• “실손보험사, 미지급 ‘상급병실료 차액’ 전액 지급해야”

  [현대건강신문] 실손보험은 가입자만 3,997만 명이 넘어 ‘제2의 건강보험’이라고 불릴 정도로 가장 대중적인 보험상품이지만, 이와 관련한 소비자 피해 역시 지속적으로 증가하는 추세이다. 금융감독원에 따르면, 실손보험 가입자 비중은 △2009년 9월 이전인 1세대 19.1% △2009년 10월∼2017년 3월인 2세대 45.3% △2017년 4월∼2021년 6월인 3세대 23.1% △2021년 7월∼현재까지인 4세대 10.5%다. 최근 소비자분쟁조정위원회(위원회)는 1세대와 4세대 실손보험 중복가입자의 암치료 비용에 대해 보험사의 비례보상 주장을 배척하는 결정을 내렸다. 소비자가 청구한 상급병실료 차액 보험금에 대해 D손해보험사(1세대 실손보험 가입)는 각 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관 상 계산된 금액 258만 원 전액을 지급해야 한다고 결정했다. 이로써 두 개의 실손보험에 가입하고도 한 개에 가입한 경우보다 더 적은 보험금을 받게 되는 불합리를 해소했다. 이 사건에서 D손해보험사는 소비자가 다수의 실손보험 계약이 체결된 경우에 해당해 비례보상방식에 따라 보험금을 지급해야 하는데, 소비자가 실제 부담한 치료비 708만 원이 아닌 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원을 기준금액으로 비례보상해야 한다고 주장했다. 각 보험사의 보험약관 규정에 따라 보험가입금액 범위에서의 계산된 금액으로, H손해보험사 보상책임액은 354만 원이고, D손해보험사 보상책임액은 258만 원이다. 이에 위원회는 D손해보험사의 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 다른 세대 실손보험(2009년 10월 이후 판매된 실손보험)과의 약관해석의 충돌이 발생하며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다. 2016년 개정된 실손보험 표준약관이 시행되면서부터 상급병실료 차액 보험금 관련 다수보험의 비례보상 산출방식이 명확하게 규정됐다. 또한 소비자가 실제 부담한 치료비를 비례보상의 기준금액으로 계산해도 치료비 이상의 이익이 소비자에게 발생하는 것은 아니므로 손해보험의 기본원칙인 ‘이득금지의 원칙’에 반하지 않는다고 보았다. 위원회는 현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어려우며, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다고 지적했다. 이번 위원회 결정은 실손보험을 중복으로 가입한 소비자들이 보험계약 체결 후 보험사고가 발생했음에도 불구하고, 보험사가 약관 규정에 명확한 근거 없이 임의로 비례보상을 해 보험금을 감액 지급하는 문제점을 발견하고 개선을 촉구했다는 점에서 의의가 있다. 또한 변웅재 위원장은 “1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일‧유사사례에 대하여 금융당국에 관리‧감독을 요청할 예정이며, 앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 소비자의 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다”고 밝혔다.

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  2024-11-27

• 시군자치구의회, ‘건보공단 특사경’ 입법 촉구안 의결

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 지난 13일 충북 청주시 소재 메리다웨딩컨벤션에서 열린 ‘대한민국시군자치구의회의장협의회 제260차 시도대표회의’에서 ‘국민건강보험공단 특별사법경찰권(특사경) 부여 입법 촉구 결의안’이 의결되었다고 밝혔다. 지난 9월 30일 전국 17개 시도광역의회에 이어 226개 기초의회 회의에서 만장일치로 결의안이 채택됨으로써 건강보험공단의 특사경이 국민을 보호하기 위해 필요한 제도이며, 더 이상 미룰 수 없는 국가적 현안으로서 신속한 입법 마련의 필요성을 입증하는 계기가 되었다. 결의안 채택은 풀뿌리 민의를 대변하는 의회 의사를 결집하여 대외에 표명하는 것으로, 안건이 채택되면 국회나 관계부처 등에 이송하여 법안 마련의 실행력을 강화할 수 있게 된다. 대한민국시군자치구의회의장협의회 김현기 회장이 제출한 ‘국민건강보험공단 특별사법경찰권 부여 ’사법경찰직무법‘ 개정안 입법 촉구 결의안’에는 국민의 건강 뿐만 아니라 건강보험의 지속가능성을 위협하는 사무장병원과 면허대여약국의 척결을 위해 제22대 국회에서 ‘사법경찰 직무법’의 조속한 개정 추진을 촉구하는 내용을 담고 있다. 시군자치구의회의장협의회 결의안에는 “사무장병원과 면허대여 약국은 환자의 건강과 안전을 위협하고 의료시장 질서를 교란하는 심각한 문제”라며 “국민의 생명과 건강을 보호하고 국민이 성실히 납부한 보험료를 엄격하게 관리함은 물론, 의료 생태계 질서를 확립하기 위해 건보공단에 특사경 제도를 도입하는 법안이 조속히 통과되어야 한다”고 강조하고 있다. 또한, 이번 2024년 보건복지위 국정감사에서도 국민의힘 김미애 의원, 더불어민주당 김남희 의원 등을 비롯한 여·야 의원들이 불법개설기관의 폐해를 언급하며 공단 특사경 도입이 필요하다는 의견을 제시하여 공단 특사경 법안에 힘을 실었다. 건보공단 정기석 이사장은 “불법개설기관으로부터 지킨 재원은 간병비 및 필수의료비 지원 등 급여범위 확대와 전 국민 보험료 부담 경감에 활용할 수 있다”며 “우리나라 17개 시도의회 뿐만 아니라 226개 시군자치구의회에서 입법을 촉구할 정도로 국민의 염원이며 국가적 현안이기에 특사경 법안이 이번 정기국회 회기 내에 조속히 통과되기를 기대한다”고 밝혔다.

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  2024-11-14

• 간암에서 ‘임핀지+이뮤도’ 병용요법 급여 첫 관문 통과

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국아스트라제네카의 간암 치료제인 '이뮤도'(트레멜리무맙)가 건강보험 급여를 위한 첫 관문을 통과했다. 또, '임핀지(더발루맙)'의 담도암 1차 치료제 확대를 위한 급여기준도 설정됐다. 건강보험심사평가원은 13일 2024년 제 8차 암질환심의위원회(암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 신약에 대한 요양급여 결정을 신청한 한국아스트라제네카의 '이뮤도'는 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 성인 환자의 1차 치료제로서 더발루맙(임핀지)과의 병용 요법에 대해 급여기준이 설정됐다. 임핀지+이뮤도 병용요법은 이전에 항암요법 치료를 받지 않은 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 환자를 대상으로 한 임상 3상 시험 'HIMALAYA' 연구의 5년 장기 추적 결과를 통해 전체생존기간 개선을 입증했다. 5년 추적 관찰 결과, 임핀지+이뮤도 병용요법은 소라페닙(넥사바) 대비 사망 위험을 24% 감소시켰다. 이번 암질심에서 한국얀센의 다발골수종 치료제인 '텍베일리(테클리스타맙)'는 프로테아좀억제제, 면역조절제, 항-CD38 단클론항체를 포함하여 적어도 3차 이상의 치료를 받은 재발 또는 불응성 다발골수종 성인 환자에 대한 단독요법에 대해 요양급여 결정을 신청했으며, 기준이 미설정됐다. 텍베일리는 국내에서 최초로 다발골수종에 허가를 받은 이중 특이성 항체로, 다발골수종 세포에 과발현되는 B세포 성숙 항원(BCMA)과 T 세포 표면에 발현되는 CD3수용체를 이중으로 표적하고 T세포의 경로를 변경해 BCMA 발현 골수종 세포에 결합, 종양 세포의 사멸을 유도한다. 또, 국소 진행성 또는 전이성 담도암 환자의 1차 치료로서 젬시타빈 및 시스플라틴과의 병용 요법에 대해 급여기준 확대를 신청한 임핀지는 암질심을 통과했다. 외투 세포 림프종(MCL) 환자에 벤다무스틴(Bendamustine)과 리툭시맙(Rituximab)의 병용 요법에 대해서도 급여기준이 설정됐다. 그러나 EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성 또는 전이성 비편평 비소세포폐암 환자의 1차 치료에서 페메트렉시드와 백금 기반 항암화학요법과 병용 요법으로 급여 확대를 신청한 '타그리소(오시머티닙)'는 급여기준 미설정 결정을 받았다.

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  2024-11-14

• [사진] 비급여 진료비용 공개제도에 높은 관심

  [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(심평원) 직원들이 13일 서울 양재동 더케이호텔서울에서 열린 컨슈머소사이어티코리아에 출품해 ‘비급여 진료비용 공개제도’에 대해 설명하고 있다. 심평원 관계자는 “비급여 진료비 정보는 심평원 홈페이지 또는 모바일앱 ‘건강e음’에서 확인할 수 있다”며 “병원에서 비급여 진료를 받을 경우 진료 전에 환자나 보호자에게 비급여 항목과 가격을 설명하도록 ‘비급여 진료 사전설명제도’도 시행되고 있다”고 설명했다. 이어 “지금 복용중인 약을 한눈에 확인할 수 있는 ‘내가 먹는 약, 한눈에’ 서비스도 있다”며 “이 서비스에서는 약이름과 효능, 어느 병의원, 약국에서 처방받았는지, 복용방법도 알 수 있다”고 덧붙였다. 컨슈머소사이어티코리아는 소비자재단, 소비자권익포럼이 주최하는 소비자 행사로, 소비자단체 관계자들이 참석했다.

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  2024-11-13

• 약제 급여 적정성 재평가 결과 반영...3개 성분 급여 제외

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 등 3개 성분 64개 품목에 대한 건강보험 급여에서 제외된다. 다만, 3개월 경과조치를 부여해 내년 2월 1일부터 적용될 전망이다. 보건복지부는 지난 25일 2024년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 '약제 급여 목록 및 상한금액표' 고시 개정안 등을 의결했다. 이번 고시 개정안은 2024년 약제 급여 적정성 재평가 결과가 반영됐다. 2024년 급여적정성 재평가에서는 총 7개 성분 160개 제약사의 605개 품목이 대상이었다. 이번 재평가 결과, 7개 성분 중 임상적 유용성이 확인된 '티옥트산, 프란루카스트수화물, 모사프리드' 등 3개 성분은 급여가 유지된다. 임상적 유용성이 미흡하거나 불분명한 것으로 평가된 '이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진' 등 3개 성분은 급여에서 제외된다. 단, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 2개 성분은 임상적 유용성이 불분명하나 사회적 요구도는 높음으로 평가되어 업체에서 가격 자진인하 등의 비용효과성이 있을 경우 급여가 유지될 수도 있다. 특히 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 식품의약품안전처의 임상재평가 결정으로 임상시험 중임을 고려해 임상시험 결과 최종적으로 유효성을 입증하지 못한 경우 요양급여비용의 일부를 건보공단에 환수하는 조건에 합의한 품목에 한해 조건부 쳥가를 유예한다. 건정심은 이번 재평가 결과와 관련해 "임상적 유용성을 최우선으로 평가해 급여 유지 여부를 결정하되, 불분명한 경우 비용효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 급여 유지 여부를 판단했다"고 밝혔다. 한편, 급여 적정성 재평가 결과는 11월 1일부터 시행되며, 급여 제외되는 이토프리드염산염 성분 등 3개 성분 59개 품목은 3개월 경과조치를 부여해 2025년 2월 1일부터 적용된다. 또, 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 환수 협상 완료 조건부 쳥가를 유예한다. 현재 건보공단과 업체간 협상 중에 있으며, 오는 14일 완료된다.

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  2024-11-01

• 화이자 희귀질환 치료제 '빈다맥스' 약평위 통과...급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국화이자제약의 희귀질환치료제인 '빈다맥스(타파미디스)'와 레코르다티코리아의 소아 신경모세포종 치료제 '콰지바(디누툭시맙베타)'가 건강보험 급여에 한 발짝 더 다가섰다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 2024년 제10차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에는 한국화이자제약의 정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로드성 심근병증(ATTR-CM) 치료제인 '빈다맥스와 동아에스티 등 4개사의 건선성 관절염 및 건선 치료제인 아프레밀라스트 성분 의약품인 오테리아 외 4품목, 레코르다티코리아의 소아 신경모세포종 치료제 콰지바 등이 요양급여 결정신청했다. 먼저 '빈다맥스'와 '콰지바'는 급여 적정성을 인정 받았다. 빈다맥스는 정상형 또는 유전성 트랜스티레틴 아밀로이드 심근병증 치료제로 2020년 8월 19일 식품의약품안전처로부터 성인 환자의 심혈관계 사망률 및 심혈관계 관련 입원의 감소에 대해 허가를 받았다. ATTR-CM은 혈액 내에서 자연적으로 순환하는 운반 단백질인 트랜스티레틴(TTR)이 불안정해지며 잘못 접힌 단위체로 분리돼 심장에 쌓여 제한성 심근증을 일으키는 치명적인 진행성 희귀질환(rare, debilitating, and fatal disease)이다. 빈다맥스는 정상형 또는 유전성 ATTR-CM 성인 환자의 치료를 위해 허가 받은 최초이자 유일한 치료제다. 콰지바는 이탈리아계 제약사인 레코르다티코리아의 고위험군 신경모세포종 치료제로 지난 6월 19일 식약처로부터 품목허가를 받았다. 고위험군, 재발성·불응성 신경모세포종 환자에 대한 치료제로는 처음으로 허가 받았다. 신경모세포종은 교감신경절 세포의 기원인 미분화한 신경모세포가 성숙‧분화하지 않아 발생하는 종양으로 주로 5세 이하의 소아에서 발생한다. 콰지바는 신경모세포 표면에 있는 당지질인 ‘GD2’에 결합해 종양세포의 사멸을 유도하는 단클론항체다. 아프레밀라스트 성분의 건선성 관절염 치료제 5개 품목과 관련해서는 평가금액 이하 수용 시 급여의 적정성이 있다는 조건부 허가를 받았다. 또한 위험분담계약 약제의 사용범위 확대 적정성 심의 결과, 한국얀센의 다발골수종 치료제 '다잘렉스(다라투무맙)'의 급여범위 확대 적정성 있는 것으로 결정됐다.

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  2024-10-10

실시간 보험 기사

• 건보공단 서울강원본부, 탄소중립 실현-지역경제 활성화 외(外)

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단) 서울강원지역본부는 지난 7일 탄소중립 전통시장 실현과 지역경제 활성화를 위한 친환경 생분해성 비닐 3만장을 강원도 속초관광수산시장, 양양전통시장에 후원했다. 이번 행사는 공단과 강원도경제진흥원, 강원상인연합회가 함께 ESG 경영을 확산하고, 환경 친화적인 전통시장을 구현하고자 진행했다. 한 전통시장 상인은 “그동안 일반 비닐은 장바구니를 챙겨오지 않은 손님들에게 제공하고, 물기가 많은 상품들을 판매할 때 사용할 수밖에 없는데 건보공단에서 친환경 비닐을 지원해줘 감사하며 환경에도 도움이 된다 하니 유용하게 사용하겠다”고 말했다. 서울강원지역본부 경영지원부 최재범 부장은 “건보공단은 강원지역 곳곳에 ESG 경영에 대한 인식이 확산되고, 친환경 전통시장 구현을 통해 지역 경제 활성화를 이끄는 사회공헌 활동을 이어 나가겠다”고 밝혔다. 심평원, 지역사회 소방안전 강화를 위해 지원 전통시장 등에 투척용소화기 200개 전달 건강보험심사평가원(심사평가원)은 지난 9일 지역사회 화재취약시설의 초기대응 및 대형화재 발생 예방을 위해 강원도 △원주 전통시장 △혁신도시 △기업도시 상인연합회에 투척용소화기 200개를 전달했다. 투척용 소화기는 화재 발생시 신속한 연기 배출과 화재 진화가 가능한 고성능 액체 소화기로, 가벼운 무게와 직관적인 사용법으로 누구나 쉽게 사용할 수 있는 제품이다. 특히, 원주 전통시장은 소방차 진입로가 좁아 초기 대처가 어려워 대형사고로 이어질 가능성이 높아 투척용 소화기가 초기진화에 도움이 될 것으로 보인다. 아울러, 심사평가원은 지난 1월 화재 없는 전통시장 만들기 캠페인의 일환으로 자동소화패치 1,500개를 전통시장에 전달·설치한 바 있다. 심평원 기호균 기획조정실장은 “투척용 소화기가 지역 소상공인의 화재 피해 예방에 도움이 되길 바란다”며 “심사평가원은 앞으로도 지역사회 소방 안전 강화를 위해 적극 노력하겠다”고 밝혔다.

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  2022-12-12

• 건강보험 국고지원법은 법안소위 제일 마지막에 논의됐다

  [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험 국고지원을 규정한 법안의 효력이 끝나기 25일 전인, 지난 6일 국회 보건복지위원회(복지위) 제2법안심사소위(2법안소위)에는 여야 의원들, 기획재정부, 보건복지부 관계자들이 한 자리에 모였다. 건강보험 국고지원의 일몰 종료를 앞두고 열린 2법안소위는 초미의 관심사였다. 이날 오전 복지위 강은미 의원(정의당)과 보건의료단체들은 국회 소통관에서 기자회견을 열고 ‘국고지원 일몰 폐지와 국고지원 확대’를 강하게 주장했다. 기자회견에 참석한 전국보건의료노조 등 노동·사회단체들은 ‘국고지원 일몰 폐지와 국고지원 확대’는 45만 여명의 서명을 받을 정도로 개정이 시급한 민생법안이라고 목소리를 높였다. 하지만 이날 열린 2법안소위에서 여야 의원들은 모든 법안들의 논의를 끝내고 제일 마지막에 국고지원 규정이 담긴 국민건강보험법 논의를 시작했다. 그 시각은 오후 6시였다. 이날 법안소위 참석자들의 말을 종합해 보면 대락 4가지 입장이 있었다. △민주당은 국고지원 일몰 규정 폐지 △국민의힘은 추후 논의 △기획재정부는 일몰 규정 1년 연장 △보건복지부는 일몰 규정 5년 연장이었다. 국민의힘 복지위 간사인 강기윤 의원은 국회에서 건강보험 재정을 감시할 수 있는 장치가 필요하다는 의견을 피력했다. 일몰제 법안이 더 논의가 필요하다는 입장도 곁들였다. 민주당 복지위 간사인 강훈식 의원은 관련 법안 논의가 수차례 연기됐음에도 정부는 무엇을 했냐고 질타했다. 결국 여야 간 입장차가 워낙 커 법안 논의는 합의에 도달하지 못하고, 9일 정기국회가 끝난 뒤 임시국회가 열리면 그 때 다시 논의될 전망이다. 한 법안소위 참석자는 “민주당은 일몰제 폐기를 주장하고 있지만 폐기 내용이 담긴 법안이 법제사법위원회의 턱을 넘기 어렵다고 보는 것 같았다”며 “여당도 무턱대도 논의를 미룰 수 없는 상황이라 (일몰제) 1년 연장 정도로 합의에 도달할 수 있다”고 예측했다.

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  2022-12-07

• 건강보험 캐릭터 ‘건이강이’ 날개 달다 외(外)

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 6일 강원도 원주시 공단 본부에서 ‘건강보험 캐릭터 이모티콘 SNS 공모전 시상식’을 개최했다. 건보공단은 SNS 등 뉴 미디어를 통한 국민과의 소통기능을 강화하고자 다양한 홍보매체에 대한 대국민 공모전을 매년 실시해왔으며, 올해는 건이, 강이, 덩이, 균이 등 건강보험 캐릭터를 활용한 이모티콘 공모전을 실시하였다. 전 국민을 대상으로 새롭게 단장한 건강보험 캐릭터를 국민들에게 널리 알리고 대중에게 더욱 친근하게 다가가고자 지난 9월 5일부터 10월 7일까지 실시하였던 이번 공모전에는 독창적이면서 완성도 높은 총 81편의 다양한 작품이 접수되었으며, 1차 내부심사와 국민투표, 2차 외부 전문가 심사를 통해 최종 11편의 수상작을 선정했다. 특히 올해는 심사과정에 국민이 직접 참여하는 ‘온라인 국민투표’를 신설, 총 4,620명의 국민이 참여하면서 심사의 공정성과 투명성을 최대한 확보하였다. 당선작은 △대상 300만원 △최우수상 100만원 △우수상50만원 △장려상 30만원으로 총 820만원의 상금이 지급된다. 당선작은 온라인 이모티콘 수상작 전시관에서 감상할 수 있으며, 국민들이 SNS에서 실제 활용할 수 있도록 12월 중 카카오톡 이모티콘 등으로 등록할 예정이다. 건보공단 국민소통실 배민구 실장은 “다양하고 참신한 아이디어로 저희 공단의 캐릭터에 숨을 불어 넣어주신 국민들께 다시 한 번 감사의 말씀을 드리며, 앞으로도 다양한 이벤트 등을 통해 국민들과 더 가까이에서 소통하는 공단이 되겠다”고 말했다. 심평원, ‘커뮤니케이션대상’ 문화체육관광부장관상 수상 사보 ‘건강을 가꾸는 사람들’ 인쇄사보 공공부문에서 두각 건강보험심사평가원(심평원)은 지난달 30일 한국프레스센터에서 '2022 대한민국 커뮤니케이션대상‘ 인쇄사보 공공부문 ‘문화체육관광부장관상’을 기관 창립 이래 최초로 수상했다. 올해로 32회째를 맞은 대한민국 커뮤니케이션대상은 사단법인 한국사보협회가 주관하고 문화체육관광부 등이 후원하는 상으로, 기업 및 국가기관에서 발행하는 사보, 방송, 사사(社史) 등 커뮤니케이션 매체에 대해 120여 명의 국내외 심사위원단이 심사를 진행하는 권위있는 상이다. 이번 시상식에서는 520여 작품이 출품됐으며, 특히 공공사보, SNS, 광고‧공익캠페인 부문에서 높은 경쟁률을 보였다. 심평원의 사보 ‘건강을 가꾸는 사람들(건가사)’은 2000년 7월 창간해 격월 발행하고 있는 기관 대표 소식지로, △국민 건강 정보 △병원 평가정보 △주요 보건의료 정책 등 다양한 컨텐츠를 제공하고 있으며, 2차원 음성 바코드를 인쇄하여 시각 장애인 등 정보 취약계층의 접근성을 높이기 위한 노력을 지속하고 있다. 특히, 올해는 의료계가 직접 참여, 소개하는 의료현장 이야기와 구독자 제안이 반영된 컨텐츠 기획 등 국민 소통 매체로서의 역할을 확대하기 위해 노력했다. 건가사는 의료기관, 유관단체, 교육기관 등에 배포하며, 개인구독자는 웹진을 통해 언제 어디서나 쉽게 볼 수 있다. 황대능 고객홍보실장은 “건가사는 의료기관과 국민에게 건강정보 종합문화지의 역할로서 유익한 정보를 다양하게 제공하고 있다”며 “앞으로도 독자의 의견에 귀 기울이는 소통 매체로 자리매김하기 위해 노력하겠다”고 밝혔다.

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  2022-12-06

• 건보공단 ‘이태원 참사 관련자’ 의료비 안내센터 운영

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 이태원 참사로 인한 △부상자 △사망자 유가족 △현장 구조 활동 중 부상자를 위한 ‘의료비 지원 안내상담센터’를 4일부터 운영한다고 밝혔다. 상담센터에서는 △사고나 현장 구조 활동 중 직접적으로 발생한 부상, 질병에 대한 의료비 상담과 △사망자 유가족에 대한 심리‧정신적 질환 치료를 위한 의학적 검사 또는 치료비에 대한 상담을 지원한다. 상담 대상자는 이번 사고로 인해 의료비가 발생하였거나, 진료 예정 중인 부상자나 사망자 유가족 등 ‘국가재난안전관리시스템’에 접수‧등록된 자이다. 상담센터는 공단 상황대책반 내 4개팀 16명으로 구성되어, 환자 및 의료기관의 의료비 청구 등에 대한 상담을 적극 지원할 예정이다. 상담이 필요한 경우, 공단 상황대책반 상담센터(033-736-3330~2)를 통해 지원을 받을 수 있으며 상담가능 시간은 평일 오전 9시부터 오후 6시까지이다. 건보공단 강도태 이사장은 “부상자 및 사망자 유가족 등이 의료기관에서 적기에 진료를 받을 수 있도록 모든 총력을 기울일 계획”이라고 밝혔다.

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  2022-11-04

• 시민단체 “정부, 레고랜드 사태 만큼 건강보험 신경써야”

  [현대건강신문=박현진 기자] 보건의료 시민단체로 구성된 ‘의료민영화저지와 무상의료실현을 위한 운동본부(무상의료운동본부)’는 지난 26일 국회 앞에서 기자회견을 열고 건강보험 정부 지원 한시 조항을 폐지하고 정부 지원을 대폭 확대할 것을 촉구했다. 한성규 무상의료운동본부 공동집행위원장은 “코로나19라는 전례없는 팬데믹 사태를 경험하며 건강보험의 중요성은 다시 한 번 입증됐다”며 “노동시민사회단체들은 건강보험이야말로 노동자, 서민의 건강 지킴이라는 진정한 민생이므로 더욱 강화해야 한다”고 말했다. 한 참석자는 “강원도의 레고랜드 부채 보증 철회로 인해 금융 시장이 위기에 빠질 조짐을 보이자마자, 부리나케 50조 원이라는 천문학적 자금을 지원하겠다는 정부가 건강보험 재정이 불안정해질 수 있다고 겁주면서 아무런 지원 대책도 없다”고 지적했다. 건강보험 정부 지원법상 한시 지원 조항 일명 ‘일몰제 조항’으로 인해 법 개정이 이뤄지지 않는다면, 올해 말 정부 지원이 종료될 예정이다. 이에 대해 박민숙 전국보건의료산업노동조합 부위원장은 “시민단체들은 건강보험 한시적 정부 지원 조항을 폐지하고 항구적으로 법제화할 것을 주장해 왔다”며 “지난 7월부터 건강보험 정부 지원법 개정과 정부 지원 확대를 촉구하는 100만 서명 운동을 진행해 3개월 만에 45만명이 서명에 참여했다”고 밝혔다. 이들은 기자회견을 마치고 45만2,122명의 서명이 담긴 ‘건강보험 정부 지원 항구적 법제화 및 정부 지원 확대 촉구서’를 국회사무처에 전달했다. 국회사무처에 전달된 45만여명 서명은 보건복지위원회로 전달될 예정이다.

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  2022-10-27

• “심평원 빅데이터로 민간보험사 상품 개발 막아야”

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민들의 의료 정보가 민간 보험사로 유입돼 보험 상품 개발에 이용되면 악용될 우려가 높다는 지적이 나왔다. 국민들의 의료 정보를 보관하고 있는 건강보험심사평가원(심평원)은 빅데이터 활용 차원에서 가명 처리된 보건의료 빅데이터를 연구소나 기업체에 제공하고 있다. 일부 기업에는 10년 치 빅데이터를 제공했다. 13일 강원도 원주 국민건강보험공단(건보공단) 본부에서 열린 국정 감사에서 김선민 심평원장은 업무보고에서 “빅데이터 활용을 위한 연구 개발을 지원하고 있다”며 “연구 수요에 따른 데이터 개방 범위를 확대하고 있다”고 밝혔다. 이날 국정감사에서 국회 보건복지위원회 소속 최종윤(더불어민주당)은 심평원 빅데이터가 보험 상품 개발에 활용될 수 있다고 우려했다. 최 의원은 “민간보험사가 심평원 빅데이터를 이용해 상품을 개발한 뒤, 유병률이 낮은 보험상품을 (국민들에게) 권유하고, 유병률이 높으면 보험 (가입을) 거절하는데 악용할 수 있다”고 지적하며 “심평원은 악용될 소지가 없는지 검토해 달라”고 주문했다. 김선민 심평원장은 “(원내에) 빅데이터 전문가 자문단이 있어, 과학적 연구에 해당되는지 여부를 자문하겠다”고 답했다. 최 의원은 정보가 악용될 소지를 최소화하기 위해 심평원 내에 심의위원회(심의위)를 운영할 필요가 있다고 제안했다. 그는 “총리실에도 (심의위를) 운영하고 있지만 심평원 자체 내에 위원회를 둬야 한다”며 “심의위 개설을 검토해달라”고 질의했고 김 심평원장은 “알겠다”고 답했다. 한편, 의원들은 심평원 빅데이터 제공에 대해 높은 관심을 보였다. 강훈식, 전혜숙 의원도 심평원 내 빅데이터 전문가 자문단 관련 자료 등을 요청했다.

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  2022-10-13

• 건강보험공단 국감...강도태 이사장 “횡령 관련 깊은 사과”

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(건보공단) 강도태 이사장이 14일 강원도 원주 건보공단에서 열리는 국정감사에서 최근 발생한 46억 횡령 사건에 대한 사과를 했다. 강 이사장은 “깊은 사과 말씀을 드리며 심각성을 인식하고 책임을 통감하고 있다”며 “본 사건으로 인한 피해를 최소화하고 업무 전반을 종합적으로 재점검해 근본적인 재발 방지 대책을 마련할 것”이라고 말했다. 건보공단은 횡령 사건 인지 후 △수사의뢰 △비상대책반 가동 △횡령자 계좌 압류 등 채권보전 △보건복지부 합동감사 등을 진행했다. 강 이사장은 재발 방지를 위해 △압류진료비 지급결정 권한 재조정 △지출 부서 분리 조정 △현금지급업무 프로세스 점검 등을 진행하겠다고 밝혔다. 국회 보건복지위원회 최연숙 의원(국민의힘)은 이날 국감에서 “건보공단에서 대책을 내놨지만 과연 이렇게 하는 것이 잘 보완할 수 있을지 의문”이라며 “대책에 지급 관련 권한을 부장으로 상향한다고 하지만, 1백억 이상이면 결재하거나, 채권자 통보 시스템 갖춰야 한다”고 제안했다. 이날 강원도 원주 건보공단 본원에서는 건보공단, 건강보험심사평가원 국정감사가 진행될 예정이다.

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  2022-10-13

• 실손보험 ‘백내장’ 수술 관련, 사상 최대 규모 공동소송 임박

  [현대건강신문] 실손보험 가입자들이 백내장 수술을 하고도 보험금을 못 받는 경우가 증가하면서 논란이 일고 있다. 보험사들이 병원의 과잉 진료라며 지급을 거부하고 있기 때문이다. 하지만, 실손보험을 받을 수 있다는 병원의 말만 믿고 수술을 받은 애꿎은 환자들만 고통을 받고 있다. 이에 실손보험금 관련 피해자들이 직접 보험사를 상대로 소송에 나섰다. 실손보험 소비자권리찾기 시민연대(이하 실소연)가 지난 9월 백내장 실손보험금 부지급에 관련해 국내에서 소송 참여 의사를 밝힌 피해자가 1,000여 명이 넘는다고 밝혔다. 보험 사상 최대 규모가 참여하는 소비자 공동소송이 진행 될 전망으로 보험업계가 잔뜩 긴장하고 있다. 실소연은 지난 3월부터 9월까지 1,000여 명의 소송 참여 희망자를 모집했으며, 지난 6월 10곳의 보험회사를 상대로 백내장 보험금 부지급 관련 1차 공동소송을 제기한 바 있다. 보험 가입자가 실손보험 약관내용을 명확히 인지하기 어렵고 경제적, 시간적 여유가 없어 개인적으로 소송을 하는 것이 어려운 상황이다. 이에 1,000여명이 넘는 가입자들이 억울함을 호소하며 집단행동에 나선 것으로 보인다. 백내장 보험금 부지급 늘자 소비자 불만 들끓어 올 들어 백내장 보험금 지급 심사가 깐깐해지면서 소비자 불만이 급증했다. 소비자들이 보험 약관대로 지급해달라고 요구해도, 보험사 측은 약관이 아닌 내부 지침이 바뀌었다며 소송을 하라고 배짱을 부리는 상황이다. 금융감독원에 따르면, 올해 상반기 금감원이 접수한 금융민원 건수는 4만4천333건으로 전년 동기보다 2천460건(5.9%) 증가했다. 이 중 손해보험 관련 민원이 전체 40% 이상으로 가장 많은 비율을 차지했다. 접수건수는 1만7천798건으로, 전년 같은 기간보다 13.7% 늘어났다. 소비자의 불만은 주로 △전문의의 백내장 판정에도 의료자문 실시로 보험금을 지급하지 않거나 △세극등 현미경 검사지 등 필요서류 미제출로 보험금 지급 거절 △포괄수가제에 포한된 입원치료가 아닌 통원치료를 했다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 내용이다. 이 밖에도 작년까지는 대부분의 보험회사들이 백내장 단계와 관계없이 수술 이후 실손보험금을 지급했다.하지만 올해부터는 수정체 혼탁도가 4등급 내지는 5등급 이상이 아닌 경우 백내장 수술의 필요성이 없어 보험금 지급을 할 수 없다는 것이다. 환자들이 가입한 실손보험 약관에 따르면, 보험금 지급 요건은 ‘백내장으로 진단되고, 백내장의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우’이며, 백내장 진단은 의사의 진단서에 의한다고 정하고 있다. 보험회사는 새로운 기준을 내세워 보험금 지급을 일관되게 거절해 가입자들에게 손해를 입히고 있다. 법원, ’보험사 지급 거절 근거 불충분’ 환자 승소 판결 실소연에 따르면 지난 8월 백내장 보험금 부지급에 관련해 부산지방법원 서부지원1심 판결에서 소비자의 손을 들어주었다. 보험사가 세극등 현미경 검사 결과 사진을 근거로 보험금 지급을 거절할 근거가 충분하지 않다는 법원의 판결이다. 재판부는 “세극등 현미경 검사의 촬영 결과는 조명의 각도, 촬영 각도에 따라 달라질 수 있다"라고 판단하여, “가장 정확한 검사는 담당 의사가 세극등 현미경을 통해 육안 상 백내장을 확인하는 것”이라고 판단했다. 결국 촬영 결과만으로 백내장 질환 여부를 단정하기는 어려울 수 있는 것이다. 보험사가 소비자를 상대로 제기한 소송에서 패소하면서 실손보험 부지급 관련 공동소송에 상당한 파급력을 미칠 수 있어 예의주시하고 있는 상황이다. 실소연 정경인 대표는 “공동소송을 담당하는 법무법인에서 구체적인소송 절차를 거쳐 원고 규모가 확정되겠지만, 보험 사상 최대 인원이 참여하는 소비자 소송이 될 가능성이 높다”며 “앞으로 실소연은 보험금 지급에 대한 정당한 권리를 찾을 수 있도록 이번 공동소송에 최선의 노력을 다할 것”이라고 말했다. 한편, 실소연은 백내장 보험금 부지급 피해자를 돕기 위한 공동소송 참여자를 계속해서 모집 중에 있다.

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  2022-10-13

• [사진] 건보공단 노조, 국감 의원들에게 “국고지원 일몰제 폐지해야”

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(건보공단) 노조원들이 건보공단·건강보험심사평가원 국정감사가 열리는 13일 오전 강원도 원주 건보공단 본부 앞에서 ‘건강보험 국고지원법 규정’을 명확히 할 것을 촉구하는 손팻말을 들고 국회의원들을 기다리고 있다. 이들은 “건강보험의 항구적 정부지원을 통한 국가책임을 이행해야 하기 위해 정부와 국회는 법 개정에 나서야 한다”고 주장했다.

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  2022-10-13

• 사무장병원·면대약국으로 건강보험료 누수 심각...환수율은 쥐꼬리

  [현대건강신문=김형준 기자] 면허대여약국과 사무장병원 등 불법개설기관으로 건강보험료가 줄줄 새고 있지만, 환수되는 금액은 10%에도 미치지 못하는 것으로 드러났다. 실제로 면허대여약국의 경우 2012년부터 지난해까지 10년 8개월간 총 197개소에서 환수결정된 금액이 5,666억원에 이르지만, 실제 환수된 금액은 416억원에 그쳤다. 사무장병원 역시 총 1,262개소에서 환수결정된 금액이 무려 2조 5,430억원에 달했으나 실제 징수액은 1,616억 3,800만원으로 6.4%에 그쳤다. 국회 보건복지위원회 고영인 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단(건보공단)으로부터 제출 받은 자료에 따르면, 면허대여약국과 사무장병원 등에 대한 환수결정액 징수율이 고작 6~7%에 불과하다고 지적했다. 면허대여약국은 약국을 개설할 수 없는 자가 약사 등의 면허를 대여 받아 개설, 운영하는 약국을 말하며, 사무장병원은 비의료인이 의료기관을 개설해 불법적으로 운영하는 병원으로 과잉 진료와 요양 급여비 편취로 건강보험 재정에 악영향을 미치고 있다. 건보공단의 자료에 따르면, 면허대여약국의 환수결정액 징수율은 7.4%, 사무장병원의 환수결정액 징수율은 6.4%로 국민들이 매달 성실하게 납부한 건강보험료로 조성된 건강보험 재정을 이들 불법개설기관들이 갉아먹고 있는 셈이다. 최영희 의원(국민의힘)도 "건강보험재정이 사무장병원 때문에 줄줄 새고 있다"며 "사무장병원은 영리 추구에만 돌두해 국민의 건강권을 침해한다는 점에서 결코 가벼이 다룰 수 없는 범죄"라고 강조했다. 이어 "국민의 안전과 생명을 위협하고 과잉진료, 보험사기 등 위법행위로 건보재정을 갉아먹는 사무장병원을 뿌리 뽑기 위한 대책을 마련해야 한다"고 촉구했다. 고영인 의원은 "국민들이 다달이 성실하게 납부하고 있는 건강보험료로 조성된 건강보험 재정을 불법개설기관인 면허대여약국과 사무장병원이 좀 먹고 있다"며 "환수액을 끝까지 받아내 건강보험 재정 누수와 건강보험료 상승을 초래하는 이들 불법개설기관들에 철퇴를 내려야 한다"고 밝혔다.

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  2022-10-11