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약제 급여 적정성 재평가 결과 반영...3개 성분 급여 제외
- [현대건강신문=여혜숙 기자] 이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 등 3개 성분 64개 품목에 대한 건강보험 급여에서 제외된다. 다만, 3개월 경과조치를 부여해 내년 2월 1일부터 적용될 전망이다. 보건복지부는 지난 25일 2024년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 '약제 급여 목록 및 상한금액표' 고시 개정안 등을 의결했다. 이번 고시 개정안은 2024년 약제 급여 적정성 재평가 결과가 반영됐다. 2024년 급여적정성 재평가에서는 총 7개 성분 160개 제약사의 605개 품목이 대상이었다. 이번 재평가 결과, 7개 성분 중 임상적 유용성이 확인된 '티옥트산, 프란루카스트수화물, 모사프리드' 등 3개 성분은 급여가 유지된다. 임상적 유용성이 미흡하거나 불분명한 것으로 평가된 '이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진' 등 3개 성분은 급여에서 제외된다. 단, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 2개 성분은 임상적 유용성이 불분명하나 사회적 요구도는 높음으로 평가되어 업체에서 가격 자진인하 등의 비용효과성이 있을 경우 급여가 유지될 수도 있다. 특히 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 식품의약품안전처의 임상재평가 결정으로 임상시험 중임을 고려해 임상시험 결과 최종적으로 유효성을 입증하지 못한 경우 요양급여비용의 일부를 건보공단에 환수하는 조건에 합의한 품목에 한해 조건부 쳥가를 유예한다. 건정심은 이번 재평가 결과와 관련해 "임상적 유용성을 최우선으로 평가해 급여 유지 여부를 결정하되, 불분명한 경우 비용효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 급여 유지 여부를 판단했다"고 밝혔다. 한편, 급여 적정성 재평가 결과는 11월 1일부터 시행되며, 급여 제외되는 이토프리드염산염 성분 등 3개 성분 59개 품목은 3개월 경과조치를 부여해 2025년 2월 1일부터 적용된다. 또, 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 환수 협상 완료 조건부 쳥가를 유예한다. 현재 건보공단과 업체간 협상 중에 있으며, 오는 14일 완료된다.
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약제 급여 적정성 재평가 결과 반영...3개 성분 급여 제외
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화이자 희귀질환 치료제 '빈다맥스' 약평위 통과...급여 청신호
- [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국화이자제약의 희귀질환치료제인 '빈다맥스(타파미디스)'와 레코르다티코리아의 소아 신경모세포종 치료제 '콰지바(디누툭시맙베타)'가 건강보험 급여에 한 발짝 더 다가섰다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 2024년 제10차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에는 한국화이자제약의 정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로드성 심근병증(ATTR-CM) 치료제인 '빈다맥스와 동아에스티 등 4개사의 건선성 관절염 및 건선 치료제인 아프레밀라스트 성분 의약품인 오테리아 외 4품목, 레코르다티코리아의 소아 신경모세포종 치료제 콰지바 등이 요양급여 결정신청했다. 먼저 '빈다맥스'와 '콰지바'는 급여 적정성을 인정 받았다. 빈다맥스는 정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로이드 심근병증 치료제로 2020년 8월 19일 식품의약품안전처로부터 성인 환자의 심혈관계 사망률 및 심혈관계 관련 입원의 감소에 대해 허가를 받았다. ATTR-CM은 혈액 내에서 자연적으로 순환하는 운반 단백질인 트랜스티레틴(TTR)이 불안정해지며 잘못 접힌 단위체로 분리돼 심장에 쌓여 제한성 심근증을 일으키는 치명적인 진행성 희귀질환(rare, debilitating, and fatal disease)이다. 빈다맥스는 정상형 또는 유전성 ATTR-CM 성인 환자의 치료를 위해 허가 받은 최초이자 유일한 치료제다. 콰지바는 이탈리아계 제약사인 레코르다티코리아의 고위험군 신경모세포종 치료제로 지난 6월 19일 식약처로부터 품목허가를 받았다. 고위험군, 재발성·불응성 신경모세포종 환자에 대한 치료제로는 처음으로 허가 받았다. 신경모세포종은 교감신경절 세포의 기원인 미분화한 신경모세포가 성숙‧분화하지 않아 발생하는 종양으로 주로 5세 이하의 소아에서 발생한다. 콰지바는 신경모세포 표면에 있는 당지질인 ‘GD2’에 결합해 종양세포의 사멸을 유도하는 단클론항체다. 아프레밀라스트 성분의 건선성 관절염 치료제 5개 품목과 관련해서는 평가금액 이하 수용 시 급여의 적정성이 있다는 조건부 허가를 받았다. 또한 위험분담계약 약제의 사용범위 확대 적정성 심의 결과, 한국얀센의 다발골수종 치료제 '다잘렉스(다라투무맙)'의 급여범위 확대 적정성 있는 것으로 결정됐다.
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화이자 희귀질환 치료제 '빈다맥스' 약평위 통과...급여 청신호
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머크 MET 엑손 14 결손 비소세포폐암 치료제 '텝메코' 암질심 통과
- [현대건강신문=여혜숙 기자] 머크의 전이성 비소세포폐암 치료제 '텝메코(메포티닙)'가 건강보험 급여를 위한 첫 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 지난 2일 열린 2024년 제7차 암질환심의위원회(이하 암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 특히 이번 심의에서는 임상현실을 반영한 급여기준 개선안도 포함됐다. 이번 암질심에서 요양급여 결정신청을 한 머크의 MET 엑손 14 결손(skipping)이 확인된 국소 진행성 또는전이성 비소세포폐암 치료제 '텝메코'은 급여기준이 설정됐다. 텝메코는 MET 엑손 14 결손(skipping)이 확인된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 치료로 2021년 2월 미국 FDA 허가를 받은 데 이어 2021년 11월 23일 국내 식품의약품안전처 허가를 받았다. 텝메코는 MET 변이 비소세포폐암 환자 대상 세계 최대 규모 임상인 VISION 연구를 통해 조직 생검 또는 액체 생검 환자군 모두에게서 32.6개월 동안 치료 차수와 관계없이 유의미한 생존 연장 효과와 관리 가능한 수준의 안전성 프로파일을 확인했다. 전체 비소세포폐암 환자의 2~4%에서 나타나는 MET 변이는 다른 항암 치료에 내성을 일으키고, 뼈·뇌 등으로 전이되는 비율이 높아 예후가 좋지 않다. MET 변이가 있는 환자의 전체 생존기간은 1년 미만으로 변이가 없는 환자의 1/5 수준이다. 두 개의 용법으로 나눠 급여결정 신청을 한 한국세르비에의 팁소보(이보시데닙)는 IDH1 변이 양성인 급성 골수성 백혈병을 새롭게 진단받은, 만 75세 이상 또는 집중유도 화학요법에 적합하지 않는 동반질환이 있는 성인 환자에서의 아자시티딘과 병용요법은 급여기준이 설정됐으나, IDH1 변이 양성인 이전 치료 경험이 있는 국소 진행성 또는 전이성 담관암 성인 환자에서의 단독요법에 대해서는 급여기준 미설정 됐다. 또한 급여기준 확대를 신청한 GSK의 자궁내막암 치료제 '젬퍼리(도스탈리맙)'은 새로 진단된 진행성 또는 재발성 불일치 복구결함(mismatch repair deficient, dMMR)/ 고빈도 현미부수체 불안정(microsatellite instability-high, MSI-H) 자궁내막암이 있는 성인 환자의 치료로서 백금 기반 화학요법과의 병용요법에 대해 급여기준이 설정됐다. 한국쿄와기린의 '뉴라스타 프리필드시린지주(페그필그라스팀)'도 악성 종양에 대한 세포독성 화학요법을 투여 받은 환자의 발열성 호중구감소증의 발생과 호중구감소증의 기간 감소에 대한 급여기준 확대를 인정 받았다. 한편, 심사평가원은 지난 2023년 12월 의사협회, 병원협회 등 각 의학회로부터 개선 건의 요청 건에 대해 위원회에서 지속적으로 검토·심의하고 있다. 이번에는 새로이 허가 추가된 고가 약제와 기존 급여적용 약제의 병용 사용 시 기존 약제의 급여 인정 여부에 대해 논의했으며, 심의원칙을 마련하기로 결정했다.
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머크 MET 엑손 14 결손 비소세포폐암 치료제 '텝메코' 암질심 통과
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건강보험노조 정책대회...“공공의료·공공돌봄 강화”
- [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험 노동조합(건강보험 노조)가 창립 10주년을 맞아 정책대회를 열고 앞으로 건강보험과 장기요양보험의 발전 방향을 모색하는 자리를 가졌다. 건강보험노조는 2일 서울 효창동 백범김구기념관에서 ‘공공의료·공공돌봄 강화 진료비 걱정 없는 나라, 간병비 걱정 없는 사회’를 주제로 정책대회를 열었다. 김철중 건강보험노조 위원장은 “건강보험과 장기요양보험 제도의 미래 전략을 수립하고 조합원 동지들의 고용안정을 쟁취하기 위한 대안을 찾아보는 정책대회를 준비했다”며 “오늘 정책대회는 국민의 생명과 안전을 지키고 건보공단의 미래를 열어 갈 건강보험과 장기요양제도투쟁의 시금석이 될 것”이라고 의미를 설명했다. 정책대회 개막식에는 정치권 인사들이 대거 참석했다. 국회 보건복지위원회 박주민 위원장, 김남희, 김윤, 남인순, 이수진, 한정애(이사 더불어민주당), 김선민(조국혁신당) 의원 등이 참석했다. 건보공단에서는 현재룡 기획상임이사가 참석했다.
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건강보험노조 정책대회...“공공의료·공공돌봄 강화”
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건강보험 분할 납부 기준 엄격, 체납자 승인 취소 비율 높아
- [현대건강신문] 건강보험 체납자가 체납한 보험료를 납부하기 위해 분할 납부를 신청했지만, 기준이 엄격해 분합납부 승인이 취소된 비율이 높은 것으로 확인됐다. 건강보험료 체납자의 상당수가 납부 여력이 없는 사회적 취약계층이라는 점에서 건강보험 사각지대 최소화를 위한 실태조사와 대책 마련이 시급하다. 국회 보건복지위원회 소속 박희승 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단(건보공단)으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 최근 6년간 건강보험 체납세대가 체납보험료를 납부하지 못해 분할납부 신청이 취소된 비율이 56.9%인 것으로 확인됐다. 국민건강보험법 제82조에 따르면 건보공단은 건강보험료를 체납한 세대의 성실 납부를 유도하기 위해 보험료 분할납부제도를 운영하고 있다. 즉, 보험료를 3회 이상 체납한 자가 신청하는 경우 체납보험료를 월단위로 최대 24회 분할납부하도록 하돼, 정당한 사유 없이 5회 이상 승인된 보험료를 납부하지 아니하면 그 분할납부의 승인을 취소하도록 하고 있다. 문제는 분할납부 기간이 짧고, 체납자의 경제적 상황을 고려하지 않는 등 그 기준이 엄격해 취약계층의 분할납부 승인이 취소된 비율을 늘고 있다. 특히, 올해 8월 기준 월 납부보험료가 5만원 미만인 생계형 체납자의 분할납부 승인 취소 비율이 75.3%로 2019년 69.2% 대비 6.1% 증가했다. 결국 생계형 체납자의 4명 중 3명은 체납보험료를 성실납부하기 위해 분할납부를 신청했지만 기준을 맞추지 못해 승인이 취소되면서 건강보험 사각지대로 몰리고 있다. 박희승 의원은 “나눠서 갚으려 해도 도저히 건강보험료를 납부할 수 없는 취약계층에 대한 정책적 고려가 필요하다. 체납처분유예제도의 실효성을 제고하고, 건강보험료를 낼 수 없는 취약계층에 대한 분할납부 기준 완화 등을 지속 검토해야 한다”며 “건강보험료 체납으로 의료 사각지대로 밀려나는 안타까운 일이 없도록 종합적 보완이 필요하다”고 강조했다.
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건강보험 분할 납부 기준 엄격, 체납자 승인 취소 비율 높아
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팍스로비드 등 코로나19 치료제 급여 속도...약평위 통과
- [현대건강신문=여혜숙 기자] 정부가 코로나19 재유행에 치료제 건강보험 급여 등재에 속도를 내고 있다. 건강보험심사평가원은 29일 2024년 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 코로나19 치료제인 한국화이자제약의 '팍스로비드(니르마트렐비르, 리토나비르)'와 길리어드사이언스코리아의 '베클루리(렘데시비르)'가 급여 적정성을 인정 받았다. '팍스로비드'는 입원 등 중증으로 악화되지 않도록 경증 및 중등증의 성인 환자에게 사용하는 코로나19 치료제로 두 가지 정제를 동시에 복용하는 제품이다. 니르마트렐비르는 단백질분해효소(3CL protease)를 차단해 바이러스 복제에 필요한 단백질의 생성을 막아 바이러스의 증식을 억제하고, 리토나비르는 니르마트렐비르를 분해하는 효소(CYP3A4)를 억제해 니르마트렐비르의 지속시간을 연장시킨다. '베클루리'는 특정 뉴클레오티드 유사체 프로드러그로 만들어진 항바이러스제로 입원한 성인 및 소아의 코로나19 치료에 효과를 인정 받았다. 한편, 제일약품의 계열사 온코닉테라퓨틱스가 개발한 P-CAB 계열 위식도역류질환 치료제 ' 자큐보(자스타프라잔시트르산염)'은 '평가금액 이하 수용 시 급여의 적정성이 있다'고 조건부 통과됐다. 또, 길리어드사이언스코리아의 삼중음성유방암 치료제인 '트로델비(사시투주맙+고비테칸)'는 재심의 결정이 내려졌다. 트로델비는 지난해 5월 식품의약품안전처로부터 이전에 두 번 이상의 전신치료를 받은 적이 있고, 그 중 적어도 한 번은 전이성 질환에서 치료를 받은, 절제 불가능한 국소진행성 또는 전이성 삼중음성 유방암 성인 환자의 치료제로 허가를 받았다. 트로델비는 최초이자 유일한 Trop-2 표적 항체-약물 접합체(Antibody-Drug Conjugate, ADC)로, 바이오마커와 관계없이 사용할 수 있는 유일한 치료 옵션이다.
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팍스로비드 등 코로나19 치료제 급여 속도...약평위 통과
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시민단체 “정부, 레고랜드 사태 만큼 건강보험 신경써야”
- [현대건강신문=박현진 기자] 보건의료 시민단체로 구성된 ‘의료민영화저지와 무상의료실현을 위한 운동본부(무상의료운동본부)’는 지난 26일 국회 앞에서 기자회견을 열고 건강보험 정부 지원 한시 조항을 폐지하고 정부 지원을 대폭 확대할 것을 촉구했다. 한성규 무상의료운동본부 공동집행위원장은 “코로나19라는 전례없는 팬데믹 사태를 경험하며 건강보험의 중요성은 다시 한 번 입증됐다”며 “노동시민사회단체들은 건강보험이야말로 노동자, 서민의 건강 지킴이라는 진정한 민생이므로 더욱 강화해야 한다”고 말했다. 한 참석자는 “강원도의 레고랜드 부채 보증 철회로 인해 금융 시장이 위기에 빠질 조짐을 보이자마자, 부리나케 50조 원이라는 천문학적 자금을 지원하겠다는 정부가 건강보험 재정이 불안정해질 수 있다고 겁주면서 아무런 지원 대책도 없다”고 지적했다. 건강보험 정부 지원법상 한시 지원 조항 일명 ‘일몰제 조항’으로 인해 법 개정이 이뤄지지 않는다면, 올해 말 정부 지원이 종료될 예정이다. 이에 대해 박민숙 전국보건의료산업노동조합 부위원장은 “시민단체들은 건강보험 한시적 정부 지원 조항을 폐지하고 항구적으로 법제화할 것을 주장해 왔다”며 “지난 7월부터 건강보험 정부 지원법 개정과 정부 지원 확대를 촉구하는 100만 서명 운동을 진행해 3개월 만에 45만명이 서명에 참여했다”고 밝혔다. 이들은 기자회견을 마치고 45만2,122명의 서명이 담긴 ‘건강보험 정부 지원 항구적 법제화 및 정부 지원 확대 촉구서’를 국회사무처에 전달했다. 국회사무처에 전달된 45만여명 서명은 보건복지위원회로 전달될 예정이다.
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시민단체 “정부, 레고랜드 사태 만큼 건강보험 신경써야”
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“심평원 빅데이터로 민간보험사 상품 개발 막아야”
- [현대건강신문=박현진 기자] 국민들의 의료 정보가 민간 보험사로 유입돼 보험 상품 개발에 이용되면 악용될 우려가 높다는 지적이 나왔다. 국민들의 의료 정보를 보관하고 있는 건강보험심사평가원(심평원)은 빅데이터 활용 차원에서 가명 처리된 보건의료 빅데이터를 연구소나 기업체에 제공하고 있다. 일부 기업에는 10년 치 빅데이터를 제공했다. 13일 강원도 원주 국민건강보험공단(건보공단) 본부에서 열린 국정 감사에서 김선민 심평원장은 업무보고에서 “빅데이터 활용을 위한 연구 개발을 지원하고 있다”며 “연구 수요에 따른 데이터 개방 범위를 확대하고 있다”고 밝혔다. 이날 국정감사에서 국회 보건복지위원회 소속 최종윤(더불어민주당)은 심평원 빅데이터가 보험 상품 개발에 활용될 수 있다고 우려했다. 최 의원은 “민간보험사가 심평원 빅데이터를 이용해 상품을 개발한 뒤, 유병률이 낮은 보험상품을 (국민들에게) 권유하고, 유병률이 높으면 보험 (가입을) 거절하는데 악용할 수 있다”고 지적하며 “심평원은 악용될 소지가 없는지 검토해 달라”고 주문했다. 김선민 심평원장은 “(원내에) 빅데이터 전문가 자문단이 있어, 과학적 연구에 해당되는지 여부를 자문하겠다”고 답했다. 최 의원은 정보가 악용될 소지를 최소화하기 위해 심평원 내에 심의위원회(심의위)를 운영할 필요가 있다고 제안했다. 그는 “총리실에도 (심의위를) 운영하고 있지만 심평원 자체 내에 위원회를 둬야 한다”며 “심의위 개설을 검토해달라”고 질의했고 김 심평원장은 “알겠다”고 답했다. 한편, 의원들은 심평원 빅데이터 제공에 대해 높은 관심을 보였다. 강훈식, 전혜숙 의원도 심평원 내 빅데이터 전문가 자문단 관련 자료 등을 요청했다.
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“심평원 빅데이터로 민간보험사 상품 개발 막아야”
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건강보험공단 국감...강도태 이사장 “횡령 관련 깊은 사과”
- [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(건보공단) 강도태 이사장이 14일 강원도 원주 건보공단에서 열리는 국정감사에서 최근 발생한 46억 횡령 사건에 대한 사과를 했다. 강 이사장은 “깊은 사과 말씀을 드리며 심각성을 인식하고 책임을 통감하고 있다”며 “본 사건으로 인한 피해를 최소화하고 업무 전반을 종합적으로 재점검해 근본적인 재발 방지 대책을 마련할 것”이라고 말했다. 건보공단은 횡령 사건 인지 후 △수사의뢰 △비상대책반 가동 △횡령자 계좌 압류 등 채권보전 △보건복지부 합동감사 등을 진행했다. 강 이사장은 재발 방지를 위해 △압류진료비 지급결정 권한 재조정 △지출 부서 분리 조정 △현금지급업무 프로세스 점검 등을 진행하겠다고 밝혔다. 국회 보건복지위원회 최연숙 의원(국민의힘)은 이날 국감에서 “건보공단에서 대책을 내놨지만 과연 이렇게 하는 것이 잘 보완할 수 있을지 의문”이라며 “대책에 지급 관련 권한을 부장으로 상향한다고 하지만, 1백억 이상이면 결재하거나, 채권자 통보 시스템 갖춰야 한다”고 제안했다. 이날 강원도 원주 건보공단 본원에서는 건보공단, 건강보험심사평가원 국정감사가 진행될 예정이다.
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건강보험공단 국감...강도태 이사장 “횡령 관련 깊은 사과”
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실손보험 ‘백내장’ 수술 관련, 사상 최대 규모 공동소송 임박
- [현대건강신문] 실손보험 가입자들이 백내장 수술을 하고도 보험금을 못 받는 경우가 증가하면서 논란이 일고 있다. 보험사들이 병원의 과잉 진료라며 지급을 거부하고 있기 때문이다. 하지만, 실손보험을 받을 수 있다는 병원의 말만 믿고 수술을 받은 애꿎은 환자들만 고통을 받고 있다. 이에 실손보험금 관련 피해자들이 직접 보험사를 상대로 소송에 나섰다. 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 실소연)가 지난 9월 백내장 실손보험금 부지급에 관련해 국내에서 소송 참여 의사를 밝힌 피해자가 1,000여 명이 넘는다고 밝혔다. 보험 사상 최대 규모가 참여하는 소비자 공동소송이 진행 될 전망으로 보험업계가 잔뜩 긴장하고 있다. 실소연은 지난 3월부터 9월까지 1,000여 명의 소송 참여 희망자를 모집했으며, 지난 6월 10곳의 보험회사를 상대로 백내장 보험금 부지급 관련 1차 공동소송을 제기한 바 있다. 보험 가입자가 실손보험 약관내용을 명확히 인지하기 어렵고 경제적, 시간적 여유가 없어 개인적으로 소송을 하는 것이 어려운 상황이다. 이에 1,000여명이 넘는 가입자들이 억울함을 호소하며 집단행동에 나선 것으로 보인다. 백내장 보험금 부지급 늘자 소비자 불만 들끓어 올 들어 백내장 보험금 지급 심사가 깐깐해지면서 소비자 불만이 급증했다. 소비자들이 보험 약관대로 지급해달라고 요구해도, 보험사 측은 약관이 아닌 내부 지침이 바뀌었다며 소송을 하라고 배짱을 부리는 상황이다. 금융감독원에 따르면, 올해 상반기 금감원이 접수한 금융민원 건수는 4만4천333건으로 전년 동기보다 2천460건(5.9%) 증가했다. 이 중 손해보험 관련 민원이 전체 40% 이상으로 가장 많은 비율을 차지했다. 접수건수는 1만7천798건으로, 전년 같은 기간보다 13.7% 늘어났다. 소비자의 불만은 주로 △전문의의 백내장 판정에도 의료자문 실시로 보험금을 지급하지 않거나 △세극등 현미경 검사지 등 필요서류 미제출로 보험금 지급 거절 △포괄수가제에 포한된 입원치료가 아닌 통원치료를 했다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 내용이다. 이 밖에도 작년까지는 대부분의 보험회사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했다.하지만 올해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없어 보험금 지급을 할 수 없다는 것이다. 환자들이 가입한 실손보험 약관에 따르면, 보험금 지급 요건은 ‘백내장으로 진단되고, 백내장의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우’이며, 백내장 진단은 의사의 진단서에 의한다고 정하고 있다. 보험회사는 새로운 기준을 내세워 보험금 지급을 일관되게 거절해 가입자들에게 손해를 입히고 있다. 법원, ’보험사 지급 거절 근거 불충분’ 환자 승소 판결 실소연에 따르면 지난 8월 백내장 보험금 부지급에 관련해 부산지방법원 서부지원1심 판결에서 소비자의 손을 들어주었다. 보험사가 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금 지급을 거절할 근거가 충분하지 않다는 법원의 판결이다. 재판부는 “세극등 현미경 검사의 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다"라고 판단하여, “가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안 상 백내장을 확인하는 것”이라고 판단했다. 결국 촬영 결과만으로 백내장 질환 여부를 단정하기는 어려울 수 있는 것이다. 보험사가 소비자를 상대로 제기한 소송에서 패소하면서 실손보험 부지급 관련 공동소송에 상당한 파급력을 미칠 수 있어 예의주시하고 있는 상황이다. 실소연 정경인 대표는 “공동소송을 담당하는 법무법인에서 구체적인소송 절차를 거쳐 원고 규모가 확정되겠지만, 보험 사상 최대 인원이 참여하는 소비자 소송이 될 가능성이 높다”며 “앞으로 실소연은 보험금 지급에 대한 정당한 권리를 찾을 수 있도록 이번 공동소송에 최선의 노력을 다할 것”이라고 말했다. 한편, 실소연은 백내장 보험금 부지급 피해자를 돕기 위한 공동소송 참여자를 계속해서 모집 중에 있다.
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실손보험 ‘백내장’ 수술 관련, 사상 최대 규모 공동소송 임박
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[사진] 건보공단 노조, 국감 의원들에게 “국고지원 일몰제 폐지해야”
- [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(건보공단) 노조원들이 건보공단·건강보험심사평가원 국정감사가 열리는 13일 오전 강원도 원주 건보공단 본부 앞에서 ‘건강보험 국고지원법 규정’을 명확히 할 것을 촉구하는 손팻말을 들고 국회의원들을 기다리고 있다. 이들은 “건강보험의 항구적 정부지원을 통한 국가책임을 이행해야 하기 위해 정부와 국회는 법 개정에 나서야 한다”고 주장했다.
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[사진] 건보공단 노조, 국감 의원들에게 “국고지원 일몰제 폐지해야”
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사무장병원·면대약국으로 건강보험료 누수 심각...환수율은 쥐꼬리
- [현대건강신문=김형준 기자] 면허대여약국과 사무장병원 등 불법개설기관으로 건강보험료가 줄줄 새고 있지만, 환수되는 금액은 10%에도 미치지 못하는 것으로 드러났다. 실제로 면허대여약국의 경우 2012년부터 지난해까지 10년 8개월간 총 197개소에서 환수결정된 금액이 5,666억원에 이르지만, 실제 환수된 금액은 416억원에 그쳤다. 사무장병원 역시 총 1,262개소에서 환수결정된 금액이 무려 2조 5,430억원에 달했으나 실제 징수액은 1,616억 3,800만원으로 6.4%에 그쳤다. 국회 보건복지위원회 고영인 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단(건보공단)으로부터 제출 받은 자료에 따르면, 면허대여약국과 사무장병원 등에 대한 환수결정액 징수율이 고작 6~7%에 불과하다고 지적했다. 면허대여약국은 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여 받아 개설, 운영하는 약국을 말하며, 사무장병원은 비의료인이 의료기관을 개설해 불법적으로 운영하는 병원으로 과잉 진료와 요양 급여비 편취로 건강보험 재정에 악영향을 미치고 있다. 건보공단의 자료에 따르면, 면허대여약국의 환수결정액 징수율은 7.4%, 사무장병원의 환수결정액 징수율은 6.4%로 국민들이 매달 성실하게 납부한 건강보험료로 조성된 건강보험 재정을 이들 불법개설기관들이 갉아먹고 있는 셈이다. 최영희 의원(국민의힘)도 "건강보험재정이 사무장병원 때문에 줄줄 새고 있다"며 "사무장병원은 영리 추구에만 돌두해 국민의 건강권을 침해한다는 점에서 결코 가벼이 다룰 수 없는 범죄"라고 강조했다. 이어 "국민의 안전과 생명을 위협하고 과잉진료, 보험사기 등 위법행위로 건보재정을 갉아먹는 사무장병원을 뿌리 뽑기 위한 대책을 마련해야 한다"고 촉구했다. 고영인 의원은 "국민들이 다달이 성실하게 납부하고 있는 건강보험료로 조성된 건강보험 재정을 불법개설기관인 면허대여약국과 사무장병원이 좀 먹고 있다"며 "환수액을 끝까지 받아내 건강보험 재정 누수와 건강보험료 상승을 초래하는 이들 불법개설기관들에 철퇴를 내려야 한다"고 밝혔다.
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사무장병원·면대약국으로 건강보험료 누수 심각...환수율은 쥐꼬리
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편두통 예방약 '아조비' 급여, 폐결핵치료제 '도브렐라' 조건부 급여 결정
- [현대건강신문=여혜숙 기자] 분기별 및 월별 투여가 가능한 편두통 예방 신약 '아조비'가 급여 적정성을 인정 받았다. 또 폐결핵치료제 '도브프렐라'도 조건부 급여 적정성이 인정됐다. 건강보험심사평가원은 1일 2022년도 제9차 약제급여평가위원회(이하 약평위) 심의 결과를 공개했다. 이번 심의에서는 비아트리스코리아의 '도브프렐라정(프레토마니드)' 200밀리그램과 한독테바의 '아조비(프레마네주맙)' 프리필드시린지주, 오토인젝터주에 대한 급여 적정성을 심의했다. 약평위는 '도브프렐라'의 경우 평가금액 이하 수용시 급여적정성이 있다고 의결했다. 광범위 약제내성 폐결핵 치료제인 '도브프렐라'는 광범위 약제내성 폐결핵, 치료제 불내성 또는 비반응성 다제내성 폐결핵 성인 환자에 대한 베다퀼린과 리네졸리드와의 3종 병용 요법으로 지난해 10월 식품의약품안전처의 허가를 받았다. 또한 약평위는 한독테바의 '아조비'에 대해서는 급여적정성이 있다고 결정했다. 아조비는 칼시토닌 유전자 관련 펩타이드(calcitonin gene-related peptide, CGRP) 리간드를 표적으로 하는 단일클론 항체 약물로, 항-CGRP 편두통 예방 치료제로서는 최초이자 유일하게 분기별 및 월별 간격으로 투여할 수 있게 승인된 제제다. 한편, 급여적정성 평가를 받은 약제는 앞으로 건강보험공단과의 약가협상과 보건복지부 주관 건강보험정책심의위원회 의결을 거치면 정식으로 급여목록에 등재된다.
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편두통 예방약 '아조비' 급여, 폐결핵치료제 '도브렐라' 조건부 급여 결정
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건강보험료율 결정 앞두고 시민단체 “물가 폭등 중에 보험료 인상 말라”
- [현대건강신문=박현진 기자] 오는 29일 건강보험료율 결정을 앞두고 시민단체들이 건강보험료 인상 반대를 주장하고 나섰다. 29일 오후 7시부터 열리는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 회의에서 내년도 건강보험료율이 결정될 예정이다. 현재 6.99%인 건강보험료율이 내년에 추가 인상돼 처음으로 7% 이상으로 오를 전망이다. 시민단체들은 서민들에게 부담이 돼 온 건강보험료를 인상하면, 물가 폭등과 금리인상 등으로 위기가 심각한 상황에서 서민들의 삶이 더 팍팍해질 것이라고 주장했다. 무상의료운동본부는 26일 “건강보험료 인상은 ‘수원 세 모녀’ 같은 5만 원 이하 생계형 체납 가구의 한숨을 키울 것”이라며 “윤석열 정부와 한국경영자총협회는 ‘보험료 폭탄 맞기 싫으면 복지를 포기하라’고 협박하고 ‘문재인케어’ 조차 되돌려 보장성을 후퇴시키려 하고 있다”고 우려했다. 특히, 이들은 현재 국민들이 부담하는 건강보험료는 OECD 평균이지만 기업 부담은 외국에 비해 턱없이 적다고 주장했다. 무상의료운동본부는 “사회보험료 부담 체계의 문제로 기업 부담 비율이 적어, 이 비율을 대폭 늘려야 한다”며 “주요 선진국에 비해 턱없이 못 미치는 국고 지원 비율이 건강보험 재정을 어렵게 하고 있어, 국고 지원율을 대폭 올리고 항구적 법제화해야 한다”고 지적했다. 무상의료운동본부 등 노동시민사회단체는 건강보험료율이 결정되는 29일 건정심 회의를 한 시간 앞둔 오후 6시 서울 서초동 국제전자센터 앞에서 기자회견을 열고 물가 폭등으로 생계 위기에 처한 서민들의 건강보험료를 인상하지 말 것을 촉구할 예정이다. 동시에 이들은 단체는 △정부 과소지원금 32조 지급 △기업 부담 확대 △정부 지원 확대 △정부 지원 항구적 법제화 촉구할 예정이다.
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건강보험료율 결정 앞두고 시민단체 “물가 폭등 중에 보험료 인상 말라”
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CCB계열 '아젤니디핀' 성분 고혈압 치료제 10품목 급여 적정성 인정
- [현대건강신문] 아젤니디핀 성분의 칼슘채널차단제(CCB) 계열 고혈압치료제 10개 품목이 급여 적정성을 인정받았다. 건강보험심사평가원은 4일 제8차 약제급여평가위원회 결정신청 약제의 요양급여 적정성 심의결과를 발표했다. 이번 심의에서 급여 적정성을 인정받은 품목은 인트로바이오파마, 휴온스, 메디카코리아, 한국휴텍스제약, 팜젠사이언스 등 5개사의 아젤니디핀 성분 8mg(밀리그램), 16mg 10개 품목이다.
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CCB계열 '아젤니디핀' 성분 고혈압 치료제 10품목 급여 적정성 인정
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[사진] 어린이들, 키자니아서 건강보험 체험
- [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 미래세대 주역인 어린이를 대상으로 건강보험의 중요성과 의미를 알리기 위해 키자니아 서울에 체험관을 개관했다고 밝혔다. 건보공단은 “빠른 속도로 고령화가 진행되고 있는 우리나라에서는 갈수록 국민의 평생 건강을 책임지는 건강보험 제도의 중요성이 더욱 커지고 있다”며 “이에 건강보험 제도의 지속가능성을 확보하고 긍정적인 인식 형성을 위해 미래세대인 어린이와 보호자를 아우르는 ‘찾아가는 소통의 장’으로서 직업체험관을 운영한다”고 밝혔다. 특히 건보공단은 공공기관 최초로 2개의 체험관을 동시 운영하고 있다. ‘국민건강보험 홍보센터’와 ‘국민건강보험공단’ 두 가지 시설에서 좀 더 다양한 체험 콘텐츠를 통해 어린이들이 흥미로운 체험과 함께 건강보험에 대해 쉽게 이해할 수 있도록 한 것이다. ‘국민건강보험 홍보센터’에서는 참가 어린이들이 카드뉴스를 직접 기획·제작하여 자체 SNS에 업로드하는 체험을 통해 공단의 제도를 알리는 ‘홍보전문가’로 활동한다. 또한 ‘국민건강보험공단’ 체험시설에서는 건강보험 제도에 대한 간략한 학습과 함께 건강보험증을 발급받고, 그 혜택을 경험해볼 수 있다.
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[사진] 어린이들, 키자니아서 건강보험 체험