입을 앞둔 우리나라에서 디지털 헬스케어의 중요성은 확대되고 있다. 심사평가원은 앞으로도 보건의료분야의 지속적인 AI 확산을 위해 노력하겠다” 고 밝혔다.

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  2024-01-17

• 시민단체 “불공평한 건강보험료 부과, 개선 속도 높여야”

  [현대건강신문=박현진 기자] 당정의 건강보험 부과 개선방안에 대한 발표 이후 시민단체에서 개선 속도를 높여야 한다는 주장이 나왔다. 정부와 국민의힘은 지난 5일 당정회의를 갖고 자동차에 부과하던 보험료를 폐지하고, 재산에 대한 공제금액을 일부 상향하여 지역가입자에만 부과하던 재산보험료 부담을 일부 낮추기로 했다. 또한 정부는 소득중심 부과체계로 지속 개편하여 형평성과 공정성을 제고할 것이라고 예고했다. 이에 대해 경실련은 8일 성명을 내고 “재산보험료 부담을 일부 낮춘 것은 불공평한 부과제도를 개선했다는 점에서 바람직하나, 찔끔 개편에 그친 점은 아쉽다”고 밝혔다. 소득에만 보험료를 내는 직장가입자와 달리 지역가입자를 차별하는 보험료 부과방식은 소득에 보험료를 내는 사회보험원리에도 배치된다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다. 현행 건강보험료를 납부하는 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 이원화되어 있다. 동일한 서비스를 제공받지만 보험료를 내는 기준은 달라 가입자 간 형평성 문제가 지속적으로 제기되었다. 2018년부터 5년간 2단계 개편이 진행되었지만 여전히 부과기준은 달리 적용되고 있다. 직장가입자는 소득에만 일정 비율의 보험료를 내면 되는 정률제인 반면 지역가입자는 소득뿐만 아니라 재산에도 보험료를 내야 한다. 그간 실거주용 주택과 생활용 자동차도 소득으로 간주하여 보험료를 부과하는 지역가입자의 불만이 컸다. 불공평한 부과체계 문제는 최근 베이비부머 세대의 대거 직장 은퇴로 사회적 문제로 부상했는데 이들이 직장가입자에서 지역가입자로 전환되면서 지역가입자의 보험료 폭탄을 맞게 되면서 반발이 더욱 거세지고 있다. 경실련은 “최근 소득파악률이 제고되고 있고, 소득파악을 제대로 하지 못한 정부의 책임을 지역가입자에게 전가하는 것은 무책임하고 부당하다”며 “재산을 기준으로 한 보험 부과를 완전 폐지하는 로드맵을 제시하고 개편 속도를 높여야 한다”고 주장했다. 부과체계 개선으로 건강보험 수입이 줄어들 것이란 우려도 있다. 이번 개편으로 연간 9,831억의 보험료 부담 경감이 예측되고, 이는 보험재정수입 축소로 이어질 것이다. 이런 우려에 대해 정부는 “건강보험 지출 효율화를 통해 지출을 줄이겠다”고 밝혔지만 구체적인 계획은 내놓지 못하고 있다. 경실련은 “이런 우려를 해소하기 위해 정부는 건강보험 재정낭비의 주범인 행위별수가제 개편 등 지불제도 개편에도 즉시 착수해, 보다 구체적이며 지속가능한 지출효율화 방안도 함께 제시해야 한다”고 제안했다.

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  2024-01-08

• 정밀 인슐린펌프 등 소아·청소년 1형 당뇨환자 기기 구입 부담 완화

  [현대건강신문] 내년 3월부터 19세 미만 소아‧청소년 1형 당뇨환자의 경우 의료비 부담이 커 구입이 어려웠던 정밀 인슐린펌프 등 당뇨관리기기를 사용하여 저혈당 위험을 낮출 수 있을 것으로 기대된다. 소아·청소년 1형 당뇨환자는 전체 1형 당뇨환자 3만명 중 10% 해당 3천명 수준으로 매일 인슐린 사용이 필요하나, 스스로 혈당 관리가 어려워 저혈당 위험을 낮출 수 있는 정밀 인슐린펌프 지원 필요하다. 보건복지부는 28일 오후 2023년 제30차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최했다. 건정심은 이번 회의에서 매일 인슐린 사용이 필요하나, 스스로 혈당 관리가 어려운 소아·청소년 1형 당뇨병 환자의 어려움을 고려하여 저혈당 위험을 낮출 수 있는 정밀 인슐린자동주입기(이하 인슐린펌프) 지원 확대를 논의하였다. 이번 건정심 논의를 통해 당뇨관리기기를 기능별 세분화하고 급여 기준액을 신설하며, 본인부담률을 30%에서 10%로 낮춰, 기존 380만 원이 넘게 들던 경제적 부담을 45만 원 수준으로 경감할 예정이다. 정밀 인슐린 펌프의 구성품인 인슐린펌프, 전극, 소모성 재료를 각각 기능별 세분화하고, 해당 구성품의 급여 기준액을 신설한다. 구성품 중 인슐린펌프와 전극은 19세 미만 소아‧청소년 1형 당뇨환자의 본인부담률을 기존 30%에서 10%로 낮춘다. 정밀 당뇨관리기기를 사용하게 되면, 그간 인슐린을 사용할 수밖에 없는 1형 당뇨환자 특성상 저혈당 위험으로 불안했던 소아·청소년 1형당뇨 환자의 보호자는 안심하고 생활할 수 있을 것으로 기대되는 등 소아·청소년 1형 당뇨병 관리에 크게 기여할 것으로 기대된다. 대한당뇨병연합은 건정심 직후 성명을 내고 “소아·청소년 1형 당뇨병 환자의 의료비 지원 확대 방안을 환영한다”며 “내년 7월경 추진 예정인 임신 당뇨병 환자와 2형 당뇨병 환자에 대한 연속혈당측정기 보장성 확대를 위한 노력을 계속할 것“이라고 밝혔다.

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  2023-12-28

• [단독] 건보공단·심평원 연말 인사 앞두고 ‘바쁘다 바빠’

  [현대건강신문=박현진 기자] 연말 정기 인사를 앞두고 국민건강보험공단(이하 건보공단)과 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 바쁘게 움직이는 것으로 드러났다. 당장 ‘발등에 불’이 떨어진 기관은 건보공단. 지난주 금요일(22일) 열린 이사회에서 직제개편안이 상정되지 않으면서, 오늘(26일) 이사회 이사들에게 개별적으로 안건에 대한 설명을 진행 중인 것으로 알려졌다. 건보공단 정기석 이사장이 취임 이후 처음으로 ‘손 댄’ 직제개편안이 이사회에 안건으로 상정되지 않은 이유는 알려지지 않았지만, 1~3급 정기 인사를 앞두고 직제개편안이 먼저 확정되야 하기 때문에 건보공단은 발 빠르게 대응하고 있다. 복수의 건보공단 관계자에 따르면 오늘 이사회 이사들을 개별로 만나 안건에 대한 설명을 진행하고 있는 것으로 확인됐다. 전국에 분포돼 있는 건보공단 지사로 발령이 나는 직원들의 경우 주택 임대나 구입 문제 등이 맞물려 있어, 2-3급 발령이 오늘 저녁에 발표될 수도 있을 것이란 전망도 있다. 반면, 심평원 조직개편안은 오늘(26일) 열린 이사회를 통과한 것으로 알려졌다. 이번 조직개편안이 통과되면 심평원에 큰 변화가 올 것이라는 전망이 나올 정도로 파격적인 내용이 담겼다. 이번 조직개편안에는 심평원 강중구 원장이 문제라고 지적했던 ‘수가 체계 개편’을 담당할 조직 신설안도 포함돼 있어 세간의 관심을 끌고 있다. 심평원 조직개편안에는 원장 직속으로 수가체계혁신실 등이 포함된 건강보험혁신센터 신설 등 굵직한 안건들이 포함된 것으로 알려졌다.

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  2023-12-26

• 건강보험 재정지킴이 센터 1년...사무장병원 문제 ‘심각’

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)이 건강보험 재정 누수를 사전에 발견해 차단하기 위해 운영하는 ‘건강보험 재정지킴이 제안·신고센터(이하 센터)’를 운영한 결과, 일명 ‘사무장병원’으로 불리는 불법 개설 의료기관 문제가 여전히 심각한 것으로 드러났다. 건보공단은 개설 1주년을 맞아 센터에 접수된 신고 현황을 분석한 결과, 전체 신고 건 가운데 ‘불법개설기관 신고’가 금액이 가장 많았는데, 이는 의료법인을 개설한 후 다수의 요양기관을 조직적으로 불법 운영하는 일명 ‘사무장병원’이다. 건보공단은 “‘불법개설기관’은 적발 이후 조사 등에 많은 시간이 소요돼, 2023년 접순 건 가운데 환수까지 진행된 건이 한 건도 없는 것으로 나타나, 특사경 도입의 필요성도 엿볼 수 있었다”고 밝혔다. 대표적인 신고 사례는 △실제로 치료·처치 등을 실시하지 않고 청구하거나 △처치·수술 등의 실시 횟수를 거짓으로 속이거나 △산정기준을 위반한 청구 등으로 다양했다. 정기석 건보공단 이사장은 “건강보험제도의 지속가능성을 위해 건보공단도 노력해 나가겠지만, 국민들이 건강보험의 재정지킴이라는 관심이 반드시 필요하다”며 “안정적인 재정관리를 위하여 센터에 많은 참여 부탁드린다”고 당부했다.

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  2023-12-22

• 소아·청소년 총산신경섬유종 치료제 '코셀루고' 건강보험 적용

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 내년부터 수술이 어려운 총상신경섬유종 소아·청소년 환자와 그 가족의 부담이 연간 최대 1,014만원으로 줄어든다. 비급여 치료 시 매년 2억원이 넘는 비용하던 것에 비하면 20분의 1 수준으로 줄어든 셈이다. 보건복지부는 지난 20일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고, 내년부터 수술이 불가능한 3세 이상 18세 이하 소아·청소년의 총상신경섬유종과 국소 진행성 및 전이성 비소세포폐암 환자 1차 치료제를 건보로 지원한다고 밝혔다. 신경섬유종증은 유전자 돌연변이로 인해 신경계, 뼈, 피부에 발육 이상을 초래하는 희귀질환으로, 밀크 커피색 반점(cafe-au-lait-spot)이 특징적이며 겨드랑이/서혜부 반점, 홍채에 작은 과오종인 리쉬 결절 등이 나타난다. 특히, 신경섬유종증 1형에 대한 정확한 임상 진단은 보통 10세 이전에 가능하며, 연령이 높아짐에 따라 증상이 심화되는 진행성 질환이다. 약 20~50%의 신경섬유종증 1형 환자가 경험하는 총상신경섬유종(Plexiform Neurofibroma)은 뇌와 척수를 제외한 신체 부위라면 어디에나 발생할 수 있으며, 발생 위치에 따라 통증은 물론 다양한 신체 기형이나 시력, 청력, 인지 능력의 손상을 유발한다. 그럼에도 그 동안 신경섬유종증 치료에는 외과적 절제술을 제외하고 근본적인 치료법이 없었으며, 총상신경섬유종의 경우 불규칙적인 다양한 형태로 나타나 완벽한 제거가 어렵기 때문에 수술 후에도 종양의 재발 위험이 남게 된다. 한국아스트라제네카가 지난 2021년 5월 국내 식품의약품안전처로부터 증상이 있고 수술이 불가능한 총상신경섬유종을 동반한 만3세 이상의 신경섬유종증 1형 소아 환자 치료제로 허가를 받은 코셀루고는 현재까지 유일한 신경섬유종증 1형 치료제다. 유일한 치료제임에도 불구하고, 환자 1인당 투약 비용이 연간 약 2억 800만원에 달해 환자와 가족들은 건강보험 급여화를 요구해왔다. 이에 지난해 한 번 급여를 신청했으나 실패하고, 지난 8월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 또 다시 '재심의' 판결을 받으면서, 환자와 가족들이 지난 9월 국가인권위원회에 급여를 촉구하는 진정서를 내기도 했다. 이번 건정심에서 코셀루고 급여가 확정되면서 환자 가족들의 부담은 크게 줄 전망이다. 국민건강보험공단 협상 결과, 환급형, 총액제한형, 초기치료비용 환급형 등 3가지 위험분담계약 체결로 예상청구금액 375.9억원에 합의했다. 대상 환자수는 연간 약 180여 명이 사용할 것으로 예상된다. 이번 급여 적용으로 기존 연간 1인당 환자부담금이 약 2억 800만 원에 이르지만, 급여 적용 시 약 2,080만 원으로 줄어들고, 본인부담상한제까지 적용할 경우 최대 1,014만원으로 절감된다. 복지부는 "1차년도 예상구금액은 약 375억원으로 예상되지만, 위험분담계약 등을 고려할 경우 실제 재정소요는 이보다 적을 것으로 예상된다"고 밝혔다.

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  2023-12-21