• “실손보험사, 미지급 ‘상급병실료 차액’ 전액 지급해야”

  [현대건강신문] 실손보험은 가입자만 3,997만 명이 넘어 ‘제2의 건강보험’이라고 불릴 정도로 가장 대중적인 보험상품이지만, 이와 관련한 소비자 피해 역시 지속적으로 증가하는 추세이다. 금융감독원에 따르면, 실손보험 가입자 비중은 △2009년 9월 이전인 1세대 19.1% △2009년 10월∼2017년 3월인 2세대 45.3% △2017년 4월∼2021년 6월인 3세대 23.1% △2021년 7월∼현재까지인 4세대 10.5%다. 최근 소비자분쟁조정위원회(위원회)는 1세대와 4세대 실손보험 중복가입자의 암치료 비용에 대해 보험사의 비례보상 주장을 배척하는 결정을 내렸다. 소비자가 청구한 상급병실료 차액 보험금에 대해 D손해보험사(1세대 실손보험 가입)는 각 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관 상 계산된 금액 258만 원 전액을 지급해야 한다고 결정했다. 이로써 두 개의 실손보험에 가입하고도 한 개에 가입한 경우보다 더 적은 보험금을 받게 되는 불합리를 해소했다. 이 사건에서 D손해보험사는 소비자가 다수의 실손보험 계약이 체결된 경우에 해당해 비례보상방식에 따라 보험금을 지급해야 하는데, 소비자가 실제 부담한 치료비 708만 원이 아닌 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원을 기준금액으로 비례보상해야 한다고 주장했다. 각 보험사의 보험약관 규정에 따라 보험가입금액 범위에서의 계산된 금액으로, H손해보험사 보상책임액은 354만 원이고, D손해보험사 보상책임액은 258만 원이다. 이에 위원회는 D손해보험사의 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 다른 세대 실손보험(2009년 10월 이후 판매된 실손보험)과의 약관해석의 충돌이 발생하며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다. 2016년 개정된 실손보험 표준약관이 시행되면서부터 상급병실료 차액 보험금 관련 다수보험의 비례보상 산출방식이 명확하게 규정됐다. 또한 소비자가 실제 부담한 치료비를 비례보상의 기준금액으로 계산해도 치료비 이상의 이익이 소비자에게 발생하는 것은 아니므로 손해보험의 기본원칙인 ‘이득금지의 원칙’에 반하지 않는다고 보았다. 위원회는 현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어려우며, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다고 지적했다. 이번 위원회 결정은 실손보험을 중복으로 가입한 소비자들이 보험계약 체결 후 보험사고가 발생했음에도 불구하고, 보험사가 약관 규정에 명확한 근거 없이 임의로 비례보상을 해 보험금을 감액 지급하는 문제점을 발견하고 개선을 촉구했다는 점에서 의의가 있다. 또한 변웅재 위원장은 “1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일‧유사사례에 대하여 금융당국에 관리‧감독을 요청할 예정이며, 앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 소비자의 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다”고 밝혔다.

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  2024-11-27

• 시군자치구의회, ‘건보공단 특사경’ 입법 촉구안 의결

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 지난 13일 충북 청주시 소재 메리다웨딩컨벤션에서 열린 ‘대한민국시군자치구의회의장협의회 제260차 시도대표회의’에서 ‘국민건강보험공단 특별사법경찰권(특사경) 부여 입법 촉구 결의안’이 의결되었다고 밝혔다. 지난 9월 30일 전국 17개 시도광역의회에 이어 226개 기초의회 회의에서 만장일치로 결의안이 채택됨으로써 건강보험공단의 특사경이 국민을 보호하기 위해 필요한 제도이며, 더 이상 미룰 수 없는 국가적 현안으로서 신속한 입법 마련의 필요성을 입증하는 계기가 되었다. 결의안 채택은 풀뿌리 민의를 대변하는 의회 의사를 결집하여 대외에 표명하는 것으로, 안건이 채택되면 국회나 관계부처 등에 이송하여 법안 마련의 실행력을 강화할 수 있게 된다. 대한민국시군자치구의회의장협의회 김현기 회장이 제출한 ‘국민건강보험공단 특별사법경찰권 부여 ’사법경찰직무법‘ 개정안 입법 촉구 결의안’에는 국민의 건강 뿐만 아니라 건강보험의 지속가능성을 위협하는 사무장병원과 면허대여약국의 척결을 위해 제22대 국회에서 ‘사법경찰 직무법’의 조속한 개정 추진을 촉구하는 내용을 담고 있다. 시군자치구의회의장협의회 결의안에는 “사무장병원과 면허대여 약국은 환자의 건강과 안전을 위협하고 의료시장 질서를 교란하는 심각한 문제”라며 “국민의 생명과 건강을 보호하고 국민이 성실히 납부한 보험료를 엄격하게 관리함은 물론, 의료 생태계 질서를 확립하기 위해 건보공단에 특사경 제도를 도입하는 법안이 조속히 통과되어야 한다”고 강조하고 있다. 또한, 이번 2024년 보건복지위 국정감사에서도 국민의힘 김미애 의원, 더불어민주당 김남희 의원 등을 비롯한 여·야 의원들이 불법개설기관의 폐해를 언급하며 공단 특사경 도입이 필요하다는 의견을 제시하여 공단 특사경 법안에 힘을 실었다. 건보공단 정기석 이사장은 “불법개설기관으로부터 지킨 재원은 간병비 및 필수의료비 지원 등 급여범위 확대와 전 국민 보험료 부담 경감에 활용할 수 있다”며 “우리나라 17개 시도의회 뿐만 아니라 226개 시군자치구의회에서 입법을 촉구할 정도로 국민의 염원이며 국가적 현안이기에 특사경 법안이 이번 정기국회 회기 내에 조속히 통과되기를 기대한다”고 밝혔다.

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  2024-11-14

• 간암에서 ‘임핀지+이뮤도’ 병용요법 급여 첫 관문 통과

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국아스트라제네카의 간암 치료제인 '이뮤도'(트레멜리무맙)가 건강보험 급여를 위한 첫 관문을 통과했다. 또, '임핀지(더발루맙)'의 담도암 1차 치료제 확대를 위한 급여기준도 설정됐다. 건강보험심사평가원은 13일 2024년 제 8차 암질환심의위원회(암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 신약에 대한 요양급여 결정을 신청한 한국아스트라제네카의 '이뮤도'는 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 성인 환자의 1차 치료제로서 더발루맙(임핀지)과의 병용 요법에 대해 급여기준이 설정됐다. 임핀지+이뮤도 병용요법은 이전에 항암요법 치료를 받지 않은 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 환자를 대상으로 한 임상 3상 시험 'HIMALAYA' 연구의 5년 장기 추적 결과를 통해 전체생존기간 개선을 입증했다. 5년 추적 관찰 결과, 임핀지+이뮤도 병용요법은 소라페닙(넥사바) 대비 사망 위험을 24% 감소시켰다. 이번 암질심에서 한국얀센의 다발골수종 치료제인 '텍베일리(테클리스타맙)'는 프로테아좀억제제, 면역조절제, 항-CD38 단클론항체를 포함하여 적어도 3차 이상의 치료를 받은 재발 또는 불응성 다발골수종 성인 환자에 대한 단독요법에 대해 요양급여 결정을 신청했으며, 기준이 미설정됐다. 텍베일리는 국내에서 최초로 다발골수종에 허가를 받은 이중 특이성 항체로, 다발골수종 세포에 과발현되는 B세포 성숙 항원(BCMA)과 T 세포 표면에 발현되는 CD3수용체를 이중으로 표적하고 T세포의 경로를 변경해 BCMA 발현 골수종 세포에 결합, 종양 세포의 사멸을 유도한다. 또, 국소 진행성 또는 전이성 담도암 환자의 1차 치료로서 젬시타빈 및 시스플라틴과의 병용 요법에 대해 급여기준 확대를 신청한 임핀지는 암질심을 통과했다. 외투 세포 림프종(MCL) 환자에 벤다무스틴(Bendamustine)과 리툭시맙(Rituximab)의 병용 요법에 대해서도 급여기준이 설정됐다. 그러나 EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성 또는 전이성 비편평 비소세포폐암 환자의 1차 치료에서 페메트렉시드와 백금 기반 항암화학요법과 병용 요법으로 급여 확대를 신청한 '타그리소(오시머티닙)'는 급여기준 미설정 결정을 받았다.

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  2024-11-14

• [사진] 비급여 진료비용 공개제도에 높은 관심

  [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(심평원) 직원들이 13일 서울 양재동 더케이호텔서울에서 열린 컨슈머소사이어티코리아에 출품해 ‘비급여 진료비용 공개제도’에 대해 설명하고 있다. 심평원 관계자는 “비급여 진료비 정보는 심평원 홈페이지 또는 모바일앱 ‘건강e음’에서 확인할 수 있다”며 “병원에서 비급여 진료를 받을 경우 진료 전에 환자나 보호자에게 비급여 항목과 가격을 설명하도록 ‘비급여 진료 사전설명제도’도 시행되고 있다”고 설명했다. 이어 “지금 복용중인 약을 한눈에 확인할 수 있는 ‘내가 먹는 약, 한눈에’ 서비스도 있다”며 “이 서비스에서는 약이름과 효능, 어느 병의원, 약국에서 처방받았는지, 복용방법도 알 수 있다”고 덧붙였다. 컨슈머소사이어티코리아는 소비자재단, 소비자권익포럼이 주최하는 소비자 행사로, 소비자단체 관계자들이 참석했다.

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  2024-11-13

• 약제 급여 적정성 재평가 결과 반영...3개 성분 급여 제외

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 등 3개 성분 64개 품목에 대한 건강보험 급여에서 제외된다. 다만, 3개월 경과조치를 부여해 내년 2월 1일부터 적용될 전망이다. 보건복지부는 지난 25일 2024년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 '약제 급여 목록 및 상한금액표' 고시 개정안 등을 의결했다. 이번 고시 개정안은 2024년 약제 급여 적정성 재평가 결과가 반영됐다. 2024년 급여적정성 재평가에서는 총 7개 성분 160개 제약사의 605개 품목이 대상이었다. 이번 재평가 결과, 7개 성분 중 임상적 유용성이 확인된 '티옥트산, 프란루카스트수화물, 모사프리드' 등 3개 성분은 급여가 유지된다. 임상적 유용성이 미흡하거나 불분명한 것으로 평가된 '이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진' 등 3개 성분은 급여에서 제외된다. 단, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 2개 성분은 임상적 유용성이 불분명하나 사회적 요구도는 높음으로 평가되어 업체에서 가격 자진인하 등의 비용효과성이 있을 경우 급여가 유지될 수도 있다. 특히 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 식품의약품안전처의 임상재평가 결정으로 임상시험 중임을 고려해 임상시험 결과 최종적으로 유효성을 입증하지 못한 경우 요양급여비용의 일부를 건보공단에 환수하는 조건에 합의한 품목에 한해 조건부 쳥가를 유예한다. 건정심은 이번 재평가 결과와 관련해 "임상적 유용성을 최우선으로 평가해 급여 유지 여부를 결정하되, 불분명한 경우 비용효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 급여 유지 여부를 판단했다"고 밝혔다. 한편, 급여 적정성 재평가 결과는 11월 1일부터 시행되며, 급여 제외되는 이토프리드염산염 성분 등 3개 성분 59개 품목은 3개월 경과조치를 부여해 2025년 2월 1일부터 적용된다. 또, 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 환수 협상 완료 조건부 쳥가를 유예한다. 현재 건보공단과 업체간 협상 중에 있으며, 오는 14일 완료된다.

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  2024-11-01

• 화이자 희귀질환 치료제 '빈다맥스' 약평위 통과...급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국화이자제약의 희귀질환치료제인 '빈다맥스(타파미디스)'와 레코르다티코리아의 소아 신경모세포종 치료제 '콰지바(디누툭시맙베타)'가 건강보험 급여에 한 발짝 더 다가섰다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 2024년 제10차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에는 한국화이자제약의 정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로드성 심근병증(ATTR-CM) 치료제인 '빈다맥스와 동아에스티 등 4개사의 건선성 관절염 및 건선 치료제인 아프레밀라스트 성분 의약품인 오테리아 외 4품목, 레코르다티코리아의 소아 신경모세포종 치료제 콰지바 등이 요양급여 결정신청했다. 먼저 '빈다맥스'와 '콰지바'는 급여 적정성을 인정 받았다. 빈다맥스는 정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로이드 심근병증 치료제로 2020년 8월 19일 식품의약품안전처로부터 성인 환자의 심혈관계 사망률 및 심혈관계 관련 입원의 감소에 대해 허가를 받았다. ATTR-CM은 혈액 내에서 자연적으로 순환하는 운반 단백질인 트랜스티레틴(TTR)이 불안정해지며 잘못 접힌 단위체로 분리돼 심장에 쌓여 제한성 심근증을 일으키는 치명적인 진행성 희귀질환(rare, debilitating, and fatal disease)이다. 빈다맥스는 정상형 또는 유전성 ATTR-CM 성인 환자의 치료를 위해 허가 받은 최초이자 유일한 치료제다. 콰지바는 이탈리아계 제약사인 레코르다티코리아의 고위험군 신경모세포종 치료제로 지난 6월 19일 식약처로부터 품목허가를 받았다. 고위험군, 재발성·불응성 신경모세포종 환자에 대한 치료제로는 처음으로 허가 받았다. 신경모세포종은 교감신경절 세포의 기원인 미분화한 신경모세포가 성숙‧분화하지 않아 발생하는 종양으로 주로 5세 이하의 소아에서 발생한다. 콰지바는 신경모세포 표면에 있는 당지질인 ‘GD2’에 결합해 종양세포의 사멸을 유도하는 단클론항체다. 아프레밀라스트 성분의 건선성 관절염 치료제 5개 품목과 관련해서는 평가금액 이하 수용 시 급여의 적정성이 있다는 조건부 허가를 받았다. 또한 위험분담계약 약제의 사용범위 확대 적정성 심의 결과, 한국얀센의 다발골수종 치료제 '다잘렉스(다라투무맙)'의 급여범위 확대 적정성 있는 것으로 결정됐다.

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  2024-10-10

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• “실손보험 청구간소화법이라구요?” 환자단체 발끈

  [현대건강신문=박현진 기자] ‘실손보험 청구 간소화법’으로 알려진 보험업법 개정안을 두고 환자단체들이 강하게 반발하며, 더불어민주당(민주당) 당사 앞에서 연좌농성을 벌였다. 보험업법 개정안이 오는 29일 열리는 국회 법제사업위원회(법사위) 심사에서 다뤄질 것이란 예측이 나오면서 환자단체와 시민단체들은 민주당사 앞에서 이재명 민주당 대표와 면담을 요구했다. 윤석열정부 1년간 건강보험 재정을 이유로 보장성이 축소되고 △비대면진료를 통한 플랫폼 기업의 진출 △민간을 통한 건강지원서비스 활성화 등 의료민영화 정책이 계속되고 있다. 시민단체들은 “여당을 견제하고 국민을 보호해야 하는 민주당마저 민간보험자본, 여당과 한통속이 되어 보험업법 개정안을 통과시켜 국민의 개인 건강정보를 민간 실손보험사에 팔아넘기는 의료민영화 정책을 함께 추진하고 있다”고 우려했다. 한국암환자권익협의회, 한국루게릭연맹회, 한국폐섬유화 환우회, 보험사에대응하는암환우모임 등 환자단체와 무상의료운동본부 활동가들은 지난 26일 서울 여의도 민주당 당사 앞에서 기자회견을 열고 현재 국회 법제사법위원회에 계류 중인 보험업법 개정안이 ‘실손보험 청구간소화법’으로 알려져 있지만 실제는 환자 개인의료정보 약탈법이자 미국식 의료민영화로 가기 위한 시금석이라고 강하게 반대했다. 이날 기자회견에는 이례적으로 환자단체들이 대거 참여했다. 환자단체 활동가들은 “이 법은 보험사가 환자들의 개인의료정보를 전자적 형태로 수집, 축적하고 이를 이용해 보험상품 개발, 가입 거절, 갱신 거절, 지급 거절 등에 이용해 수익을 극대화하려는 법안”이라며 “보험사들은 이미 여러 언론을 통해 법이 통과되면 전산화돼 축적한 정보를 활용해 쉽게 보험심사를 하겠다고 공공연히 밝히고 있다”고 반대 이유를 설명했다. 이어 “소액청구는 간소화될지는 몰라도 암·중증질환 환자는 고액보험금을 훨씬 지급받기 어려워질 것이고 보험사가 보기에 질병위험이 높은 사람들은 아예 가입이 어려워지거나 보험료가 오를 것이 명백하다”며 이 법안이 결국 환자들에게 불리하게 작용할 것이라고 주장했다. 하지만 윤석열 정부와 금융위원회, 국회 정무위원들은 이 법안이 환자를 위한 것이고 환자 피해는 없다는 설명을 내놓고 있다. 전국보건의료노조 박민숙 부위원장은 “이 법은 미국식 민영화를 위한 조치로 민간보험의 최종 목적은 공보험인 건강보험을 대체하는 것”이라며 “그 중간단계가 보험사와 개별 의료기관과 연계로, 이를 위한 필요한 것이 의료기관에서 보험사에 직접 청구 자료를 보내는 것이고, 보험금도 의료기관이 보험사에 직접 청구하는 것”이라고 설명했다. 박 부위원장은 “보험사와 의료기관 연계가 성공하면 결국, 환자는 보험사가 지정한 병원에서 보험사가 허용한 치료만 받아야 한다”며 “보험사와 의료기관 연계법은 10여 년 전부터 수차례 있었지만 14년 만에 민주당이 앞장서 9부 능선을 넘겼다는 것을 분명히 알아야 한다”고 강조했다. 환자단체와 무상의료운동본부는 국회 법사위에서도 이번 보험업법 개정안이 통과되면 이 법안 통과에 역할을 했던 의원들의 낙선 운동에 나설 것이라고 경고했다. 이들 단체는 “정무위원회 법안심사제1소위 김종민 위원장과, 이용우 의원 등은 법안 통과에 앞장섰다”며 “그들은 시민단체와의 간담회에서, 민간보험사가 청구자료를 활용하지 않을 거라는 어처구니없는 주장을 하며 보험사를 옹호했다”고 지적했다. 기자회견 후 환자단체와 무상의료운동본부 활동가들은 요구 사항을 전달하기 위해 민주당사에 들어가려고 했지만, 경찰에 막혀 민주당사 앞에서 연좌농성을 했다. 국민건강보험노조 강성권 부위원장은 “기자회견 사전에 민주당에 면담 요청을 했지만 답을 주지 않았다”며 “연좌농성 중에 민주당 관계자가 나와 시민단체들의 우려가 담긴 기자회견문을 받으며 28일쯤 답을 주겠다고 했다”고 밝혔다.

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  2023-06-27

• 백내장 수술 실손보험금 부지급 사태 장기화...법원도 환자 손 들어줘

  [현대건강신문] 백내장 수술 관련 실손보험금 지급을 둘러싼 보험사와 소비자 간의 분쟁이 끝나지 않고 있다. 재판부가 백내장 수술이 ‘외모개선 목적의 치료가 아니며, 의사 판단에 따라 입원치료를 인정한다’를 판결을 잇따라 내놓고 있음에도 불구하고 보험사들의 보험금 부지급 사태는 이어지고 있다. 이에 소비자들의 백내장 보험금 부지급 관련 소송도 이어지고 있어 사법부도 폭증한 소송으로 인해 곤욕을 치르고 있다. 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 실소연)은 백내장 보험금 부지급 관련 공동소송에 참여한 환자가 1,800여명이 넘어선 상황이라고 밝혔다. 특히 공동소송뿐만 아니라 개별적으로 소송에 참여한 환자는 전국적으로 수 천명에 달할 것으로 보인다. 지난해 손해보험 분쟁 신청 건수가 급증한 가운데 실제 소송 제기로 이어진 건수도 72%나 증가했다. 특히 대부분의 보험사들이 백내장 보험금 지급을 거절하면서 분쟁이 늘어나고 있기 때문이다. 이에 사법부도 폭증한 소송으로 인해 곤욕을 치르고 있다. 이런 상황에서 재판부는 최근 보험사가 백내장 입원 보험금 지급을 거절한 사건에 대해 ‘일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 의사의 의학적 판단’에 따라 입원치료라고 인정해 환자의 편을 들어줬다. 부산지방법원(판사 이영갑)은 지난 4월 가입자 ㄱ씨가 백내장 수술 실손보험금 지급을 거절한 ㄴ보험회사를 상대로 제기한 소송에 대해 원고 승소 판결을 내렸다. 2012년 B보험회사의 실손보험을 가입한 ㄱ씨는 2022년 7월 ‘노년백내장’으로 양안에 수정체 초음파 유화술 및 다초점 인공수정체 삽입술 등의 치료를 받고 환자부담총액인 1천4백만 원의 보험금 지급을 청구했다. B보험회사는 ㄱ씨에게 시행된 수술은 ‘안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술’에 해당하며, 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에 보험금이 지급되는 상품인데, A씨는 입원치료가 아니기 때문에 보험금 지급 책임을 지지 않는다는 주장이다. 이에 재판부는 ”백내장으로 혼탁해진 수정체를 제거하고 다초점 인공수정체를 삽입하는 것은 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에서 시력 개선의 효과가 있지만, 백내장 수술이 단순히 ‘외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비’로 보기는 어렵다”라며 “의료기술의 발달에 따라 백내장이라는 질병을 치료하는 과정에 시력교정의 효과가 부수적으로 생기는 것”이라고 판단했다. 또한 사법부는 입원치료 여부 역시 의사의 의학적 판단에 의해 결정되는 사안으로 수술 후 통증 및 합병증이 발생할 수 있어 일정시간 입원 관찰이 반드시 필요하다는 A씨의 담당 의사 소견을 받아들여 이 사건을 입원치료라고 인정했다. 위와 같은 재판부의 판단에 따라 B보험회사의 주장이 인정되지 않고 A씨에게 ‘본인부담금’과 ‘비급여’ 부분의 합계액 중 90%에 해당하는 12,623,616원을 보상하라고 판결했다. 최근 보험사가 백내장 수술에 대해 입원보험금이 아닌 통원보험금으로 지급하는 주요 근거로 대법원의 심리불속행 판결을 삼고 있다. 이는 ‘판결 이유’가 기재돼 있지 않기 때문에 흔히 말하는 ‘대법원 판례’가 아니다. 즉, 백내장 수술이 ‘통원치료’인지 ‘입원치료’인지에 대한 대법원의 최종 판결이 나오기 전까지는 백내장 관련 분쟁은 건 별 사건으로 봐야 한다. 이러한 이유로 입원치료가 인정된 이번 판결이 통원치료라고 우기며 보험금 지급을 거절하고 있는 보험사들에게 경종을 울리고 있다. 특히, 백내장 보험금 부지급 사태가 1년이 지나도록 금융위 및 금감원, 정책당국이 구체적인 문제 해결을 하지 않아 국민들의 원성이 커지고 있는 상황이다. 이에 지난 5월 공정거래위원회가 백내장 이슈와 관련한 보험금 지급 거부 과정에서 손해보험사들이 담합했는지 여부를 확인하기 위해 현장 조사에 나선 것이 알려지면서 소비자들의 분노는 더욱 커지고 있다. 이에 실소연은 손해보험사들에 대한 공정위의 현장조사를 적극 지지하고, 철저한 조사를 통해 피해자 구제를 촉구한 바 있다. 반면 보험사들에 대한 관리·감독의 책임이 있는 금융위 및 금감원은 이 사태에 대한 뚜렷한 해결방안을 내놓지 않고 있다. 또한 기초적인 피해 규모 조차 파악하지 않고 있는 것으로 보인다. 이에 실소연은 지난 5월 ‘백내장 보험금을 부지급한 보험사에 대한 정기검사 및 종합검사 여부’, ‘부당한 보험금 부지급 및 지급 지연 등의 보험 법규 위반에 대하여 기관에 주의, 경고 또는 과태료 부과 처분 건수’ 등 행정 정보공개를 요청했지만, 한 달이 지난 지금까지도 뚜렷한 답변을 내놓지 못하고 있다. 정경인 실소연 대표는 “최근 사법부의 백내장 보험금 분쟁 관련 환자 승소 판결을 존중하며 매우 환영한다“라며 “이후 진행되는 보험금 부지급 소송 건도 환자 승소 판결이 내려질 것으로 기대하며, 앞으로도 선의의 피해자들이 사법부를 통해 구제받길 원한다”라고 말했다. 또한 “선량한 보험가입자의 피해를 회복하고, 거대 보험사의 일방적인 전행을 견제하는 정부 당국의 적극적인 의지와 실천이 절실히 필요한 시점”이라고 강조했다.

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  2023-06-19

• 한국로슈 '에브리스디' 약평위 통과...급여 첫 관문 넘어

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 척수성 근위축증 치료제 중 유일한 경구제인 한국로슈의 '에브리스디(리스디플람)'이 건강보험 급여를 위한 첫 번째 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 1일 '2023년 제6차 약제급여평가위원회' 심의 결과를 공개했다. 이번 약평위에서 급여 적정성을 인정받은 한국로슈의 '에브리스디'는 지난 2020년 11월 국내 허가 받은 최초의 5q 척수성근위축증치료제다. 액상형의 제제를 1일 1회 경구 복용하는 것으로 △척수강 치료가 어려운 환자에도 적용 가능하며 △생후 2.2개월에서 25개월까지 폭 넓은 연령대의 환자 △척추측만증관련 수술 경험이 있는 환자 등 광범위한 질환유형의 환자에서 운동기능 개선 효과와 안전성 프로파일을 확인했다. 특히, 에브리스디는 가정에서 자가투여가 가능하기 때문에 기존 척수강내 주사치료시 발생했던 입원, 내원과 관련된 추가적 직접 의료비용뿐만 아니라 이에 수반되는 학업, 직장의 중단, 교통비용, 간병 등 간접 의료비용 부담을 감소시켜 보험재정 및 사회경제적 부담을 절감하는 효과를 낼 수 있다. 또 영유아환자에서는 연령 및 체중에 따른 맞춤용량으로 약제비를 절감하는 효과를 가져올 수 있다. 한편, 이번 약평위에서는 다발성골수종 치료제인 메그발(멜팔란염산염) 50mg과 멜스팔(멜팔란염산염) 50mg도 급여 적정성을 인정 받았다.

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  2023-06-01

• 비대면진료에 분노한 시민단체 건정심 회의장 앞에서 몸싸움 중

  [현대건강신문=박현진 기자] 비대면진료 시범사업에 반대하는 일부 건강보험정책심위원회(건정심) 위원들이 건정심에 참석하지 못한 가운데 회의가 열려 논란이 예상된다. 건정심 위원인 전국보건의료산업노동조합(보건노조) 나순자 위원장과 신승일 전국의료산업노동조합연맹(의료연맹) 위원장은 회의장이 열리는 30일 오전 8시경 서울 서초동 국제전자센터 23층 유리문 앞에 도착했지만, 출입을 통제하는 건강보험심사평가원(심평원) 직원들의 제지로 회의장에 입장하지 못했다. 건정심 회의가 열리는 서울 서초동 국제전자센터 23층 유리문 앞에는 심평원 직원들 건정심 회의 참석자들을 일일이 확인하고 입장시켰다. 7시30분 무상의료운동본부가 주최한 기자회견을 마친 보건노조 나순자 위원장과 의료연맹 신승일 위원장은 23층 유리문을 통해 건정심 회의장에 입장하려고 했지만, 두 위원장과 함께 무상의료운동본부 활동가들이 10여명이 회의 참관을 요구하자 심평원 직원들이 막아섰다. 유리문 앞을 지키고 있던 심평원 직원들은 건정심 위원만 회의장에 들어갈 수 있다고 밝혔고, 보건노조 나순자 위원장은 “건정심 위원의 회의장 참석을 막는 것은 불법 아니냐”며 강하게 반발했다. 보건노조 관계자는 “복지부에서 경찰을 부른다고 해, 어이가 없다”고 말했다. 9시경 경찰 3~4명이 23층으로 올라왔다. 회의 시작 시간인 8시를 넘겨 건정심 회의 시작을 알리는 모두 발언을 한 박민수 차관은 “비대면 진료 사업을 코로나 중에 진행했다”고 짧게 발언한 뒤 비공개로 회의를 전환했다. 9시 현재 보건노조 나순자 위원장 등 무상의료운동본부 활동가들은 유리문 밖에서 건정심 회의 참석을 요구하며 심평원 직원들과 계속 몸싸움 중이다. 무상의료운동본부는 7시30분에 열린 기자회견에서 “플랫폼 의료 민영화를 위해 건강보험 재정을 퍼주는 비대면진료 시범사업을 반대한다”고 밝혔다.

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  2023-05-30

• 결국 민주노총 소속 노조 뺀 채 건강보험 재정운영위 구성

  [현대건강신문=박현진 기자] 보건복지부(복지부)가 공언한 대로 건강보험 재정운영위원회(재정운영위)에 민주노총 산하 노조 대표가 빠진 채 첫 논의가 시작됐다. 건강보험 재정운영위는 의료공급자에게 지급할 수가를 심의하고, 국민건강보험공단이 의료공급자와 수가 협상에서 타결한 내용을 확정하는 역할을 한다. 복지부는 올해 재정운영위 구성 시 회계장부 제출 의무를 준수하지 않은 단체를 제외하겠다고 밝혔다. 결국 회계장부를 제출하지 않은 민주노총 산하 노조는 배제됐다. 국민건강보험법은 재정운영위 구성 시 △직장가입자를 대표하는 위원 10명 △지역가입자를 대표하는 위원 10명 △공익을 대표하는 위원 10명을 ‘노동조합과 사용자단체에서 추천하는 5명’으로 하고 추천받은 대표들을 보건복지부(복지부) 장관이 임명하거나 위촉하도록 하고 있다. 지난 3일 복지부는 직장가입자를 대표하는 가장 큰 조직인 민주노총과 한국노총을 배제하고 130여개 노동조합에 재정운영위원을 추천해 달라고 공문을 보냈다. 12일 공개된 재정운영위원회 위원 중 직장가입자대표인 노동조합에 한국노총 소속 △전국의료산업노조연맹 △전국선박관리선원노조, 연맹 미가입인 △대한민국공무원노조총연맹 △한국방송연기자노조 △전국건설기능인노조가 이름을 올렸다. 민주노총은 이번 재정운영위 구성은 법 위반이라고 강하게 반발하고 나서며, 첫 재정운영위가 열린 회의장에서 손팻말 시위를 진행했다. 무상의료운동본부는 “법률에는 노동조합이 5명을 추천하도록 했는데 정부가 근거도 없이 임의로 재정운영위원 추천 노조를 이렇게 소수의 노조로 제한하는 것은 법에 위배된다”고 지적했다. 이에 반발한 무상의료운동본부 활동가와 민주노총 관계자들은 15일 서울 마포 가든호텔에서 열린 재정운영위 회의장에서 ‘건강보험 재정운영위 재위촉하고 정상화하라’, ‘3천만 직장가입자 우롱하는 윤석열 정부 규탄한다’는 내용이 적힌 손팻말을 들고 시위를 펼쳤다. 건보공단 노조 강성권 부위원장은 “이번 결정으로 가입자단체의 온전한 목소리가 건강보험 재정운영위에 전해질지 의문”이라고 우려했다.

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  2023-05-15

• “건강보험 비급여 전제, 치과 정책 봐야”, “추나요법, 본인부담금 80% 말도 안 돼”

  [현대건강신문=박현진 기자] 내년도 건강보험 수가 협상을 앞두고 병의원에 비해 건강보험 급여 진료 비중이 적은 치과계와 한의계가 급여 범위 확대를 요구했다. 국민건강보험공단(건보공단) 주최로 지난 11일 서울 마포 가든호텔에서 열린 요양급여비용 계약 의약단체장 상견례에 참석한 대한치과의사협회(치협) 박태근 회장과 대한한의사협회(한의협) 홍주의 회장은 회원들의 건강보험 진료 범위 확대 요구를 소개했다. 치협 박태근 회장은 “현장에서 만난 회원(치과의사)들은 초저가 덤핑 진료로 비보험 진료가 레드오션(Red Ocean, 포화 시장)이 됐다”며 “정상진료와 수가를 받는 치과가 비정상으로 내몰리고 있다”고 말했다. 이어 “비급여를 전제로 출발한 치과 정책을 대대적으로 손 볼 시기가 됐다”며 “미국의 사랑니 발치 비용은 80만원인데 비하면 우리는 40만원으로 2배가량 차이가 나, 적정수가 보장이 필수”라고 주장했다. 한의협 홍주의 회장은 기존 건강보험 급여권인 추나요법의 본인부담금 비율이 높은 것을 지적했다. 홍 회장은 “많은 코로나19 지원 대책에서 배제된 상황에서, 시범사업도 아니고 보험급여가 이미 진행된 추나요법의 본인부담금이 80%라는 것은 말도 안 되는 것”이라고 말했다. 지난해 대법원에서 한의사의 초음파 의료기기 사용이 의료법 위반 아니라는 판결을 두고 홍 회장은 “사법부의 행위 인정 판단 등은 이미 유효성과 안전성이 검증됐음에도 급여 적용에서 의과와 차별을 받는다”며 “건강보험 진료율이 3.1%까지 하락해 현실적 어려움이 크다”고 말했다.

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  2023-05-15

• 심부전 치료제 ‘베르쿠보’, 항암제 ‘레테브모’ 약평위 통과...급여 가시권

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 만성신부전 치료 신약인 '베르쿠보(베리시구앗)'와 국내 최초의 RET 변이 표적항암제인 '레테브모(셀퍼카티닙)'가 약제급여평가위원회를 통과했다. 건강보험심사평가원은 지난 4일 2023년 제5차 약제급여평가위원회(약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에 결정신청을 한 약제는 한국아스트라제네카의 만성폐쇄성폐질환 치료제 '브레즈트리'와 바이엘코리아의 만성 심부전 치료제 '베르쿠보', 혈우병 치료제 '지비', 한국릴리의 항암제 '레테브모' 등이다. 특히 국내에서 첫 허가된 RET 억제제로 눈길을 끌었던 레테브모는 △RET 융합-양성 비소세포폐암 △RET-변이 갑상선 수질암 △RET 융합-양성 갑상선암 등 3가지 적응증 모두 급여 적정성을 인정 받았다. 레테브모는 융합 및 점 돌연변이를 포함한 RET 유전자 변이를 표적하는 기전으로 지난 2022년 3월 RET 표적 치료제 중 최초로 식품의약품안전처로부터 △전이성 RET 융합-양성 비소세포폐암 성인 환자 △전신요법을 요하는 진행성 또는 전이성 RET-변이 갑상선 수질암이 있는 성인 및 만 12세 이상 소아 환자 △방사선 요오드에 불응하고, 이전 소라페닙 또는 렌바티닙의 치료 경험이 있으며 전신요법을 요하는 진행성 또는 전이성 RET 융합-양성 갑상선암 성인 환자를 위한 치료제로 허가 받았다. 바이엘코리아의 만성 심부전 치료제 '베르쿠보' 2.5, 5, 10mg 3품목도 급여 적정성을 인정 받았다. 베르쿠보는 지난 2021년 11월 심부전으로 인한 입원 또는 외래 정맥용 이뇨제 투여를 경험한 좌심실 박출률이 45% 미만으로 저하된 증상성 만성 심부전 환자에서 심혈관질환으로 인한 사망 및 입원 위험 감소를 위해 다른 심부전 치료제와 병용 투여하는 용법으로 식약처 허가를 받았다. 약평위는 또 한국아스트라제네카의 중등도 및 중증의 만성폐쇄성폐질환의 유지요법제 '브레즈트리 에어로스피어흡입제(부데소니드/글리코피로니움브롬화물/포르모테롤푸마르산염수화물)'는 평가금액 이하 수용시 급여 적정성이 있다고 평가했다. 바이엘코리아의 혈우병A 치료제인 지비(다목토코그알파페골)에 대해서도 평가금액 이하 수용 시라는 조건부로 급여 적정성을 인정받았다.

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  2023-05-08

• 심평원, 의약품·의료기기 지출보고서 실태조사 본격 추진

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(원장 강중구, 이하 심평원)은 오는 6월 1일부터 7월 31일까지 두 달간 의약품공급자 및 의료기기 제조·수입·판매(임대)업자가 의료인 등에 제공한 허용되는 경제적 이익 내역에 대한 지출보고서 실태조사를 실시한다. 이번 실태조사는 심평원이 그동안 작성·보관만 해왔던 지출보고서를 제출받아 허용되는 경제적 이익 등의 내역에 대한 규모 등에 대한 현황파악을 실시하는 것으로 2022년도 지출보고서 작성분만 조사한다. 조사대상은 약사법 상 의약품공급자로, 의약품의 품목허가를 받은자, 수입자, 의약품 도매상과 의료기기법 상 제조업자, 수입업자, 판매업자 등이다. 또, 제공대상은 약사, 한약사, 의료인, 의료기관 개설자 또는 의료기관 종사자 등이다. 조사 기간은 오는 6월 1일부터 7월 31일까지 자료제출을 해야 하고, 업체별 자료제출 권장기간은 추후 별도로 안내된다. 실태조사 서식과 작성지침은 의약품·의료기기 협회 등 이해관계자 의견을 반영해 마련했고, 업계는 심평원·보건복지부 및 의약품·의료기기 협회 누리집에서 다운로드해 서식 작성 후 조사기간 내에 제출하면 된다. 또한, 이번 실태조사에 앞서 지출보고서 제도 및 실태조사서식 작성 등에 대한 안내를 위해 심평원은 온‧오프라인 설명회 설명회를 개최할 예정이며, 의약품공급자 및 의료기기 제조·수입·판매(임대)업자가 제출한 지출보고서에 대한 실태조사의 결과는 조사 자료를 종합적으로 분석한 다음 올해 12월경 보건복지부 누리집를 통해 발표한다. 이소영 유통질서관리지원단장은 “이번 의약품·의료기기의 허용되는 경제적 이익 제공내역에 대한 지출보고서 실태조사는 관련 업계의 자율적이고 투명한 유통문화 형성의 기틀을 마련하는데 기여할 것으로 보인다”고 전하며, “의약품·의료기기업체의 적극적인 참여를 바란다”고 밝혔다.

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  2023-04-12

• 한의협 “자동차보험 환자 첩약 처방일 축소, 치료받을 권리 박탈”

  [현대건강신문=박현진 기자] 국토교통부(국토부)가 교통사고 환자의 1회 최대 처방일수를 10일에서 5일로 축소하기로 하자, 한의사들이 ‘진료권 제한’이라고 강하게 반발하고 있다. 국토부는 첩약 처방일수를 10일에서 5일로 줄이는 내용의 ‘한의 자동차보험 진료수가 개선 방안’을 결정하기 위해, 오는 30일 자동차보험 진료수가분쟁심의위원회를 개최할 예정이다. 이같은 사실이 알려지자 한의계는 강하게 반발하며 지난 27일 대한한의사협회(한의협) 홍주의 회장은 긴급 온라인 기자회견을 열었다. 한의협 홍주의 회장은 “국토부는 올해 교통사고 경상환자의 치료받을 권리를 기본 4주로 축소하고, 급기야 한의사의 진료권마저 제한하려고 한다”며 “국토부가 통보한 첩약 1회 최대 처방일수를 5일로 줄인다는 내용은 한의학의 의료행위를 무시하고 동시에 환자의 진료 받을 권리를 심각하게 침해하는 개악”이라고 주장했다. 홍 회장은 “첩약 처방 시 기본 단위를 10일로 한 것은 대한한의학회 산하 학회 의견과 동의보감과 방약합편 등 기성 한의서에 기재된 처방 등을 충분히 고려한 것”이라며 “이번 결정은 국토부가 손해보험사의 이익을 대변하는 것”이라고 설명했다. 1회 첩약 처방 단위를 5일로 줄일 경우, 한의원들은 10일 기준인 탕제 기기를 교체해야 하는 부담이 발생한다. 국토부의 결정에 반발한 한의협 홍 회장은 지난 26일 한의협 정기대의원총회를 마치고 삭발을 감행하고, 27일 기자회견 이후부터 국토부의 입장 변화를 촉구하는 단식을 시작했다. 이날 오후에는 서울 용산 대통령실 앞에서 1인 시위를 펼친 홍 회장은 “우리 주장이 받아들여지지 않으면 모든 직역을 총망라한 총력투쟁에 나설 것”이라고 밝혔다.

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  2023-03-28

• 백혈병환우회 “만성골수성백혈병 치료제 셈블릭스, 암질심 재상정 통과돼야”

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 만성골수성백혈병 3차 치료제 '셈블릭스'에 대한 신속한 건강보험 등재를 요구하는 환자들의 목소리가 커지고 있다. 한국노바티스의 '셈블릭스(애시미닙)'는 지난해 6월 9일 식품의약품안전처로부터 이전 2가지 이상의 티로신 키나아제 억제제( TKI)로 치료를 받은 만성기의 필라델피아 염색체 양성 만성골수성백혈병 (Ph+CML) 성인 환자 치료제로 허가를 받았다. 만성골수성백혈병은 골수구계 세포가 백혈구를 만드는 과정에서 생긴 악성 혈액질환으로 진행 속도는 느리지만 치료하지 않을 경우 점차 진행되어 급성백혈병으로 진행될 수 있다. 이러한 경우 비장비대 및 빈번한 감염과 출혈 등이 발생할 수 있다. 현재 만성골수성백혈병 환자 치료에는 TKI가 사용되는데 불내성 또는 내성으로 인해 치료가 제한될 수 있고 치료 차수가 길어질수록 실패율이 증가한다. 연구 결과에 따르면, 2차 치료 환자군의 최대 70%가 2년 이내에 주요 분자학적 반응(MMR)을 달성하지 못한 것으로 나타났다. 기존 TKI가 ATP 결합부위의 돌연변이로 인한 내성이 발생할 가능성이 있었던 반면, 셈블릭스는 알로스테릭 결합을 통해 ABL1의 미리스토일 포켓에 특이적으로 결합해 백혈구를 증식시키는 근본 원인인 BCR-ABL1의 활성을 억제하는 기전으로 최초이자 유일한 STAMP (Specifically Targeting the ABL Myristoyl Pocket, ABL 미리스토일 포켓 특이 표적) 억제제로도 불린다. 이를 통해 BRC-ABL1에 높은 특이성을 보이며 기존 치료제에서 발생하던 만성골수성백혈병 환자의 내성 및 불내성과 관련된 BCR-ABL1 유전자의 돌연변이로 인한 내성 발생 가능성이 낮다. 이러한 새로운 기전을 바탕으로 셈블릭스는 기존 치료에서 불내성 또는 내성으로 인해 충분한 치료 효과가 나타나지 않은 환자들을 위한 최적의 치료 옵션이 될 것으로 기대되고 있다. 문제는 건강보험 급여다. 지난해 12월 14일 개최된 2022년 제10차 암질환심의위원회에서 심의되었으나 통과되지 못했다. 한국백혈병환우회는 16일, 셈블릭스가 1, 2차 치료에 실패한 환자들의 마지막 치료제 임에도 불구하고 암질심을 통과하지 못하고 오는 22일 재상정 및 통과를 기다리고 있다며, 신속한 건강보험 등재를 촉구했다. 환우회는 "최근 만성골수성백혈병 치료의 중요한 목표는 표적항암제 치료를 평생 받으면서 장기 생존하는 것이 아니라 표적항암제 치료를 중단한 후 추적관찰하며 장기 생존하는 것"이라며 "만성골수성백혈병 환자가 치료를 잘 받도록 해서 표적항암제 치료를 받지 않아도 장기 생존할 수 있도록 만드는 것은 환자뿐만 아니라 건강보험 재정 측면에서도 유익하다"고 밝혔다. 실제로, 2010년부터 우리나라에서도 1세대와 2세대 표적항암제 치료를 받은 환자 중에서 치료성적이 아주 좋으면서 일정 기간 유지된 경우 표적항암제 치료를 중단하고 3개월마다 정밀검사를 하는 임상연구 사례들이 계속해 증가하고 있다. 또 표적항암제 치료를 중단한 환자 입장에서는 약 부작용을 겪지 않고, 시간에 맞춰 약을 복용하는 불편도 없어지고, 약값 중 5%의 환자 본인부담금도 지불할 필요가 없다. 건강보험공단 입장에서는 약값의 95%에 해당하는 막대한 건강보험 재정을 절약할 수 있다는 것이 이들의 주장이다. 현재 3세대 표적항암제인 ‘아이클루시그’가 있어 1세대와 2세대 표적항암제로 치료가 안 되는 T315I 돌연변이를 치료할 수 있고 1세대와 2세대 표적항암제보다 치료성적이 좋다는 장점도 있다. 하지만 다수 환자에게 혈압 상승이 있고 그 외 혈전이나 혈관 장애 등의 부작용도 발생한다는 단점이 있다. 특히, T315I 돌연변이가 있는 환자에게 1세대와 2세대 표적항암제는 치료 효과가 없으므로 T315I 돌연변이가 있는 환자가 3세대 표적항암제인 아이클루시그로 충분한 치료 효과를 얻지 못하면 더는 치료방법이 없고, 조혈모세포(골수)이식을 고려해야 한다. 문제는 3세대 표적항암제 치료까지 실패한 환자가 조혈모세포(골수)이식을 받으면 5년 생존율이 약 20% 이하로 크게 떨어지기 때문에 이식은 가능하면 피해야 한다. 이런 상황에 셈블릭스는 1세대와 2세대 표적항암제보다 치료성적이 좋고 돌연변이 발생 위험이 낮으면서도 3세대 표적항암제 아이클루시그보다 부작용 발생 가능성이 적은 장점이 있다. 환우회는 “현재 셈블릭스의 신속한 건강보험 등재만을 손꼽아 기다리는 모든 치료에 실패한 만성골수성백혈병 환자들이 있다”며 “해당 환자들이 신속히 셈블릭스로 치료받을 수 있도록 노바티스사는 사회적으로 수용 가능한 합리적인 재정분담 방안을 마련해야 하고, 정부도 2가지 이상의 표적항암제 치료에 실패한 마지막 치료제라는 사실을 고려해야 한다”고 촉구했다. 아울러 “오는 22일 개최 예정인 암질환심의위원회에서 셈블릭스의 재상정과 통과와 함께, 노바티스가 셈블릭스치료가 시급한 환자들을 대상으로 인도주의 차원에서 무상으로 공급하는 방안에 대해서도 적극적으로 검토해야 한다”고 덧붙였다.

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  2023-03-16