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  • 소음성 난청, 산재 승인 급증...브로커, 보상금 30% 수수
    [현대건강신문=김형준 기자] #사례. ㄱ씨는 노무법인이 선택한 병원에서 난청 진단을 받았다. ㄱ씨는 “집 근처도 병원이 많은데 왜 그렇게 멀리 가냐”고 물으니 노무법인에서는 본인들과 거래하는 병원이라고 답변했다. 병원 이동 시에도 노무법인이 차량으로 데려다주었고, 진단 및 검사비도 모두 지급했다. 소음청 난청이 승인돼 공단으로부터 약 4,800만원을 지급 받아 수임료로 30%인 1,500만원을 노무법인 계좌로 입금했다. 최근 5년간 산재보험 적용 대상 및 범위가 확대되면서 제도 개선에 따른 산재 승인 신청 건이 급증했으며, 업무상 질병을 중심으로 산재 카르텔, 보험금 부정수급 등에 대한 의혹이 지난 국정감사 및 언론 등에서 지속적으로 제기됐다. 이에 고용노동부는 작년 두 달 동안 산재 카르텔 및 부정수급 조사와 함께 이를 야기하는 제도상의 문제점 등 산재보험제도 전반에 대한 감사를 실시하였으며, 연이어 올해 약 2주 동안 노무법인도 점검했다. 고용노동부는 20일 노무법인 등을 매개로 한 산재카르텔 의심 정황 및 각종 부정 사례를 적발하여 수사의뢰, 환수 등 모든 행정적 수단을 동원하여 강력한 조치를 취했다고 발표했다. 산재브로커인 사무장 개입이 의심되는 일부 노무법인은 의료법을 위반하여 진단비용 대납, 각종 편의 제공 등을 통해 환자를 특정병원에 소개·유인하고, 이러한 영업행위를 통해 기업형으로 연 100여 건의 사건을 수임하여 환자가 받을 산재보상금의 최대 30%까지 지급받았다. 또한, 노무사나 변호사가 업무처리를 직접 수행하지 않고 사무장이 산재보상 전 과정을 처리한 후 수임료도 사무장 통장으로 수수하기도 하였다. 실제로, 일부 산재환자는 업무처리 과정에서 변호사나 노무사를 만난 적이 없이 산재 신청 등을 사무장에게 일임하고 산재보상 후 수임료도 사무장에게 지급한 것으로 진술했다. 특히, 소음성 난청의 경우 가장 큰 문제점으로 지적됐다. 소음성 난청은 판례 등에 따라 청구권에 대한 소멸시효가 사실상 사라졌으며, 산재 인정 시 연령별 청력손실 정도를 고려하지 않아 과도한 보상 문제가 발생하고 있어 앞선 사례에서처럼 위법행위로 이어지고 있다. 그로 인해 산재 신청자 중 60대 이상 고령층 재해자가 전체 93%를 차지하고 있으며, 신청 건수도 2017년 대비 6.4배가 증가하였고 보상급여액도 5.2배나 급증했다. 고용노동부는 지금까지 파악한 위법 정황을 토대로 공인노무사 등 대리업무 수행 과정 전반을 조사하고, 노무법인과 법률사무소 등 11개소에 대해 처음으로 수사를 의뢰하였으며, 향후 수사 결과에 따라 공인노무사에 대한 징계, 노무법인 설립 인가 취소 등 엄중 조치할 계획이다. 아울러, 공인노무사제도 전반을 살펴 보완이 필요한 부분에 대해서는 개선 작업에 착수할 예정이다. 이정식 장관은 브리핑을 통해 “이번 감사에서 밝혀진 사항들에 대하여는 수사기관과 적극 협조하여 산재카르텔과 같은 부조리가 다시는 발붙일 수 없도록 엄정히 처리할 것”임을 밝혔다. 또한, 중간감사 시 확인된 사항에 더해 부정수급 조사 결과도 발표했다. 이 장관은 “그간 감사 과정에서 근로복지공단 등 각종 신고시스템 등을 통해 접수되거나 자체 인지한 883건을 조사하였고, 이 중 55%인 486건의 부정수급 사례를 적발했다”고 말했다. 부정수급 적발액은 약 113억 2,500만 원으로, 적발된 부정수급 사례에 대해서는 현재 부당이득 배액징수, 장해등급 재결정, 형사고발 등 조치 중에 있다. 이 장관은 “부정수급으로 의심된 4,900여 건에 대해서는 근로복지공단이 자체 조사를 진행할 예정”이라며 “이 외에도 부정수급자에 대한 형사고발 기준을 강화하고 전담부서를 확대 개편하는 등 부정수급 예방을 위해 지속적으로 노력할 예정”이라고 밝혔다. 아울러 “향후 감사 지적사항을 포함한 여러 문제점을 개선하기 위해 고용노동부는 지난 1월에 발족한 산재보험 제도개선 T/F에서 외부 전문가들과 심도 있는 논의를 통해 문제점들을 하나하나 개선해 나가겠다”고 덧붙였다.
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    2024-02-20
  • 건강보험공단 내 최대 업무 담당, 급여상임이사에 김남훈 인천경기본부장 될 듯
    [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 관리 부서가 가장 많은 급여상임이사직에 김남훈 건보공단 인천경기지역본부장(오른쪽 사진)이 낙점된 것으로 확인됐다. 급여상임이사 공모 이후 김 본부장과 A실장이 모두 낙점 가능성이 점쳐지며 혼란스러운 상황이 2월 초까지 이어졌다. 설날을 전후해 건보공단 내 복수의 관계자에게 확인한 결과, 김남훈 본부장은 경쟁 상대였던 건보공단 A실장을 제치고 급여상임이사직에 낙점됐다. 급여상임이사가 소관하는 실은 △급여혁신실 △급여관리실 △약제관리실 △의료비지원실 △건강관리실 등 총 9개로 건보공단 내에서 가장 많다. 특히, 5월 공급자단체인 대한의사협회, 대한병원협회 등과 수가 협상을 앞두고 급여상임이사 자리를 공석으로 비워두는 것은 건보공단 입장에서 큰 부담이었다. 통상 급여상임이사 직은 외부 인사를 임명해 왔지만, 건보공단 내 인사가 낙점된 것은 이례적인 상황이다. 오랫동안 급여 관련 업무를 맡아왔던 김남훈 본부장이 급여상임이사로 낙점되면서 5월 수가 협상에서 어떤 ‘변화의 바람’이 불지 지켜볼 일이다.
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    2024-02-14
  • 2차 건강보험 종합계획 발표...“필수의료 충분한 보상”
    [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 ‘필수의료 살리기’에 초점을 맞춘 건강보험 종합계획을 발표했다. 박민수 보건복지부 2차관은 4일 ‘제2차 건강보험 종합계획’ 관련 브리핑 열고 “지역과 필수의료의 붕괴 그리고 의약품 부족 등 공급 위기는 국민의 생명과 건강에 중대한 위협이 되고 있다”며 “지금까지의 건강보험 체계를 근본적으로 전환해야 할 시기가 도래했다”고 밝혔다. 이번 제2차 건강보험 종합계획에는 △필수의료의 공정하고 충분한 보상 △의료격차 해소와 건강한 삶의 보장을 위해 의료서비스 지원체계를 개선 △국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적 관리 △필수 의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고 치료 기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원 등의 내용이 담겼다. 복지부는 필수의료를 살리기 위해 획일적인 수가 인상보다 필요한 부분에 대한 수가 인상에 집중하겠다고 밝혔다. 복지부는 필수의료 부분 수가 인상을 위해 △수가 조정 주기 2년으로 대폭 단축 △필수의료 특성 반영한 공공정책수가 도입 △행위별 수가제보다 의료의 질과 성과 따른 대안적인 지불제도 확대 △혁신계정 마련해 건강보험제도 혁신에 집중 등을 5년간 진행할 예정이다. 박 차관은 “의료기관 평가 방식은 현행의 투입과 과정 중심에서 성과 중심으로 전환해 나가고, 각종 평가사업은 통폐합하고, 연간 1조 5,000억 원 규모의 평가지원금을 통합 운영할 것”이라며 “기관의 성과에 비례하여 보상을 제공함으로써 의료의 질과 성과 중심의 의료체계를 확립해 나가겠다”고 밝혔다. 오늘(4일) 발표된 종합계획은 지난 1일 발표한 ‘필수의료 패키지’을 실행할 수 있는 재정 뒷받침에 대한 성격이 짙었다. 지난 민생토론회에서 윤석열 대통령이 건강보험 재정 10조를 투입하겠다는 발언 이후 건강보험 재정 고갈에 대한 우려를 지적한 기자의 질문에 박 차관은 “소아과나 분만 등 시급하고 어려운 분야를 선별해서 집중적으로 인상할 계획”이라며 “대략적인 규모로 10조 정도 투입 계획을 생각하지만 (건강보험 종합계획) 재정 추계에 녹아들어가 있어 재정 투자를 다 하고도 안정적으로 유지될 수 있다”고 답했다. 이어 박 차관은 “건강보험은 의료개혁을 뒷받침할 수 있도록 그 재정의 안정적 운용에 방점을 두고 안정적으로 운영해 나가겠다”며 “적자나 보험료의 과도한 인상, 이런 것들은 전혀 걱정하지 않아도 된다”고 말했다.
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    2024-02-04
  • [사진] 건강보험종합계획 논의하는 건정심 ‘비공개’
    [현대건강신문=박현진 기자] 2차 건강보험종합계획을 논의할 것으로 알려진 2일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 비공개로 진행 중이다. 기존에는 건정심 회의 시작을 알리는 박민수 보건복지부 차관의 모두 발언까지 공개해 왔지만, 이날은 회의장 앞에서 건강보험심사평가원 관계자들이 기자들의 출입을 막고 회의 전체가 비공개된다고 밝혔다. 한편, 지난 1일 열린 ‘민생토론회’에서 윤석열 대통령이 건강보험 적립금 10조를 필수의료 투입하겠다고 밝혔다. 이에 대해 건강보험 재정에 대한 우려가 나오자, 전병왕 보건복지부 보건의료정책실장은 “곧 5개년 (건강보험종합) 계획을 곧 발표하는데, 거기 보면 가장 중요한 필수의료를 제대로 서비스할 수 있도록 하기 위한 수가지불제도 등이 있다”며 “건강보험의 지속 가능성이라는 게 결국 재정이 지속 가능성인데, 이런 부분을 충분히 고려해 5개년 계획을 수립했다”고 밝혔다. 보건복지부는 오는 4일(일) 오후 2시 ‘2차 건강보험 종합계획 관련 브리핑’을 개최한다고 예고했다.
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    2024-02-02
  • 보험사기 유형...진단서 위변조·입원수술비 과다청구 ‘급증’
    [현대건강신문] 보험사기를 알선‧유인‧권유 또는 광고하는 행위를 처벌하는 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안이 지난 25일 국회 본회의를 통과함에 따라, SNS 등을 통한 ‘공모형 보험사기’를 보다 효과적으로 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 보험사기는 계속 증가하는 추세이며, 최근 더욱 조직화‧대형화‧지능화되는 경향을 보이고 있다. 국회 과학기술정보방송통신위원회 홍석준 의원(국민의힘)이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면, 보험사기 적발 인원은 △2019년 9만 2,538명 △2020년 9만 8,826명 △2021년 9만 7,629명 △2022년 10만 2,679명으로 증가 추세이며, 보험사기 적발 금액은 △2019년 8,809억원 △2020년 8,986억원 △2021년 9,434억원 △2022년 1조 818억원으로 매년 증가하다 1조원을 넘어섰다. 2022년 보험사기 유형별 적발 현황을 분석해 보면, 사고내용 조작이 69,786명 금액으로 6,681억원으로 가장 많고, △고의사고가 9,967명 1,553억원 △허위사고가 18,581명 1,914억원으로 나타났다. 특히, 사고 내용 조작 중 자동차사고 조작은 △2020년 17,597명 1,172억원에서 △2022년 19,405명 1,560억원으로, 진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구는 △2020년 13,498명 1,858억원에서 △2022년 17,316명 2,468억원으로 크게 증가한 것으로 나타났다. 최근 SNS 등을 통해 공모자를 모집하여 조직적인 보험사기를 저지르는 사례까지 발생하고 있지만, 현행법은 보험사기 공모 행위를 처벌하는 규정이 없었다. 이에 홍석준 의원은 지난 2022년 보험사기행위를 알선·권유·유인하는 행위를 처벌할 수 있도록 하는 법안을 대표발의 했고, 25일 국회 본회의를 통과했다. 홍석준 의원은 “SNS 등을 통한 보험사기 공모가 기승을 부리는 등 보험사기는 갈수록 조직화되고 교묘해지고 있지만, 입법의 미비로 인해 그동안 단속과 처벌의 사각지대에 방치되어 있었다”며 “법안이 국회 본회의를 통과한 만큼 보험사기, 특히 공모형 보험사기를 효과적으로 예방하고 근절할 수 있을 것으로 기대하고, 보험 재정부담 완화와 선량한 다수의 보험계약자들을 보호하길 바란다”고 말했다.
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    2024-01-29
  • 바이엘 '케렌디아', 화이자 '자비쎄프타' 등 신약 2월부터 급여
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 오는 2월부터 유전성망막위축, 만성 신장병 등 중증질환 치료제 급여 적용으로 환자 부담이 크게 경감될 예정이다. 보건복지부는 25일 중증질환 치료제 보장성을 강화하기 위해 건강보험정책심의위원회의 심의 등을 거쳐 오는 2월 1일부터 중증질환 치료제 급여적용 등의 조치를 시행한다고 밝혔다. 이번 조치로 유전성 망막위축 환자 치료제(성분명: 보레티진네파보벡)와 만성 신장병 치료제(성분명: 피네레논), 후천성 혈우병A 치료제(성분명: 서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자), 다제내성균 항생제(성분명: 세프타지딤/ 아비박탐) 4가지 신약을 신규로 급여 등재하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 완화한다. 유전성 망막위축 치료제인 한국노바티스의 '럭스터나(보레티진네파보벡)'은 1회 치료로 장기간 효과를 얻을 수 있는 원샷(One shot) 치료제로 건강보험 대상은 ‘유전자 돌연변이로 시력을 손실하였으나 충분한 생존 망막 세포를 가지고 있는 소아 및 성인 환자’의 치료에 급여가 가능하도록 설정되었다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 한쪽 눈에만 약 3억2천만 원, 양쪽 눈 다 투약할 경우 약 6억5천만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용시 환자 부담금은 최대 1,050만원까지 줄어든다. 만성 신장병 치료제인 바이엘코리아의 '케렌디아(피네레논)'는 제2형 당뇨를 가진 만성 신장병 성인 환자가 기존 치료제로 적절히 조절되지 않을 경우 기존 치료제와 병행하여 치료한 경우에 급여를 인정한다. 복지부는 케렌디아의 급여로 만성 신장병 환자의 심혈관계 질환으로 인한 사망위험 감소, 말기 신장병에 도달하는 시기를 늦춰 신장투석 등으로 인한 환자의 삶의 질 저하 및 경제적 부담을 줄여 줄 수 있을 것으로 기대했다. 케렌디아의 경우 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 61만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 18만 원까지 절감하게 된다. 후천성 혈우병A 치료제인 한국다케다제약의 오비주르(서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자)는 지혈을 막는 자가항체 생성으로 발생하는 출혈성 질환으로 기존 치료제를 사용할 수 없는 환자의 출혈을 치료한 경우 급여를 인정한다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 2.62억 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용 시 최대 1,050만 원까지 절감하게 된다. 또한, 다제내성균 항생제인 한국화이자제약의 '자비쎄프타'는 ‘성인 및 생후 3개월 이상 소아 환자의 복잡성 복강내 감염 및 복잡성 요로 감염 치료와 18세 이상 성인 환자의 원내 감염 폐렴 치료’에 급여가 가능하도록 설정되었다. 이 약제는 기존 항생제 내성으로 적절한 치료에 어려움이 있는 CRE(항생제 카바페넴에 내성을 가진 장내세균) 등 다제내성균 환자치료에 효과적이며 특히 안전성의 우려가 높은 소아환자의 치료에도 사용할 수 있다. 환자는 치료기간당(10일/ 1회) 약 245만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 74만 원까지 절감하게 된다. 복지부 이중규 건강보험정책국장은 “이번 중증질환 치료제 급여 적용을 통해 환자의 부담이 경감될 것으로 기대한다”라고 밝혔다.
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    2024-01-25

실시간 보험 기사

  • 사용량-약가 연동으로 40개 제약사 134개 품목 약가인하
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(이사장 정기석, 이하 건보공단)은 사용량-약가 연동 ‘유형 다’ 협상 결과, 57개 제품군 134개 품목에 대한 협상을 모두 완료하였고, 합의 약제의 약가는 9월 5일자로 일괄 인하될 예정이라고 밝혔다. 사용량-약가 연동 ‘유형 다’ 협상은 연 1회 실시하며, 전체 등재약제 약 2만3천개 품목 중 협상에 의하지 않고 등재된 약제로 2022년도 청구금액이 2021년도 청구금액 대비 60% 이상 증가한 경우 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우에 제약사와 공단이 협상을 통해 약가를 인하하는 제도로서 건강보험 재정절감에 기여하고 있다. 올해는 40개 제약회사와 57개 제품군 134개 품목에 대해 전원 합의를 완료하였다. 이에 따라 연간 약 281억 원의 건강보험 재정 절감이 예상되고, 이는 지난 5년간 평균 절감액인 약 267억 원보다 14억 원 정도 증가한 수치다. 특히 올해는 국민 다빈도 사용 약제가 협상 대상에 다수 포함되어 국민 약 절반에 이르는 약 2천 2백만 명의 환자가 약품비 완화 혜택을 볼 것으로 예상된다. 이번 협상에서 가장 큰 쟁점은 코로나19 관련 약제 협상으로, 지난해 한덕수 총리가 중대본회의에서 직접 사용량-약가 연동의 완화를 언급하는 등 각계에서 이와 관련한 협상 결과에 관심이 높았다. 건보공단은 코로나19 초기인 2020년 12월 선제적으로 감염병 관련 약제 인하율을 완화 할 수 있도록 지침을 개정하였고, 이를 바탕으로 약 1년에 걸쳐 복지부‧제약협회와의 긴밀한 협의를 통해 인하율 보정 방안에 대한 합의를 올 4월에 이끌어냈다. 합의안 도출 과정에서 제약업계의 의견을 전향적으로 수용하여 기존 수급 모니터링 감기약 뿐 아니라 항생제까지 보정 대상에 포함하였으며, 보정 방안 역시 제약사별로 유리한 방안을 채택 가능하도록 했다. 그 결과, 기준 대비 평균 70% 완화된 인하율을 적용하였고 18개 제약사와 22개 약제에 대해 전원 합의를 완료하였다. 건보공단 정해민 약제관리실장은 “코로나19라는 국가적 위기에서 적극 협조해준 제약사의 어려움에 공감과 고마움을 표한다”며 “약품비 지출 효율화 및 필수 약제의 안정적 공급은 공단 약제관리실의 존재 이유이며, 올해 감기약 협상안 도출 과정 및 협상 결과는 이러한 목표를 위해서 공단과 제약사의 유기적 협력 및 상시 소통이 중요함을 보여주는 중요한 사례”라며 건보공단-제약사간 협력의 중요성을 다시 한 번 강조했다.
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    2023-08-23
  • 본인부담상한액 초과 의료비 본격 지급...평균 132만원
    [현대건강신문] 보건복지부와 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 2022년도 개인별 본인부담상한액이 확정되어, 상한액 초과금 지급 절차를 오는 23일(수)부터 시작한다고 밝혔다. 본인부담상한제는 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액으로 83~598만원을 초과하는 경우, 초과 금액을 건보공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도로 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있다. 본인부담금은 비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비을 말한다. 이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 186만 8,545명에게 2조 4,708억 원이 지급되며, 1인당 평균 132만 원의 혜택을 받게 된다. 본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 598만 원을 이미 초과하여 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전이라도 초과금 지급이 필요한 3만 4,033명에게는 1,664억 원을 올해 미리 지급한 바 있다. 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 186만 6,370명, 2조 3,044억원은 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다. 건보공단은 지급 대상자에게 오는 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 발송할 계획이며, 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 건보공단에 신청하면 된다.
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    2023-08-22
  • 건보공단 취업준비생 위해 유튜브서 알짜 정보 공개
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 오늘(17일) 오후 2시 건보공단 공식 유튜브 채널인 ‘국민건강보험공단’을 통해 취업준비생을 위한 실시간 라이브 방송 ‘취업하는 건강?!’을 진행한다고 밝혔다. 건보공단은 지난 4월, 모바일 라이브 방송에 익숙한 MZ세대와의 소통강화를 위해 라이브 방송 ‘취업하는 건강?!’을 진행했으며, 조회 수 약 7천 회를 기록하는 등 많은 관심을 모은 바 있다. 이번 라이브 방송은 건보공단 채용 담당자 1명과 최근 입사한 신규직원 2명이 출연해 개인의 취업 경험담을 비롯하여 △서류 △필기 △면접 전형 노하우 등 세부적인 정보를 제공하고, 실시간 질의응답을 통한 쌍방향 소통의 시간도 마련할 예정이다. 건보공단 관계자는 “취업준비생들이 가장 궁금해하는 실질적인 취업 정보를 제공하기 위해 이번 라이브 토크 콘서트를 기획했다”며 “공단의 미래를 이끌어 나갈 우수한 인재들이 공단에 많은 관심을 가지기 바란다”고 밝혔다.
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    2023-08-17
  • [사진] 건보공단 노조 “신임 정기석 이사장, 건보재정 기금화 입장 밝혀야”
    [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(건보공단) 김철중 위원장 등 노조원들은 11일 오전 강원도 원주 건보공단 본원 앞에서 건강보험 재정 기금화 등 주요 사안에 대한 신임 정기석 이사장의 입장 표명을 촉구하는 손팻말 시위를 펼쳤다. 이날 건보공단 노조는 △건강보험 재정 기금화 및 정부지원에 대한 입장 △건강보험 개인정보 개방에 대한 입장 △윤석열 정부의 건강보험 영리화·민영화에 대한 입장 표명을 촉구했다. 노조에 따르면 오전 취임식을 가진 정기석 신임 이사장이 이날 오후 노조와 임단협에서 첫 만남을 가질 가능성이 높다. 노조 관계자는 “노조가 입장 표명을 요구한 사항에 대해 신임 정기석 이사장의 답을 기다리는 중”이라며 “답을 듣고 이후 어떻게 대응할지 논의할 것”이라고 밝혔다.
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    2023-07-11
  • 정기석 교수, 내일(11일) 건보공단 이사장 취임할 듯
    [현대건강신문] 한림대성심병원 호흡기내과 정기석 교수가 내일(11일) 국민건강보험공단(건보공단) 이사장에 취임할 것으로 보인다. 복수의 건보공단 관계자에 따르면 정기석 교수는 11일 오전 강원도 원주 건보공단에서 취임식을 갖고 본격적인 공단 운영에 들어갈 예정이다. 윤석열 정부 들어 코로나19 위기대응단장을 맡기도 했던 정기석 교수는 지난 5월 11일 중앙재난안전대책본부 회의에서 “고위험군 보호정책이 더 공고히 되어야 하고, 특히 동절기 유행 대비책을 조속히 완성해서 가을이 오기 전에 완벽히 준비해야 한다”고 말하기도 했다.
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    2023-07-10
  • 한독테바 천식치료제 ‘싱케어’ 건강보험 급여 첫 관문 넘어
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 한독테바의 중증 호산구성 천식 치료제 싱케어(레슬리주맙)가 건강 보험 급여를 위한 첫 관문을 통과했다. 건강보험심사평가원은 6일 제7차 약제급여평가위원회(약평위)를 열고 한독테바의 중증 호산구성 천식 치료제 '싱케어'의 급여 적정성을 인정했다. 단일클론 항체 주사제로 지난 2017년 식품의약품안전처로부터 허가를 받은 싱케어는 호산구의 성숙·생존·활성에 작용하는 사이토카인인 인터루킨-5를 타깃으로 하는 단일클론 항체(IgG4 kappa) 약물로, 천식 악화의 위험인자인 혈액 내 호산구수 증가를 억제한다. 또한 이번 약평위에서 한국로슈의 황반병성 치료제인 '바비스모(파리시맙)'와 한국에자이의 류마티스 관절염 치료제 '지셀레카(필고티닙말레산염)'는 평가금액 이하 수용 시 급여 적정성이 있다고 인정 받았다. 바비스모는 안과질환 최초의 이중특이항체 치료제로 두 가지 주요 질환 발병 경로인 혈관내피성장인자-A(VEGF-A)와 안지오포이에틴-2(Ang-2)를 모두 표적하는 차별화된 기전의 신약이다. 기존 타 주사제들이 타겟하는 혈관내피성장인자-A(VEGF-A)와 더불어 망막 혈관의 안정성을 저하시키는 안지오포이에틴-2(Ang-2)까지 함께 억제하여 좀 더 포괄적으로 발병 요인을 차단한다. 현재 신생혈관성 연령관련 황반변성과 당뇨병성 황반부종 두 질환에 대한 치료제로 허가를 받았다. 지셀레카는 국내에서 허가 받은 다섯 번째 JAK억제제로 JAK1을 선택적으로 억제하는 기전을 가지고 있다. 한편, 이번 약평위에는 한국로슈의 RET 융합 양성 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 치료제 '가브레토(프랄세티닙)'와 메디팁의 연조직 육종 치료제 '욘델리스(트라벡테딘)'는 비급여 판정을 받았다.
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    2023-07-06
  • “실손보험 청구간소화법이라구요?” 환자단체 발끈
    [현대건강신문=박현진 기자] ‘실손보험 청구 간소화법’으로 알려진 보험업법 개정안을 두고 환자단체들이 강하게 반발하며, 더불어민주당(민주당) 당사 앞에서 연좌농성을 벌였다. 보험업법 개정안이 오는 29일 열리는 국회 법제사업위원회(법사위) 심사에서 다뤄질 것이란 예측이 나오면서 환자단체와 시민단체들은 민주당사 앞에서 이재명 민주당 대표와 면담을 요구했다. 윤석열정부 1년간 건강보험 재정을 이유로 보장성이 축소되고 △비대면진료를 통한 플랫폼 기업의 진출 △민간을 통한 건강지원서비스 활성화 등 의료민영화 정책이 계속되고 있다. 시민단체들은 “여당을 견제하고 국민을 보호해야 하는 민주당마저 민간보험자본, 여당과 한통속이 되어 보험업법 개정안을 통과시켜 국민의 개인 건강정보를 민간 실손보험사에 팔아넘기는 의료민영화 정책을 함께 추진하고 있다”고 우려했다. 한국암환자권익협의회, 한국루게릭연맹회, 한국폐섬유화 환우회, 보험사에대응하는암환우모임 등 환자단체와 무상의료운동본부 활동가들은 지난 26일 서울 여의도 민주당 당사 앞에서 기자회견을 열고 현재 국회 법제사법위원회에 계류 중인 보험업법 개정안이 ‘실손보험 청구간소화법’으로 알려져 있지만 실제는 환자 개인의료정보 약탈법이자 미국식 의료민영화로 가기 위한 시금석이라고 강하게 반대했다. 이날 기자회견에는 이례적으로 환자단체들이 대거 참여했다. 환자단체 활동가들은 “이 법은 보험사가 환자들의 개인의료정보를 전자적 형태로 수집, 축적하고 이를 이용해 보험상품 개발, 가입 거절, 갱신 거절, 지급 거절 등에 이용해 수익을 극대화하려는 법안”이라며 “보험사들은 이미 여러 언론을 통해 법이 통과되면 전산화돼 축적한 정보를 활용해 쉽게 보험심사를 하겠다고 공공연히 밝히고 있다”고 반대 이유를 설명했다. 이어 “소액청구는 간소화될지는 몰라도 암·중증질환 환자는 고액보험금을 훨씬 지급받기 어려워질 것이고 보험사가 보기에 질병위험이 높은 사람들은 아예 가입이 어려워지거나 보험료가 오를 것이 명백하다”며 이 법안이 결국 환자들에게 불리하게 작용할 것이라고 주장했다. 하지만 윤석열 정부와 금융위원회, 국회 정무위원들은 이 법안이 환자를 위한 것이고 환자 피해는 없다는 설명을 내놓고 있다. 전국보건의료노조 박민숙 부위원장은 “이 법은 미국식 민영화를 위한 조치로 민간보험의 최종 목적은 공보험인 건강보험을 대체하는 것”이라며 “그 중간단계가 보험사와 개별 의료기관과 연계로, 이를 위한 필요한 것이 의료기관에서 보험사에 직접 청구 자료를 보내는 것이고, 보험금도 의료기관이 보험사에 직접 청구하는 것”이라고 설명했다. 박 부위원장은 “보험사와 의료기관 연계가 성공하면 결국, 환자는 보험사가 지정한 병원에서 보험사가 허용한 치료만 받아야 한다”며 “보험사와 의료기관 연계법은 10여 년 전부터 수차례 있었지만 14년 만에 민주당이 앞장서 9부 능선을 넘겼다는 것을 분명히 알아야 한다”고 강조했다. 환자단체와 무상의료운동본부는 국회 법사위에서도 이번 보험업법 개정안이 통과되면 이 법안 통과에 역할을 했던 의원들의 낙선 운동에 나설 것이라고 경고했다. 이들 단체는 “정무위원회 법안심사제1소위 김종민 위원장과, 이용우 의원 등은 법안 통과에 앞장섰다”며 “그들은 시민단체와의 간담회에서, 민간보험사가 청구자료를 활용하지 않을 거라는 어처구니없는 주장을 하며 보험사를 옹호했다”고 지적했다. 기자회견 후 환자단체와 무상의료운동본부 활동가들은 요구 사항을 전달하기 위해 민주당사에 들어가려고 했지만, 경찰에 막혀 민주당사 앞에서 연좌농성을 했다. 국민건강보험노조 강성권 부위원장은 “기자회견 사전에 민주당에 면담 요청을 했지만 답을 주지 않았다”며 “연좌농성 중에 민주당 관계자가 나와 시민단체들의 우려가 담긴 기자회견문을 받으며 28일쯤 답을 주겠다고 했다”고 밝혔다.
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    2023-06-27
  • 백내장 수술 실손보험금 부지급 사태 장기화...법원도 환자 손 들어줘
    [현대건강신문] 백내장 수술 관련 실손보험금 지급을 둘러싼 보험사와 소비자 간의 분쟁이 끝나지 않고 있다. 재판부가 백내장 수술이 ‘외모개선 목적의 치료가 아니며, 의사 판단에 따라 입원치료를 인정한다’를 판결을 잇따라 내놓고 있음에도 불구하고 보험사들의 보험금 부지급 사태는 이어지고 있다. 이에 소비자들의 백내장 보험금 부지급 관련 소송도 이어지고 있어 사법부도 폭증한 소송으로 인해 곤욕을 치르고 있다. 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 실소연)은 백내장 보험금 부지급 관련 공동소송에 참여한 환자가 1,800여명이 넘어선 상황이라고 밝혔다. 특히 공동소송뿐만 아니라 개별적으로 소송에 참여한 환자는 전국적으로 수 천명에 달할 것으로 보인다. 지난해 손해보험 분쟁 신청 건수가 급증한 가운데 실제 소송 제기로 이어진 건수도 72%나 증가했다. 특히 대부분의 보험사들이 백내장 보험금 지급을 거절하면서 분쟁이 늘어나고 있기 때문이다. 이에 사법부도 폭증한 소송으로 인해 곤욕을 치르고 있다. 이런 상황에서 재판부는 최근 보험사가 백내장 입원 보험금 지급을 거절한 사건에 대해 ‘일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 의사의 의학적 판단’에 따라 입원치료라고 인정해 환자의 편을 들어줬다. 부산지방법원(판사 이영갑)은 지난 4월 가입자 ㄱ씨가 백내장 수술 실손보험금 지급을 거절한 ㄴ보험회사를 상대로 제기한 소송에 대해 원고 승소 판결을 내렸다. 2012년 B보험회사의 실손보험을 가입한 ㄱ씨는 2022년 7월 ‘노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 1천4백만 원의 보험금 지급을 청구했다. B보험회사는 ㄱ씨에게 시행된 수술은 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당하며, 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보험금이 지급되는 상품인데, A씨는 입원치료가 아니기 때문에 보험금 지급 책임을 지지 않는다는 주장이다. 이에 재판부는 ”백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 것은 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에서 시력 개선의 효과가 있지만, 백내장 수술이 단순히 ‘외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비’로 보기는 어렵다”라며 “의료기술의 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력교정의 효과가 부수적으로 생기는 것”이라고 판단했다. 또한 사법부는 입원치료 여부 역시 의사의 의학적 판단에 의해 결정되는 사안으로 수술 후 통증 및 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 A씨의 담당 의사 소견을 받아들여 이 사건을 입원치료라고 인정했다. 위와 같은 재판부의 판단에 따라 B보험회사의 주장이 인정되지 않고 A씨에게 ‘본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액 중 90%에 해당하는 12,623,616원을 보상하라고 판결했다. 최근 보험사가 백내장 수술에 대해 입원보험금이 아닌 통원보험금으로 지급하는 주요 근거로 대법원의 심리불속행 판결을 삼고 있다. 이는 ‘판결 이유’가 기재돼 있지 않기 때문에 흔히 말하는 ‘대법원 판례’가 아니다. 즉, 백내장 수술이 ‘통원치료’인지 ‘입원치료’인지에 대한 대법원의 최종 판결이 나오기 전까지는 백내장 관련 분쟁은 건 별 사건으로 봐야 한다. 이러한 이유로 입원치료가 인정된 이번 판결이 통원치료라고 우기며 보험금 지급을 거절하고 있는 보험사들에게 경종을 울리고 있다. 특히, 백내장 보험금 부지급 사태가 1년이 지나도록 금융위 및 금감원, 정책당국이 구체적인 문제 해결을 하지 않아 국민들의 원성이 커지고 있는 상황이다. 이에 지난 5월 공정거래위원회가 백내장 이슈와 관련한 보험금 지급 거부 과정에서 손해보험사들이 담합했는지 여부를 확인하기 위해 현장 조사에 나선 것이 알려지면서 소비자들의 분노는 더욱 커지고 있다. 이에 실소연은 손해보험사들에 대한 공정위의 현장조사를 적극 지지하고, 철저한 조사를 통해 피해자 구제를 촉구한 바 있다. 반면 보험사들에 대한 관리·감독의 책임이 있는 금융위 및 금감원은 이 사태에 대한 뚜렷한 해결방안을 내놓지 않고 있다. 또한 기초적인 피해 규모 조차 파악하지 않고 있는 것으로 보인다. 이에 실소연은 지난 5월 ‘백내장 보험금을 부지급한 보험사에 대한 정기검사 및 종합검사 여부’, ‘부당한 보험금 부지급 및 지급 지연 등의 보험 법규 위반에 대하여 기관에 주의, 경고 또는 과태료 부과 처분 건수’ 등 행정 정보공개를 요청했지만, 한 달이 지난 지금까지도 뚜렷한 답변을 내놓지 못하고 있다. 정경인 실소연 대표는 “최근 사법부의 백내장 보험금 분쟁 관련 환자 승소 판결을 존중하며 매우 환영한다“라며 “이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대하며, 앞으로도 선의의 피해자들이 사법부를 통해 구제받길 원한다”라고 말했다. 또한 “선량한 보험가입자의 피해를 회복하고, 거대 보험사의 일방적인 전행을 견제하는 정부 당국의 적극적인 의지와 실천이 절실히 필요한 시점”이라고 강조했다.
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    2023-06-19
  • 한국로슈 '에브리스디' 약평위 통과...급여 첫 관문 넘어
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 척수성 근위축증 치료제 중 유일한 경구제인 한국로슈의 '에브리스디(리스디플람)'이 건강보험 급여를 위한 첫 번째 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 1일 '2023년 제6차 약제급여평가위원회' 심의 결과를 공개했다. 이번 약평위에서 급여 적정성을 인정받은 한국로슈의 '에브리스디'는 지난 2020년 11월 국내 허가 받은 최초의 5q 척수성근위축증치료제다. 액상형의 제제를 1일 1회 경구 복용하는 것으로 △척수강 치료가 어려운 환자에도 적용 가능하며 △생후 2.2개월에서 25개월까지 폭 넓은 연령대의 환자 △척추측만증관련 수술 경험이 있는 환자 등 광범위한 질환유형의 환자에서 운동기능 개선 효과와 안전성 프로파일을 확인했다. 특히, 에브리스디는 가정에서 자가투여가 가능하기 때문에 기존 척수강내 주사치료시 발생했던 입원, 내원과 관련된 추가적 직접 의료비용뿐만 아니라 이에 수반되는 학업, 직장의 중단, 교통비용, 간병 등 간접 의료비용 부담을 감소시켜 보험재정 및 사회경제적 부담을 절감하는 효과를 낼 수 있다. 또 영유아환자에서는 연령 및 체중에 따른 맞춤용량으로 약제비를 절감하는 효과를 가져올 수 있다. 한편, 이번 약평위에서는 다발성골수종 치료제인 메그발(멜팔란염산염) 50mg과 멜스팔(멜팔란염산염) 50mg도 급여 적정성을 인정 받았다.
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    2023-06-01
  • 비대면진료에 분노한 시민단체 건정심 회의장 앞에서 몸싸움 중
    [현대건강신문=박현진 기자] 비대면진료 시범사업에 반대하는 일부 건강보험정책심위원회(건정심) 위원들이 건정심에 참석하지 못한 가운데 회의가 열려 논란이 예상된다. 건정심 위원인 전국보건의료산업노동조합(보건노조) 나순자 위원장과 신승일 전국의료산업노동조합연맹(의료연맹) 위원장은 회의장이 열리는 30일 오전 8시경 서울 서초동 국제전자센터 23층 유리문 앞에 도착했지만, 출입을 통제하는 건강보험심사평가원(심평원) 직원들의 제지로 회의장에 입장하지 못했다. 건정심 회의가 열리는 서울 서초동 국제전자센터 23층 유리문 앞에는 심평원 직원들 건정심 회의 참석자들을 일일이 확인하고 입장시켰다. 7시30분 무상의료운동본부가 주최한 기자회견을 마친 보건노조 나순자 위원장과 의료연맹 신승일 위원장은 23층 유리문을 통해 건정심 회의장에 입장하려고 했지만, 두 위원장과 함께 무상의료운동본부 활동가들이 10여명이 회의 참관을 요구하자 심평원 직원들이 막아섰다. 유리문 앞을 지키고 있던 심평원 직원들은 건정심 위원만 회의장에 들어갈 수 있다고 밝혔고, 보건노조 나순자 위원장은 “건정심 위원의 회의장 참석을 막는 것은 불법 아니냐”며 강하게 반발했다. 보건노조 관계자는 “복지부에서 경찰을 부른다고 해, 어이가 없다”고 말했다. 9시경 경찰 3~4명이 23층으로 올라왔다. 회의 시작 시간인 8시를 넘겨 건정심 회의 시작을 알리는 모두 발언을 한 박민수 차관은 “비대면 진료 사업을 코로나 중에 진행했다”고 짧게 발언한 뒤 비공개로 회의를 전환했다. 9시 현재 보건노조 나순자 위원장 등 무상의료운동본부 활동가들은 유리문 밖에서 건정심 회의 참석을 요구하며 심평원 직원들과 계속 몸싸움 중이다. 무상의료운동본부는 7시30분에 열린 기자회견에서 “플랫폼 의료 민영화를 위해 건강보험 재정을 퍼주는 비대면진료 시범사업을 반대한다”고 밝혔다.
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    2023-05-30
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