• “실손보험사, 미지급 ‘상급병실료 차액’ 전액 지급해야”

  [현대건강신문] 실손보험은 가입자만 3,997만 명이 넘어 ‘제2의 건강보험’이라고 불릴 정도로 가장 대중적인 보험상품이지만, 이와 관련한 소비자 피해 역시 지속적으로 증가하는 추세이다. 금융감독원에 따르면, 실손보험 가입자 비중은 △2009년 9월 이전인 1세대 19.1% △2009년 10월∼2017년 3월인 2세대 45.3% △2017년 4월∼2021년 6월인 3세대 23.1% △2021년 7월∼현재까지인 4세대 10.5%다. 최근 소비자분쟁조정위원회(위원회)는 1세대와 4세대 실손보험 중복가입자의 암치료 비용에 대해 보험사의 비례보상 주장을 배척하는 결정을 내렸다. 소비자가 청구한 상급병실료 차액 보험금에 대해 D손해보험사(1세대 실손보험 가입)는 각 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관 상 계산된 금액 258만 원 전액을 지급해야 한다고 결정했다. 이로써 두 개의 실손보험에 가입하고도 한 개에 가입한 경우보다 더 적은 보험금을 받게 되는 불합리를 해소했다. 이 사건에서 D손해보험사는 소비자가 다수의 실손보험 계약이 체결된 경우에 해당해 비례보상방식에 따라 보험금을 지급해야 하는데, 소비자가 실제 부담한 치료비 708만 원이 아닌 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원을 기준금액으로 비례보상해야 한다고 주장했다. 각 보험사의 보험약관 규정에 따라 보험가입금액 범위에서의 계산된 금액으로, H손해보험사 보상책임액은 354만 원이고, D손해보험사 보상책임액은 258만 원이다. 이에 위원회는 D손해보험사의 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 다른 세대 실손보험(2009년 10월 이후 판매된 실손보험)과의 약관해석의 충돌이 발생하며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다. 2016년 개정된 실손보험 표준약관이 시행되면서부터 상급병실료 차액 보험금 관련 다수보험의 비례보상 산출방식이 명확하게 규정됐다. 또한 소비자가 실제 부담한 치료비를 비례보상의 기준금액으로 계산해도 치료비 이상의 이익이 소비자에게 발생하는 것은 아니므로 손해보험의 기본원칙인 ‘이득금지의 원칙’에 반하지 않는다고 보았다. 위원회는 현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어려우며, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다고 지적했다. 이번 위원회 결정은 실손보험을 중복으로 가입한 소비자들이 보험계약 체결 후 보험사고가 발생했음에도 불구하고, 보험사가 약관 규정에 명확한 근거 없이 임의로 비례보상을 해 보험금을 감액 지급하는 문제점을 발견하고 개선을 촉구했다는 점에서 의의가 있다. 또한 변웅재 위원장은 “1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일‧유사사례에 대하여 금융당국에 관리‧감독을 요청할 예정이며, 앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 소비자의 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다”고 밝혔다.

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  2024-11-27

• 시군자치구의회, ‘건보공단 특사경’ 입법 촉구안 의결

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 지난 13일 충북 청주시 소재 메리다웨딩컨벤션에서 열린 ‘대한민국시군자치구의회의장협의회 제260차 시도대표회의’에서 ‘국민건강보험공단 특별사법경찰권(특사경) 부여 입법 촉구 결의안’이 의결되었다고 밝혔다. 지난 9월 30일 전국 17개 시도광역의회에 이어 226개 기초의회 회의에서 만장일치로 결의안이 채택됨으로써 건강보험공단의 특사경이 국민을 보호하기 위해 필요한 제도이며, 더 이상 미룰 수 없는 국가적 현안으로서 신속한 입법 마련의 필요성을 입증하는 계기가 되었다. 결의안 채택은 풀뿌리 민의를 대변하는 의회 의사를 결집하여 대외에 표명하는 것으로, 안건이 채택되면 국회나 관계부처 등에 이송하여 법안 마련의 실행력을 강화할 수 있게 된다. 대한민국시군자치구의회의장협의회 김현기 회장이 제출한 ‘국민건강보험공단 특별사법경찰권 부여 ’사법경찰직무법‘ 개정안 입법 촉구 결의안’에는 국민의 건강 뿐만 아니라 건강보험의 지속가능성을 위협하는 사무장병원과 면허대여약국의 척결을 위해 제22대 국회에서 ‘사법경찰 직무법’의 조속한 개정 추진을 촉구하는 내용을 담고 있다. 시군자치구의회의장협의회 결의안에는 “사무장병원과 면허대여 약국은 환자의 건강과 안전을 위협하고 의료시장 질서를 교란하는 심각한 문제”라며 “국민의 생명과 건강을 보호하고 국민이 성실히 납부한 보험료를 엄격하게 관리함은 물론, 의료 생태계 질서를 확립하기 위해 건보공단에 특사경 제도를 도입하는 법안이 조속히 통과되어야 한다”고 강조하고 있다. 또한, 이번 2024년 보건복지위 국정감사에서도 국민의힘 김미애 의원, 더불어민주당 김남희 의원 등을 비롯한 여·야 의원들이 불법개설기관의 폐해를 언급하며 공단 특사경 도입이 필요하다는 의견을 제시하여 공단 특사경 법안에 힘을 실었다. 건보공단 정기석 이사장은 “불법개설기관으로부터 지킨 재원은 간병비 및 필수의료비 지원 등 급여범위 확대와 전 국민 보험료 부담 경감에 활용할 수 있다”며 “우리나라 17개 시도의회 뿐만 아니라 226개 시군자치구의회에서 입법을 촉구할 정도로 국민의 염원이며 국가적 현안이기에 특사경 법안이 이번 정기국회 회기 내에 조속히 통과되기를 기대한다”고 밝혔다.

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  2024-11-14

• 간암에서 ‘임핀지+이뮤도’ 병용요법 급여 첫 관문 통과

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국아스트라제네카의 간암 치료제인 '이뮤도'(트레멜리무맙)가 건강보험 급여를 위한 첫 관문을 통과했다. 또, '임핀지(더발루맙)'의 담도암 1차 치료제 확대를 위한 급여기준도 설정됐다. 건강보험심사평가원은 13일 2024년 제 8차 암질환심의위원회(암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 신약에 대한 요양급여 결정을 신청한 한국아스트라제네카의 '이뮤도'는 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 성인 환자의 1차 치료제로서 더발루맙(임핀지)과의 병용 요법에 대해 급여기준이 설정됐다. 임핀지+이뮤도 병용요법은 이전에 항암요법 치료를 받지 않은 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 환자를 대상으로 한 임상 3상 시험 'HIMALAYA' 연구의 5년 장기 추적 결과를 통해 전체생존기간 개선을 입증했다. 5년 추적 관찰 결과, 임핀지+이뮤도 병용요법은 소라페닙(넥사바) 대비 사망 위험을 24% 감소시켰다. 이번 암질심에서 한국얀센의 다발골수종 치료제인 '텍베일리(테클리스타맙)'는 프로테아좀억제제, 면역조절제, 항-CD38 단클론항체를 포함하여 적어도 3차 이상의 치료를 받은 재발 또는 불응성 다발골수종 성인 환자에 대한 단독요법에 대해 요양급여 결정을 신청했으며, 기준이 미설정됐다. 텍베일리는 국내에서 최초로 다발골수종에 허가를 받은 이중 특이성 항체로, 다발골수종 세포에 과발현되는 B세포 성숙 항원(BCMA)과 T 세포 표면에 발현되는 CD3수용체를 이중으로 표적하고 T세포의 경로를 변경해 BCMA 발현 골수종 세포에 결합, 종양 세포의 사멸을 유도한다. 또, 국소 진행성 또는 전이성 담도암 환자의 1차 치료로서 젬시타빈 및 시스플라틴과의 병용 요법에 대해 급여기준 확대를 신청한 임핀지는 암질심을 통과했다. 외투 세포 림프종(MCL) 환자에 벤다무스틴(Bendamustine)과 리툭시맙(Rituximab)의 병용 요법에 대해서도 급여기준이 설정됐다. 그러나 EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성 또는 전이성 비편평 비소세포폐암 환자의 1차 치료에서 페메트렉시드와 백금 기반 항암화학요법과 병용 요법으로 급여 확대를 신청한 '타그리소(오시머티닙)'는 급여기준 미설정 결정을 받았다.

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  2024-11-14

• [사진] 비급여 진료비용 공개제도에 높은 관심

  [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(심평원) 직원들이 13일 서울 양재동 더케이호텔서울에서 열린 컨슈머소사이어티코리아에 출품해 ‘비급여 진료비용 공개제도’에 대해 설명하고 있다. 심평원 관계자는 “비급여 진료비 정보는 심평원 홈페이지 또는 모바일앱 ‘건강e음’에서 확인할 수 있다”며 “병원에서 비급여 진료를 받을 경우 진료 전에 환자나 보호자에게 비급여 항목과 가격을 설명하도록 ‘비급여 진료 사전설명제도’도 시행되고 있다”고 설명했다. 이어 “지금 복용중인 약을 한눈에 확인할 수 있는 ‘내가 먹는 약, 한눈에’ 서비스도 있다”며 “이 서비스에서는 약이름과 효능, 어느 병의원, 약국에서 처방받았는지, 복용방법도 알 수 있다”고 덧붙였다. 컨슈머소사이어티코리아는 소비자재단, 소비자권익포럼이 주최하는 소비자 행사로, 소비자단체 관계자들이 참석했다.

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  2024-11-13

• 약제 급여 적정성 재평가 결과 반영...3개 성분 급여 제외

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 등 3개 성분 64개 품목에 대한 건강보험 급여에서 제외된다. 다만, 3개월 경과조치를 부여해 내년 2월 1일부터 적용될 전망이다. 보건복지부는 지난 25일 2024년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 '약제 급여 목록 및 상한금액표' 고시 개정안 등을 의결했다. 이번 고시 개정안은 2024년 약제 급여 적정성 재평가 결과가 반영됐다. 2024년 급여적정성 재평가에서는 총 7개 성분 160개 제약사의 605개 품목이 대상이었다. 이번 재평가 결과, 7개 성분 중 임상적 유용성이 확인된 '티옥트산, 프란루카스트수화물, 모사프리드' 등 3개 성분은 급여가 유지된다. 임상적 유용성이 미흡하거나 불분명한 것으로 평가된 '이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진' 등 3개 성분은 급여에서 제외된다. 단, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 2개 성분은 임상적 유용성이 불분명하나 사회적 요구도는 높음으로 평가되어 업체에서 가격 자진인하 등의 비용효과성이 있을 경우 급여가 유지될 수도 있다. 특히 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 식품의약품안전처의 임상재평가 결정으로 임상시험 중임을 고려해 임상시험 결과 최종적으로 유효성을 입증하지 못한 경우 요양급여비용의 일부를 건보공단에 환수하는 조건에 합의한 품목에 한해 조건부 쳥가를 유예한다. 건정심은 이번 재평가 결과와 관련해 "임상적 유용성을 최우선으로 평가해 급여 유지 여부를 결정하되, 불분명한 경우 비용효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 급여 유지 여부를 판단했다"고 밝혔다. 한편, 급여 적정성 재평가 결과는 11월 1일부터 시행되며, 급여 제외되는 이토프리드염산염 성분 등 3개 성분 59개 품목은 3개월 경과조치를 부여해 2025년 2월 1일부터 적용된다. 또, 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 환수 협상 완료 조건부 쳥가를 유예한다. 현재 건보공단과 업체간 협상 중에 있으며, 오는 14일 완료된다.

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  2024-11-01

• 화이자 희귀질환 치료제 '빈다맥스' 약평위 통과...급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국화이자제약의 희귀질환치료제인 '빈다맥스(타파미디스)'와 레코르다티코리아의 소아 신경모세포종 치료제 '콰지바(디누툭시맙베타)'가 건강보험 급여에 한 발짝 더 다가섰다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 2024년 제10차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에는 한국화이자제약의 정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로드성 심근병증(ATTR-CM) 치료제인 '빈다맥스와 동아에스티 등 4개사의 건선성 관절염 및 건선 치료제인 아프레밀라스트 성분 의약품인 오테리아 외 4품목, 레코르다티코리아의 소아 신경모세포종 치료제 콰지바 등이 요양급여 결정신청했다. 먼저 '빈다맥스'와 '콰지바'는 급여 적정성을 인정 받았다. 빈다맥스는 정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로이드 심근병증 치료제로 2020년 8월 19일 식품의약품안전처로부터 성인 환자의 심혈관계 사망률 및 심혈관계 관련 입원의 감소에 대해 허가를 받았다. ATTR-CM은 혈액 내에서 자연적으로 순환하는 운반 단백질인 트랜스티레틴(TTR)이 불안정해지며 잘못 접힌 단위체로 분리돼 심장에 쌓여 제한성 심근증을 일으키는 치명적인 진행성 희귀질환(rare, debilitating, and fatal disease)이다. 빈다맥스는 정상형 또는 유전성 ATTR-CM 성인 환자의 치료를 위해 허가 받은 최초이자 유일한 치료제다. 콰지바는 이탈리아계 제약사인 레코르다티코리아의 고위험군 신경모세포종 치료제로 지난 6월 19일 식약처로부터 품목허가를 받았다. 고위험군, 재발성·불응성 신경모세포종 환자에 대한 치료제로는 처음으로 허가 받았다. 신경모세포종은 교감신경절 세포의 기원인 미분화한 신경모세포가 성숙‧분화하지 않아 발생하는 종양으로 주로 5세 이하의 소아에서 발생한다. 콰지바는 신경모세포 표면에 있는 당지질인 ‘GD2’에 결합해 종양세포의 사멸을 유도하는 단클론항체다. 아프레밀라스트 성분의 건선성 관절염 치료제 5개 품목과 관련해서는 평가금액 이하 수용 시 급여의 적정성이 있다는 조건부 허가를 받았다. 또한 위험분담계약 약제의 사용범위 확대 적정성 심의 결과, 한국얀센의 다발골수종 치료제 '다잘렉스(다라투무맙)'의 급여범위 확대 적정성 있는 것으로 결정됐다.

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  2024-10-10

실시간 보험 기사

• 심평원, ‘보건의료 분야 AI 생태계 활성화’ 앞장

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원) 오수석 기획상임이사는 지난 16일 서울 명동 로얄호텔에서 진행된 ‘빅리더 AI FESTA 성과공유회 및 초거대 AI 시대의 지역균형발전 포럼’에 참석해 심사평가원의 AI 혁신성과 창출에 앞장선 청년인재에 대한 포상과 초거대 AI 시대 지역균형발전방안 마련을 위한 포럼에 참여했다. 이번 행사는 한국경영학회, 경남대학교 산학협력단, 주식회사 빅리더가 주관했다. 2023년 청년 일경험 지원사업인 ‘빅리더 프로젝트 인턴십’에 참여한 전체 기관과 청년이 모여 프로젝트 추진성과를 공유하고 우수 프로젝트 및 기관을 시상하기 위해 마련됐다. 빅리더 프로젝트 인턴십은 AI 분야 자격보유·직무교육을 이수한 청년이 현장에 파견되어 기업의 실제 AI 현안 프로젝트 위탁 수행하는 프로그램이다. 성과공유회와 함께 진행된 포럼에는 심사평가원 오수석 기획상임이사 등 공공기관, 정부기관 각계 인사들이 참석해 AI 시대 인재양성 시스템 구축 방안 등 AI의 지속가능한 역할과 지역균형발전 방향을 함께 논의했다. 심사평가원은 2021년부터 ‘빅리더 프로젝트 인턴십’에 참여해 청년들에게 스마트 헬스케어분야 과제와 일 경험을 제공했으며, 2023년에는 심사평가원 빅데이터를 활용한 ‘고혈압·당뇨병 AI 예측 및 질환발병 대상자 우수병원 추천 서비스’ 개발을 지원해 디지털 전문인재 양성에 힘써왔다. 이외에도 심사평가원은 혁신의료기술 관련 디지털치료기기와 AI의 건강보험 등재 가이드라인을 제·개정해 배포했으며, 심사업무 효율성 향상을 위한 문서자동인식시스템(AI OCR)을 업무에 적용하는 등 보건의료분야의 디지털 혁신에 앞장서고 있다. 오수석 기획상임이사는 “심사평가원이 보유한 자원으로 청년들에게 양질의 직무경험 제공과 역량향상에 기여할 수 있어 기쁘다”며, “초거대 AI 시대 진입을 앞둔 우리나라에서 디지털 헬스케어의 중요성은 확대되고 있다. 심사평가원은 앞으로도 보건의료분야의 지속적인 AI 확산을 위해 노력하겠다” 고 밝혔다.

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  2024-01-17

• 시민단체 “불공평한 건강보험료 부과, 개선 속도 높여야”

  [현대건강신문=박현진 기자] 당정의 건강보험 부과 개선방안에 대한 발표 이후 시민단체에서 개선 속도를 높여야 한다는 주장이 나왔다. 정부와 국민의힘은 지난 5일 당정회의를 갖고 자동차에 부과하던 보험료를 폐지하고, 재산에 대한 공제금액을 일부 상향하여 지역가입자에만 부과하던 재산보험료 부담을 일부 낮추기로 했다. 또한 정부는 소득중심 부과체계로 지속 개편하여 형평성과 공정성을 제고할 것이라고 예고했다. 이에 대해 경실련은 8일 성명을 내고 “재산보험료 부담을 일부 낮춘 것은 불공평한 부과제도를 개선했다는 점에서 바람직하나, 찔끔 개편에 그친 점은 아쉽다”고 밝혔다. 소득에만 보험료를 내는 직장가입자와 달리 지역가입자를 차별하는 보험료 부과방식은 소득에 보험료를 내는 사회보험원리에도 배치된다는 지적이 꾸준히 제기돼 왔다. 현행 건강보험료를 납부하는 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 이원화되어 있다. 동일한 서비스를 제공받지만 보험료를 내는 기준은 달라 가입자 간 형평성 문제가 지속적으로 제기되었다. 2018년부터 5년간 2단계 개편이 진행되었지만 여전히 부과기준은 달리 적용되고 있다. 직장가입자는 소득에만 일정 비율의 보험료를 내면 되는 정률제인 반면 지역가입자는 소득뿐만 아니라 재산에도 보험료를 내야 한다. 그간 실거주용 주택과 생활용 자동차도 소득으로 간주하여 보험료를 부과하는 지역가입자의 불만이 컸다. 불공평한 부과체계 문제는 최근 베이비부머 세대의 대거 직장 은퇴로 사회적 문제로 부상했는데 이들이 직장가입자에서 지역가입자로 전환되면서 지역가입자의 보험료 폭탄을 맞게 되면서 반발이 더욱 거세지고 있다. 경실련은 “최근 소득파악률이 제고되고 있고, 소득파악을 제대로 하지 못한 정부의 책임을 지역가입자에게 전가하는 것은 무책임하고 부당하다”며 “재산을 기준으로 한 보험 부과를 완전 폐지하는 로드맵을 제시하고 개편 속도를 높여야 한다”고 주장했다. 부과체계 개선으로 건강보험 수입이 줄어들 것이란 우려도 있다. 이번 개편으로 연간 9,831억의 보험료 부담 경감이 예측되고, 이는 보험재정수입 축소로 이어질 것이다. 이런 우려에 대해 정부는 “건강보험 지출 효율화를 통해 지출을 줄이겠다”고 밝혔지만 구체적인 계획은 내놓지 못하고 있다. 경실련은 “이런 우려를 해소하기 위해 정부는 건강보험 재정낭비의 주범인 행위별수가제 개편 등 지불제도 개편에도 즉시 착수해, 보다 구체적이며 지속가능한 지출효율화 방안도 함께 제시해야 한다”고 제안했다.

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  2024-01-08

• 정밀 인슐린펌프 등 소아·청소년 1형 당뇨환자 기기 구입 부담 완화

  [현대건강신문] 내년 3월부터 19세 미만 소아‧청소년 1형 당뇨환자의 경우 의료비 부담이 커 구입이 어려웠던 정밀 인슐린펌프 등 당뇨관리기기를 사용하여 저혈당 위험을 낮출 수 있을 것으로 기대된다. 소아·청소년 1형 당뇨환자는 전체 1형 당뇨환자 3만명 중 10% 해당 3천명 수준으로 매일 인슐린 사용이 필요하나, 스스로 혈당 관리가 어려워 저혈당 위험을 낮출 수 있는 정밀 인슐린펌프 지원 필요하다. 보건복지부는 28일 오후 2023년 제30차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최했다. 건정심은 이번 회의에서 매일 인슐린 사용이 필요하나, 스스로 혈당 관리가 어려운 소아·청소년 1형 당뇨병 환자의 어려움을 고려하여 저혈당 위험을 낮출 수 있는 정밀 인슐린자동주입기(이하 인슐린펌프) 지원 확대를 논의하였다. 이번 건정심 논의를 통해 당뇨관리기기를 기능별 세분화하고 급여 기준액을 신설하며, 본인부담률을 30%에서 10%로 낮춰, 기존 380만 원이 넘게 들던 경제적 부담을 45만 원 수준으로 경감할 예정이다. 정밀 인슐린 펌프의 구성품인 인슐린펌프, 전극, 소모성 재료를 각각 기능별 세분화하고, 해당 구성품의 급여 기준액을 신설한다. 구성품 중 인슐린펌프와 전극은 19세 미만 소아‧청소년 1형 당뇨환자의 본인부담률을 기존 30%에서 10%로 낮춘다. 정밀 당뇨관리기기를 사용하게 되면, 그간 인슐린을 사용할 수밖에 없는 1형 당뇨환자 특성상 저혈당 위험으로 불안했던 소아·청소년 1형당뇨 환자의 보호자는 안심하고 생활할 수 있을 것으로 기대되는 등 소아·청소년 1형 당뇨병 관리에 크게 기여할 것으로 기대된다. 대한당뇨병연합은 건정심 직후 성명을 내고 “소아·청소년 1형 당뇨병 환자의 의료비 지원 확대 방안을 환영한다”며 “내년 7월경 추진 예정인 임신 당뇨병 환자와 2형 당뇨병 환자에 대한 연속혈당측정기 보장성 확대를 위한 노력을 계속할 것“이라고 밝혔다.

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  2023-12-28

• [단독] 건보공단·심평원 연말 인사 앞두고 ‘바쁘다 바빠’

  [현대건강신문=박현진 기자] 연말 정기 인사를 앞두고 국민건강보험공단(이하 건보공단)과 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 바쁘게 움직이는 것으로 드러났다. 당장 ‘발등에 불’이 떨어진 기관은 건보공단. 지난주 금요일(22일) 열린 이사회에서 직제개편안이 상정되지 않으면서, 오늘(26일) 이사회 이사들에게 개별적으로 안건에 대한 설명을 진행 중인 것으로 알려졌다. 건보공단 정기석 이사장이 취임 이후 처음으로 ‘손 댄’ 직제개편안이 이사회에 안건으로 상정되지 않은 이유는 알려지지 않았지만, 1~3급 정기 인사를 앞두고 직제개편안이 먼저 확정되야 하기 때문에 건보공단은 발 빠르게 대응하고 있다. 복수의 건보공단 관계자에 따르면 오늘 이사회 이사들을 개별로 만나 안건에 대한 설명을 진행하고 있는 것으로 확인됐다. 전국에 분포돼 있는 건보공단 지사로 발령이 나는 직원들의 경우 주택 임대나 구입 문제 등이 맞물려 있어, 2-3급 발령이 오늘 저녁에 발표될 수도 있을 것이란 전망도 있다. 반면, 심평원 조직개편안은 오늘(26일) 열린 이사회를 통과한 것으로 알려졌다. 이번 조직개편안이 통과되면 심평원에 큰 변화가 올 것이라는 전망이 나올 정도로 파격적인 내용이 담겼다. 이번 조직개편안에는 심평원 강중구 원장이 문제라고 지적했던 ‘수가 체계 개편’을 담당할 조직 신설안도 포함돼 있어 세간의 관심을 끌고 있다. 심평원 조직개편안에는 원장 직속으로 수가체계혁신실 등이 포함된 건강보험혁신센터 신설 등 굵직한 안건들이 포함된 것으로 알려졌다.

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  2023-12-26

• 건강보험 재정지킴이 센터 1년...사무장병원 문제 ‘심각’

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)이 건강보험 재정 누수를 사전에 발견해 차단하기 위해 운영하는 ‘건강보험 재정지킴이 제안·신고센터(이하 센터)’를 운영한 결과, 일명 ‘사무장병원’으로 불리는 불법 개설 의료기관 문제가 여전히 심각한 것으로 드러났다. 건보공단은 개설 1주년을 맞아 센터에 접수된 신고 현황을 분석한 결과, 전체 신고 건 가운데 ‘불법개설기관 신고’가 금액이 가장 많았는데, 이는 의료법인을 개설한 후 다수의 요양기관을 조직적으로 불법 운영하는 일명 ‘사무장병원’이다. 건보공단은 “‘불법개설기관’은 적발 이후 조사 등에 많은 시간이 소요돼, 2023년 접순 건 가운데 환수까지 진행된 건이 한 건도 없는 것으로 나타나, 특사경 도입의 필요성도 엿볼 수 있었다”고 밝혔다. 대표적인 신고 사례는 △실제로 치료·처치 등을 실시하지 않고 청구하거나 △처치·수술 등의 실시 횟수를 거짓으로 속이거나 △산정기준을 위반한 청구 등으로 다양했다. 정기석 건보공단 이사장은 “건강보험제도의 지속가능성을 위해 건보공단도 노력해 나가겠지만, 국민들이 건강보험의 재정지킴이라는 관심이 반드시 필요하다”며 “안정적인 재정관리를 위하여 센터에 많은 참여 부탁드린다”고 당부했다.

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  2023-12-22

• 소아·청소년 총산신경섬유종 치료제 '코셀루고' 건강보험 적용

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 내년부터 수술이 어려운 총상신경섬유종 소아·청소년 환자와 그 가족의 부담이 연간 최대 1,014만원으로 줄어든다. 비급여 치료 시 매년 2억원이 넘는 비용하던 것에 비하면 20분의 1 수준으로 줄어든 셈이다. 보건복지부는 지난 20일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고, 내년부터 수술이 불가능한 3세 이상 18세 이하 소아·청소년의 총상신경섬유종과 국소 진행성 및 전이성 비소세포폐암 환자 1차 치료제를 건보로 지원한다고 밝혔다. 신경섬유종증은 유전자 돌연변이로 인해 신경계, 뼈, 피부에 발육 이상을 초래하는 희귀질환으로, 밀크 커피색 반점(cafe-au-lait-spot)이 특징적이며 겨드랑이/서혜부 반점, 홍채에 작은 과오종인 리쉬 결절 등이 나타난다. 특히, 신경섬유종증 1형에 대한 정확한 임상 진단은 보통 10세 이전에 가능하며, 연령이 높아짐에 따라 증상이 심화되는 진행성 질환이다. 약 20~50%의 신경섬유종증 1형 환자가 경험하는 총상신경섬유종(Plexiform Neurofibroma)은 뇌와 척수를 제외한 신체 부위라면 어디에나 발생할 수 있으며, 발생 위치에 따라 통증은 물론 다양한 신체 기형이나 시력, 청력, 인지 능력의 손상을 유발한다. 그럼에도 그 동안 신경섬유종증 치료에는 외과적 절제술을 제외하고 근본적인 치료법이 없었으며, 총상신경섬유종의 경우 불규칙적인 다양한 형태로 나타나 완벽한 제거가 어렵기 때문에 수술 후에도 종양의 재발 위험이 남게 된다. 한국아스트라제네카가 지난 2021년 5월 국내 식품의약품안전처로부터 증상이 있고 수술이 불가능한 총상신경섬유종을 동반한 만3세 이상의 신경섬유종증 1형 소아 환자 치료제로 허가를 받은 코셀루고는 현재까지 유일한 신경섬유종증 1형 치료제다. 유일한 치료제임에도 불구하고, 환자 1인당 투약 비용이 연간 약 2억 800만원에 달해 환자와 가족들은 건강보험 급여화를 요구해왔다. 이에 지난해 한 번 급여를 신청했으나 실패하고, 지난 8월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 또 다시 '재심의' 판결을 받으면서, 환자와 가족들이 지난 9월 국가인권위원회에 급여를 촉구하는 진정서를 내기도 했다. 이번 건정심에서 코셀루고 급여가 확정되면서 환자 가족들의 부담은 크게 줄 전망이다. 국민건강보험공단 협상 결과, 환급형, 총액제한형, 초기치료비용 환급형 등 3가지 위험분담계약 체결로 예상청구금액 375.9억원에 합의했다. 대상 환자수는 연간 약 180여 명이 사용할 것으로 예상된다. 이번 급여 적용으로 기존 연간 1인당 환자부담금이 약 2억 800만 원에 이르지만, 급여 적용 시 약 2,080만 원으로 줄어들고, 본인부담상한제까지 적용할 경우 최대 1,014만원으로 절감된다. 복지부는 "1차년도 예상구금액은 약 375억원으로 예상되지만, 위험분담계약 등을 고려할 경우 실제 재정소요는 이보다 적을 것으로 예상된다"고 밝혔다.

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  2023-12-21

• 건보공단 서울강원본부, 보건의료계와 특사경 도입 등 주요현안 논의

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(이하 건보공단) 서울강원지역본부(본부장 원인명)는 지난 20일 서울 여의도 건보공단 서울강원본부 회의실에서 2023년 하반기 서울 보건의료 상생협의체 회의와 사회공헌활동을 실시하였다. 이번 회의에서는 소비자단체, 의약단체, 학계, 언론 등의 보건의료 전문가가 참석한 가운데 공단 특사경 도입의 필요성, 공정한 부과체계를 위한 소득부과 보험료 정산제도 도입, 담배소송 항소심 진행상황 등 공단 주요 현안을 공유하였다. 위원들은 국민의 건강권을 위협하고 재정누수의 원인이 되고 있는 사무장병원 및 면허대여약국의 근절에 대해서 적극 공감하였다. 특히, 소비자단체는 3조 4천억 원에 달하는 부당이득금 중 6.7%밖에 징수하지 못하는 상황을 안타까워하며, 소비자 보호 차원으로도 특별사법경찰제도(특사경) 도입이 필요하다고 제안했다. 다만, 의약단체에서는 특사경 도입에 앞서 먼저 건보공단과 의료계가 협업하여 근절할 수 있는 방안 모색이 필요하다는 의견을 제시하였다. 보험료 정산제도와 담배소송에 대해서는 적극 지지하며, 특히 담배소송에서 승소하기 위해서는 흡연 폐해와 관련한 국민 인식을 제고할 수 있는 범국민 운동이 필요하다는 의견도 있었다. 원인명 서울강원지역본부장은 “특사경 도입과 관련 쟁점사항들에 대해 의료계와 지속적인 의견 교환을 통해 해소하도록 노력하겠다”며 “특사경, 소득보험료 정산, 담배소송 등에 대한 위원님들의 고견에 감사하며 앞으로도 적극적 소통을 통해 건강보험제도의 지속가능성을 제고해 나가겠다”고 밝혔다. 이에 앞서, 원인명 본부장과 의약단체장들은 공동으로 조성한 기금 1천5백만원을 ‘한부모 가정 의료 지원 사업’에 써달라고 홀트아동복지회에 전달하였다. 건보공단 서울강원본부와 의약단체는 2016년부터 시설아동‧결식아동 지원, 입양대기아동 이유식 지원 등 취약계층을 위한 공동의 사회공헌활동을 꾸준히 실시해 오고 있다. 건보공단 은평지사, 김미경 은평구청장과 ‘특사경 도입 필요성’ 논의 김 은평구청장 “불법개설기관 근절을 위한 공단에 ‘특사경 도입’ 적극 지지” 은평지사, 저소득 영유아 보육가정에 300만원 상당 육아용품 후원 국민건강보험공단(이하 건보공단) 은평지사(지사장 임영희)는 지난 14일 김미경 은평구청장을 일일명예지사장으로 위촉하고, 공단의 현안사항 공유 및 은평구 저소득 영유아 보육가정에 300만원 상당의 육아용품을 전달하는 행사를 진행했다. 이날 행사는 건보공단 임영희 은평지사장, 김미경 은평구청장, 은평구청 김미영 주민복지국장, 허명희 복지정책과장 등이 참석한 가운데 건보공단 특사경 도입의 필요성, 공정한 부과체계를 위한 소득부과 보험료 정산제도, 담배 소송 항소심 진행상황 등에 관한 주요내용을 설명하고 상호 협력강화 방안에 대해 논의하는 식으로 진행되었다. 특히, 사무장병원과 면허대여약국과 같은 불법개설기관으로 인해 지난 14년간 건강보험 재정은 약 3조 4천억원 손실이 발생하고, 국민건강권이 위협되고 있는 만큼 특사경 도입에 대한 적극적인 지지를 약속하는 등 공동의 노력을 기울이기로 하였다. 이날 건보공단 은평지사는 은평구 저소득 취약계층의 보육 및 출산지원을 위해 이유식용기‧목욕용품‧짱구베개 등 28개 제품으로 구성된 300만원 상당 육아용품 세트 30개를 전달했다. 건강보험 육아용품 지원상자는 지역의 저출산 문제를 함께 극복하고 저소득 취약계층을 돕기 위한 취지로 추진되었으며, 공단 직원들이 자발적으로 모금한 ‘건강나눔기금’으로 마련되었다. 이날 기증된 육아용품 지원상자는 은평구 내 36개월 이하 영유아 보육가정이나 출산예정가정 30세대에 전달될 예정이다. 김미경 은평구청장은 “지사 직원들이 지역 이웃들을 위한 따뜻한 마음을 전달해주셔서 깊이 감사드린다”고 말했다. 이날 김미경 은평구청장은 건보공단 일일명예지사장으로서 지사 종합민원실에서 직접 민원 상담 및 업무처리 등 공단 업무체험과 지역주민의 애로사항을 청취하며 “지사 직원 및 은평구민들과의 밀접한 소통의 시간을 갖고 직원들 격려와 건강보험제도 전반을 깊이 이해하는 소중한 시간이었다”고 밝혔다. 임영희 은평지사장은 “직원들이 마련한 육아용품 지원상자가 저소득 가정의 자녀 양육에 조금이나마 도움이 되기를 바란다”며 “앞으로도 지역사회와 소통하고 연계를 통해 소외계층을 위한 다양한 사회공헌활동을 펼쳐 나가겠다”고 밝혔다.

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  2023-11-23

• 한독 ‘빅시오스리포좀’, 길리어드 ‘트로델비’ 급여 첫 관문 통과

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한독의 급성골수성백혈병 치료제 '빅시오스리포좀'과 길리어드사이언스코리아의 삼중음성유방암 치료제 '트로델비'가 건강보험 급여를 위한 첫 번째 관문을 통과했다. 건강보험심사평가원은 22일 2023년 제 8차 암질환심의위원회(이하 암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 급여기준이 설정된 의약품인 '빅시오스리포좀(시타라반+다우노루비신)'은 아일랜드에 본사를 둔 다국적 제약사 재즈 파마슈티컬이 개발하고 한독이 국내에 독점 판매하는 항암제다. 이번에 급여 기준이 설정된 효능․효과는 성인에서 새로 진단받은 치료 관련 급성 골수성백혈병의 치료 및 성인에서의 새로 진단받은 골수이형성증 관련 변화를 동반하는 급성 골수성 백혈병의 치료 등이다. 길리어드사이언스코리아의 삼중음성유방암 치료제인 '트로델비(사시투주맙+고비테칸)'도 급여 기준이 설정됐다. 트로델비는 지난 5월 식품의약품안전처로부터 이전에 두 번 이상의 전신치료를 받은 적이 있고, 그 중 적어도 한 번은 전이성 질환에서 치료를 받은, 절제 불가능한 국소진행성 또는 전이성 삼중음성 유방암 성인 환자의 치료제로 허가를 받았다. 트로델비는 최초이자 유일한 Trop-2 표적 항체-약물 접합체(Antibody-Drug Conjugate, ADC)로, 바이오마커와 관계없이 사용할 수 있는 유일한 치료 옵션이다. 전이성 삼중음성 유방암 환자의 2차 이상 치료제 중 유전자 변이나 바이오마커와 관계없이 전체 환자군에서 허가를 받은 치료제는 세포독성항암제를 제외하고 트로델비가 유일하다. 또한, 베이진코리아의 항암제 '브리킨사'의 급여기준 확대 관련해서도 기준이 설정됐다. 브루킨사는 선택적으로 브루톤 티로신 키나제(BTK)를 억제하는 기전의 항암제로 외투세포 림프종(Mantle cell lymphoma, MCL)과 발덴스트롬 마크로글로불린혈증(Waldenstroms macroglobulinemia, WM) 치료제로 건강보험 급여를 적용받고 있으며, 이번에 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 적이 있는 외투세포림프종 성인 환자에서의 단독요법, 이전에 한가지 이상의 치료를 받은 적이 있는 만성 림프구성 백혈병 또는 소림프구성림프종 성인 환자에서의 단독요법, 만 65세 이상 또는 동반질환이 있는 만 65세 미만의 이전에 치료를 받은 적이 없는 만성 림프구성백혈병 또는 소림프구성 림프종 성인 환자에서의 단독요법 3가지 적응증까지 추가로 급여기준이 설정됐다. 또 한국아스트라제네카의 젤로다(카페시타빈)도 근치적 절제술을 시행한 담관암 또는 근육 침습성 담낭암에 급여기준이 설정됐다. 그러나 한국아스트라제네카의 면역관문억제제 '임핀지(더발루맙)'의 국소 또는 전이성 담도암 환자의 1차 치료로서 젬시타빈 및 시스플라틴과의 병용요법과 '젬자(젬시타빈)'의 근치적 절제술을 시행한 바터팽대부암 등에 대한 급여 확대는 기준이 미설정됐다. 이런 가운데 관심을 모았던 한국MSD의 면역항암제 키트루다(펨브로리주맙)의 급여 확대는 또 다시 재논의 결정이 내려졌다. 한국MSD는 키트루다와 관련해 △PD-L1 발현 양성이며, 수술이 불가능한 국소 재발성 또는 전이성 삼중음성 유방암 환자의 치료로서 항암화학요법과의 병용요법, △전이성 또는 수술이 불가능한 재발성 두경부 편평상피세포암 환자에서의 1차 치료로서 PD-L1 발현 양성인 환자에서의 단독 요법과 백금 및 플루오로우라실 화학요법과의 병용 요법 △지속성, 재발성 또는 전이성 자궁경부암 환자의 치료로서 베바시주맙을 포함하거나 포함하지 않는 항암화학요법과의 병용요법 △방광 절제술이 불가능하거나 시행을 선택하지 않았으며, 유두종 유무에 상관없이 상피내암을 동반한 BCG-불응 고위험 비근침습성 방광암의 치료 등으로 급여 확대에 대해 재논의키로 했다. 암질심은 "급여확대 신청된 다수의 적응증을 대상으로 적응증별로 의학적 타당성과 진료상 필요성 등을 우선 검토하고, 입증된 적응증의 전체 재정에 대해 제약사의 재정분담(안)을 제출 받아 영향을 분석해 급여기준 설정 여부에 대해 논의키로 했다"고 설명했다. 한편, 암질심에서 급여 기준을 통과한 약들은 약제급여평가위원회와 건강보험공단과의 약가 협상, 보건복지부 건강보험정책심의위원회 의결을 거친 후 최종 급여 여부가 결정된다.

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  2023-11-23

• 위해의약품 저장·진열 예방 위한 알림서비스 활성화 된다

  [현대건강신문] #사례1. 지난 2021년 ㄱ의원에서는 유효기한이 5개월 경과한 의약품을 투여해 의사면허가 3개월 정지됐다. #사례2. 지난해 ㄴ약국에서는 유효기한이 경과한 의약품을 저장·진열했다가 적발됐다. 이처럼 의약품 유통과정에 문제가 발생하거나 식품의약품안전처의 회수 등의 조치가 내려진 의약품들에 대한 관리를 강화해야한다는 지적이 나오고 있다. 이에 건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터(이하 의약품센터)는 국민이 안심하고 의약품을 사용할 수 있도록 의약품의 유효기한, 일련번호의 보고 오류를 원천차단하고 위해의약품 알림서비스를 활성화한다. 오는 7일부터 의약품센터에서는 완제의약품 공급정보 보고 시 사전 전산 점검되는 필수내역에 국민의 안전과 직결되는 유효기한, 일련번호 전산점검 항목을 추가하며, 오류정보는 수정 후 재보고토록 시스템화한다. 의약품 유효기한은 제조일로부터 약효가 유지되는 기한으로 유효기한이 지난 의약품은 폐의약품이므로 의약품의 유통·저장·진열·사용을 할 수 없도록 관리 할 예정이다. 개별 의약품에 고유번호를 부여하는 일련번호는 의약품의 생산·수입에서 사용에 이르는 유통 전 과정의 이력추적이 가능하여 의약품 안전성을 담보하는 중요한 정보이므로 이에 대한 관리를 추가한다. 또한, 국민에게 위해(危害)의약품 사용이 사전에 차단 되도록 유통업체에만 제공하던 ‘위해의약품 유통정보 알림서비스’를 요양기관에서도 받아볼 수 있도록 관련 협회를 통해 안내하고 DUR 알리미에 공지를 했다. 요양기관에 제공하는 알림서비스는 △회수의약품 보유사실 알림 △회수의약품 입고 알림 △유효기한 경과 의약품 입고 알림 △유효기한 임박 의약품 입고 알림 4종이다. 알림서비스 효과는 위해의약품 발생 즉시 알림이 제공되어 위해의약품의 저장․진열을 예방함과 동시에, 국민에게 투여하는 것을 방지할 수 있게 하여 안전한 의약품 사용을 위한 관리가 용이해진다. 해당 서비스는 개별 요양기관 맞춤형 유통정보를 문자(카카오톡 알림톡) 방식으로 제공되며, 정보제공에 동의한 경우 알림이 제공되므로 요양기관업무포털을 통한 서비스 신청이 필요하다. 이소영 의약품센터장은 “국민의 안전한 의약품 사용을 위해 의약품공급업체의 정확한 보고와 함께 요양기관에서의 ‘위해의약품 유통정보 알림서비스’ 사용을 협조 부탁드린다”며 “환자진료 등으로 분주한 요양기관에 문자 알림방식의 맞춤형 정보제공이 위해의약품 관리에 도움이 될 것으로 생각된다”고 말했다.

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  2023-11-06

• 정부, 건강보험 정부지원금 ‘찔끔찔금’ 지급

  [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 건강보험 정부지원금을 적정 기간에 지급하지 않을 수 있다는 우려가 커지고 있다. 정부는 연초부터 연말까지 건강보험 정부지원금을 꾸준히 지급해왔지만, 올해는 9월까지 지원금 지급이 전혀 없었다. 건강보험공단 관계자는 “올해 정부지원금 지급은 매우 이례적인 것”이라고 밝혔다. 올해가 다 지나간 10월말 정부는 정부지원금 10조원 9천억원 중 일부인 2조 2천억원을 지급했다. 지난 5월 국회에서 ‘2027년 말까지 건강보험 정부지원금을 연장하는 법률을 개정하며 ’건강보험 재정에 대한 국가 책임 강화‘를 부대 의견으로 의결했지만, 정부의 모습은 우려스럽다는 지적이 나오고 있다. 국민건강보험노동조합(이하 건보노조)는 2일 성명을 통해 “지난해 100만인 대국민 서명운동을 시작으로 올해는 39일간의 국회 앞 천막농성과 노동시민사회와의 연대투쟁까지 일몰된 건강보험 정부지원금에 대한 법적 근거를 되살리고자 투쟁한 결과, 건강보험 정부지원법이 여야합의로 통과되었고 2023년 건강보험 정부지원금에 대한 법적 근거를 만들어 냈다”고 평가하며 “현 정부는 건강보험 재정에 악영향을 주는 의료민영화 제도를 입법 추진하면서 건강보험 시장화‧민영화 정책을 밀어붙이고 있다”고 우려했다. 건보노조는 “지난달 27일 책정된 예산 10조 9천억 원 중 일부인 2조 2천억 원만 지급하였다”며 “‘나머지 지원금 중 일부는 집행유보가 되지 않을까’ 예의주시하고 있다”고 밝혔다. 이어 “국민이 병원비 걱정없이 ‘건강보험 하나로’ 진료받는 세상을 만들기 위한 우선 조건이 건강보험 재정 안정화”라며 “우리 노동조합은 건강보험 재정이 위협받는 상황이 발생하면 어떠한 투쟁도 주저하지 않을 것”이라고 덧붙였다.

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  2023-11-02