• 시민단체 “진짜 ‘의료 개혁’ 건강보험 강화”

  [현대건강신문=박현진 기자] 보건의료 시민단체들로 구성된 무상의료운동본부(이하 운동본부)는 14일 서울 통인동 참연연대에서 ‘제22대 국회의원 선거 정책 요구안 발표’ 기자회견을 개최했다. 운동본부는 “의사를 늘리면 안된다는 전공의 파업은 정당성이 없지만, 윤석열 정부가 내세운 정책들도 제대로 된 ‘의료개혁’은 아니다”라며 “진짜 ‘의료 개혁’은 건강보험 강화, 의료 민영화 중단, 공공의료 확충”이라고 주장했다. 국민건강보험공단노조 강성권 부위원장은 “건강보험 보장성을 획기적으로 강화해 돈벌이를 부추기는 낭비적 진료를 없애야 한다”며 “우리는 OECD 평균 수준인 최소 80%의 건강보험 보장성에 도달하는 게 시급하고, 낭비적인 비급여 진료를 정부가 제대로 통제한다면 충분히 가능한 일”이라고 말했다. 정부는 건강보험 재정이 열악해 보장성을 축소한다고 발표하면서, 의사들의 집단 진료 거부 사태가 발생하자 매달 1,882억 원의 건강보험 재정을 전공의 파업으로 인한 민간병원 매출 손실을 메우는데 사용하겠다고 발표했다. 강 부위원장은 “윤석열 정부식으로 실손보험 민원 수리를 위해 극히 일부 항목에 대해서만 혼합진료를 금지하는 것은 방법이 될 수 없다”며 “건강보험 정부 지원을 대폭 늘려야 한다”고 주장했다. 운동본부는 △건강보험 보장성 획기적 강화 △필수의료를 더 붕괴시킬 의료 민영화·시장화, 규제 완화 정책을 중단 △돈벌이에 혈안인 대형병원들을 통제해 충분한 전문의·간호사 고용을 의무화 △공공병원에서 활동할 의사 대폭 확중 등의 내용이 담긴 요구안을 여야 정당에 전달할 예정이다. 운동본부는 “우리는 이 같은 요구를 각 정당들이 제22대 국회의원 선거 정책으로 무겁게 받아들여 실행해야 한다”고 촉구했다.

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  2024-03-14

• 소음성 난청, 산재 승인 급증...브로커, 보상금 30% 수수

  [현대건강신문=김형준 기자] #사례. ㄱ씨는 노무법인이 선택한 병원에서 난청 진단을 받았다. ㄱ씨는 “집 근처도 병원이 많은데 왜 그렇게 멀리 가냐”고 물으니 노무법인에서는 본인들과 거래하는 병원이라고 답변했다. 병원 이동 시에도 노무법인이 차량으로 데려다주었고, 진단 및 검사비도 모두 지급했다. 소음청 난청이 승인돼 공단으로부터 약 4,800만원을 지급 받아 수임료로 30%인 1,500만원을 노무법인 계좌로 입금했다. 최근 5년간 산재보험 적용 대상 및 범위가 확대되면서 제도 개선에 따른 산재 승인 신청 건이 급증했으며, 업무상 질병을 중심으로 산재 카르텔, 보험금 부정수급 등에 대한 의혹이 지난 국정감사 및 언론 등에서 지속적으로 제기됐다. 이에 고용노동부는 작년 두 달 동안 산재 카르텔 및 부정수급 조사와 함께 이를 야기하는 제도상의 문제점 등 산재보험제도 전반에 대한 감사를 실시하였으며, 연이어 올해 약 2주 동안 노무법인도 점검했다. 고용노동부는 20일 노무법인 등을 매개로 한 산재카르텔 의심 정황 및 각종 부정 사례를 적발하여 수사의뢰, 환수 등 모든 행정적 수단을 동원하여 강력한 조치를 취했다고 발표했다. 산재브로커인 사무장 개입이 의심되는 일부 노무법인은 의료법을 위반하여 진단비용 대납, 각종 편의 제공 등을 통해 환자를 특정병원에 소개·유인하고, 이러한 영업행위를 통해 기업형으로 연 100여 건의 사건을 수임하여 환자가 받을 산재보상금의 최대 30%까지 지급받았다. 또한, 노무사나 변호사가 업무처리를 직접 수행하지 않고 사무장이 산재보상 전 과정을 처리한 후 수임료도 사무장 통장으로 수수하기도 하였다. 실제로, 일부 산재환자는 업무처리 과정에서 변호사나 노무사를 만난 적이 없이 산재 신청 등을 사무장에게 일임하고 산재보상 후 수임료도 사무장에게 지급한 것으로 진술했다. 특히, 소음성 난청의 경우 가장 큰 문제점으로 지적됐다. 소음성 난청은 판례 등에 따라 청구권에 대한 소멸시효가 사실상 사라졌으며, 산재 인정 시 연령별 청력손실 정도를 고려하지 않아 과도한 보상 문제가 발생하고 있어 앞선 사례에서처럼 위법행위로 이어지고 있다. 그로 인해 산재 신청자 중 60대 이상 고령층 재해자가 전체 93%를 차지하고 있으며, 신청 건수도 2017년 대비 6.4배가 증가하였고 보상급여액도 5.2배나 급증했다. 고용노동부는 지금까지 파악한 위법 정황을 토대로 공인노무사 등 대리업무 수행 과정 전반을 조사하고, 노무법인과 법률사무소 등 11개소에 대해 처음으로 수사를 의뢰하였으며, 향후 수사 결과에 따라 공인노무사에 대한 징계, 노무법인 설립 인가 취소 등 엄중 조치할 계획이다. 아울러, 공인노무사제도 전반을 살펴 보완이 필요한 부분에 대해서는 개선 작업에 착수할 예정이다. 이정식 장관은 브리핑을 통해 “이번 감사에서 밝혀진 사항들에 대하여는 수사기관과 적극 협조하여 산재카르텔과 같은 부조리가 다시는 발붙일 수 없도록 엄정히 처리할 것”임을 밝혔다. 또한, 중간감사 시 확인된 사항에 더해 부정수급 조사 결과도 발표했다. 이 장관은 “그간 감사 과정에서 근로복지공단 등 각종 신고시스템 등을 통해 접수되거나 자체 인지한 883건을 조사하였고, 이 중 55%인 486건의 부정수급 사례를 적발했다”고 말했다. 부정수급 적발액은 약 113억 2,500만 원으로, 적발된 부정수급 사례에 대해서는 현재 부당이득 배액징수, 장해등급 재결정, 형사고발 등 조치 중에 있다. 이 장관은 “부정수급으로 의심된 4,900여 건에 대해서는 근로복지공단이 자체 조사를 진행할 예정”이라며 “이 외에도 부정수급자에 대한 형사고발 기준을 강화하고 전담부서를 확대 개편하는 등 부정수급 예방을 위해 지속적으로 노력할 예정”이라고 밝혔다. 아울러 “향후 감사 지적사항을 포함한 여러 문제점을 개선하기 위해 고용노동부는 지난 1월에 발족한 산재보험 제도개선 T/F에서 외부 전문가들과 심도 있는 논의를 통해 문제점들을 하나하나 개선해 나가겠다”고 덧붙였다.

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  2024-02-20

• 건강보험공단 내 최대 업무 담당, 급여상임이사에 김남훈 인천경기본부장 될 듯

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 관리 부서가 가장 많은 급여상임이사직에 김남훈 건보공단 인천경기지역본부장(오른쪽 사진)이 낙점된 것으로 확인됐다. 급여상임이사 공모 이후 김 본부장과 A실장이 모두 낙점 가능성이 점쳐지며 혼란스러운 상황이 2월 초까지 이어졌다. 설날을 전후해 건보공단 내 복수의 관계자에게 확인한 결과, 김남훈 본부장은 경쟁 상대였던 건보공단 A실장을 제치고 급여상임이사직에 낙점됐다. 급여상임이사가 소관하는 실은 △급여혁신실 △급여관리실 △약제관리실 △의료비지원실 △건강관리실 등 총 9개로 건보공단 내에서 가장 많다. 특히, 5월 공급자단체인 대한의사협회, 대한병원협회 등과 수가 협상을 앞두고 급여상임이사 자리를 공석으로 비워두는 것은 건보공단 입장에서 큰 부담이었다. 통상 급여상임이사 직은 외부 인사를 임명해 왔지만, 건보공단 내 인사가 낙점된 것은 이례적인 상황이다. 오랫동안 급여 관련 업무를 맡아왔던 김남훈 본부장이 급여상임이사로 낙점되면서 5월 수가 협상에서 어떤 ‘변화의 바람’이 불지 지켜볼 일이다.

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  2024-02-14

• 2차 건강보험 종합계획 발표...“필수의료 충분한 보상”

  [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 ‘필수의료 살리기’에 초점을 맞춘 건강보험 종합계획을 발표했다. 박민수 보건복지부 2차관은 4일 ‘제2차 건강보험 종합계획’ 관련 브리핑 열고 “지역과 필수의료의 붕괴 그리고 의약품 부족 등 공급 위기는 국민의 생명과 건강에 중대한 위협이 되고 있다”며 “지금까지의 건강보험 체계를 근본적으로 전환해야 할 시기가 도래했다”고 밝혔다. 이번 제2차 건강보험 종합계획에는 △필수의료의 공정하고 충분한 보상 △의료격차 해소와 건강한 삶의 보장을 위해 의료서비스 지원체계를 개선 △국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적 관리 △필수 의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고 치료 기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원 등의 내용이 담겼다. 복지부는 필수의료를 살리기 위해 획일적인 수가 인상보다 필요한 부분에 대한 수가 인상에 집중하겠다고 밝혔다. 복지부는 필수의료 부분 수가 인상을 위해 △수가 조정 주기 2년으로 대폭 단축 △필수의료 특성 반영한 공공정책수가 도입 △행위별 수가제보다 의료의 질과 성과 따른 대안적인 지불제도 확대 △혁신계정 마련해 건강보험제도 혁신에 집중 등을 5년간 진행할 예정이다. 박 차관은 “의료기관 평가 방식은 현행의 투입과 과정 중심에서 성과 중심으로 전환해 나가고, 각종 평가사업은 통폐합하고, 연간 1조 5,000억 원 규모의 평가지원금을 통합 운영할 것”이라며 “기관의 성과에 비례하여 보상을 제공함으로써 의료의 질과 성과 중심의 의료체계를 확립해 나가겠다”고 밝혔다. 오늘(4일) 발표된 종합계획은 지난 1일 발표한 ‘필수의료 패키지’을 실행할 수 있는 재정 뒷받침에 대한 성격이 짙었다. 지난 민생토론회에서 윤석열 대통령이 건강보험 재정 10조를 투입하겠다는 발언 이후 건강보험 재정 고갈에 대한 우려를 지적한 기자의 질문에 박 차관은 “소아과나 분만 등 시급하고 어려운 분야를 선별해서 집중적으로 인상할 계획”이라며 “대략적인 규모로 10조 정도 투입 계획을 생각하지만 (건강보험 종합계획) 재정 추계에 녹아들어가 있어 재정 투자를 다 하고도 안정적으로 유지될 수 있다”고 답했다. 이어 박 차관은 “건강보험은 의료개혁을 뒷받침할 수 있도록 그 재정의 안정적 운용에 방점을 두고 안정적으로 운영해 나가겠다”며 “적자나 보험료의 과도한 인상, 이런 것들은 전혀 걱정하지 않아도 된다”고 말했다.

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  2024-02-04

• [사진] 건강보험종합계획 논의하는 건정심 ‘비공개’

  [현대건강신문=박현진 기자] 2차 건강보험종합계획을 논의할 것으로 알려진 2일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 비공개로 진행 중이다. 기존에는 건정심 회의 시작을 알리는 박민수 보건복지부 차관의 모두 발언까지 공개해 왔지만, 이날은 회의장 앞에서 건강보험심사평가원 관계자들이 기자들의 출입을 막고 회의 전체가 비공개된다고 밝혔다. 한편, 지난 1일 열린 ‘민생토론회’에서 윤석열 대통령이 건강보험 적립금 10조를 필수의료 투입하겠다고 밝혔다. 이에 대해 건강보험 재정에 대한 우려가 나오자, 전병왕 보건복지부 보건의료정책실장은 “곧 5개년 (건강보험종합) 계획을 곧 발표하는데, 거기 보면 가장 중요한 필수의료를 제대로 서비스할 수 있도록 하기 위한 수가지불제도 등이 있다”며 “건강보험의 지속 가능성이라는 게 결국 재정이 지속 가능성인데, 이런 부분을 충분히 고려해 5개년 계획을 수립했다”고 밝혔다. 보건복지부는 오는 4일(일) 오후 2시 ‘2차 건강보험 종합계획 관련 브리핑’을 개최한다고 예고했다.

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  2024-02-02

• 보험사기 유형...진단서 위변조·입원수술비 과다청구 ‘급증’

  [현대건강신문] 보험사기를 알선‧유인‧권유 또는 광고하는 행위를 처벌하는 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안이 지난 25일 국회 본회의를 통과함에 따라, SNS 등을 통한 ‘공모형 보험사기’를 보다 효과적으로 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 보험사기는 계속 증가하는 추세이며, 최근 더욱 조직화‧대형화‧지능화되는 경향을 보이고 있다. 국회 과학기술정보방송통신위원회 홍석준 의원(국민의힘)이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면, 보험사기 적발 인원은 △2019년 9만 2,538명 △2020년 9만 8,826명 △2021년 9만 7,629명 △2022년 10만 2,679명으로 증가 추세이며, 보험사기 적발 금액은 △2019년 8,809억원 △2020년 8,986억원 △2021년 9,434억원 △2022년 1조 818억원으로 매년 증가하다 1조원을 넘어섰다. 2022년 보험사기 유형별 적발 현황을 분석해 보면, 사고내용 조작이 69,786명 금액으로 6,681억원으로 가장 많고, △고의사고가 9,967명 1,553억원 △허위사고가 18,581명 1,914억원으로 나타났다. 특히, 사고 내용 조작 중 자동차사고 조작은 △2020년 17,597명 1,172억원에서 △2022년 19,405명 1,560억원으로, 진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구는 △2020년 13,498명 1,858억원에서 △2022년 17,316명 2,468억원으로 크게 증가한 것으로 나타났다. 최근 SNS 등을 통해 공모자를 모집하여 조직적인 보험사기를 저지르는 사례까지 발생하고 있지만, 현행법은 보험사기 공모 행위를 처벌하는 규정이 없었다. 이에 홍석준 의원은 지난 2022년 보험사기행위를 알선·권유·유인하는 행위를 처벌할 수 있도록 하는 법안을 대표발의 했고, 25일 국회 본회의를 통과했다. 홍석준 의원은 “SNS 등을 통한 보험사기 공모가 기승을 부리는 등 보험사기는 갈수록 조직화되고 교묘해지고 있지만, 입법의 미비로 인해 그동안 단속과 처벌의 사각지대에 방치되어 있었다”며 “법안이 국회 본회의를 통과한 만큼 보험사기, 특히 공모형 보험사기를 효과적으로 예방하고 근절할 수 있을 것으로 기대하고, 보험 재정부담 완화와 선량한 다수의 보험계약자들을 보호하길 바란다”고 말했다.

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  2024-01-29

실시간 보험 기사

• 코로나19로 어려운 ‘영세 사업자·저임금 근로자’ 건강보험료 숨통 트이나

  김상희 부의장 “저임금 근로자와 영세사업자 건강보험료 지원해야” 저임금 근로자 건보료 지원하는 ‘국민건강보험법’ 대표발의 [현대건강신문=박현진 기자] 최근 장기화된 코로나19로 인한 경기침체로 영세사업자와 이들 사업장에 근무하는 저임금 근로자, 비정규직 근로자 등 ‘고용 불안층’의 건강보험료가 경제적 부담으로 작용하고 있다. 2012년부터 사회보험의 사각지대를 해소하고 저임금 근로자를 지원하기 위하여 ‘국민연금’과 ‘고용보험’ 가입자 중 영세사업장에 근무하는 저임금 근로자를 대상으로 보험료 지원사업을 실시하고 있다. 하지만 이들에 대한 건강보험료 지원사업은 별도로 실시하고 있지 않아 ‘건강보험’에도 보험료 지원제도를 확대 적용해야 한다는 주장이 지속적으로 제기되고 있다. 김상희 국회 부의장(더불어민주당)은 근로자가 일정 규모 미만의 사업장에 고용되어 일정 금액 미만의 소득을 받으며 소득 및 재산 등이 일정 기준 이하인 경우 건강보험료를 국가가 지원할 수 있도록 하는 내용의 ‘국민건강보험법 일부개정안’을 대표발의했다. 현행법상 △섬·벽지·농어촌거주자 △노인 △장애인 △국가유공자 △휴직자 등 생활이 어렵거나 의료접근성이 낮은 사람 등 취약계층을 대상으로 건강보험료의 일부를 경감해주는 제도가 운영되고 있지만, 저임금 근로자에 대한 건강보험료의 국가 지원 제도는 전무한 상황이다. 국민건강보험공단의 자료에 따르면 2020년 6월 기준 10인 미만 사업장의 체납보험료는 약 4,389억원으로 전체 체납보험료의 73.3% 수준이며, 10인 미만 사업장 중 건강보험료를 체납한 사업장은 약 5만 4천개소로 전체 체납사업장의 94.7%에 달하여 영세한 사업장의 건강보험료 납부 부담이 큰 상황이다. 김상희 국회 부의장은 “코로나19로 고통받고 있는 국민들을 위한 건강보험 지원제도 마련이 시급하다”며 “건강보험료 지원으로 영세사업장 사업자의 인건비 부담을 완화하고 저임금 근로자의 건강보험료 부담을 덜어 줄 필요가 있다”고 강조했다. 이어 김 부의장은 “건강보험은 국민건강을 보장하기 위한 사회보장제도인데, 보험료 부담으로 인해 질병 치료를 받지 못하는 일이 발생해서는 안된다”며 “개정안이 하루 빨리 통과되어 더 이상 건강보험료로 인해 고통받는 영세사업자와 저임금 근로자, 비정규직 근로자가 없도록 총력을 다 하겠다”고 말했다. 한편 개정안은 더불어민주당 인재근, 한정애, 기동민, 정춘숙, 권칠승, 강준현, 이정문, 김원이, 최혜영, 이수진(비례) 의원과 정의당 이은주 의원이 발의자로 참여했다.

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  2020-09-14

• 건강보험료 안 낸 국외 체류자 부정수급 ‘여전’

  7월말 기준으로 5억 6600만원은 아직도 환수 못해 [현대건강신문=박현진 기자] #사례. 건강보험료를 내지 않은 국외출국자 A씨의 약을 처방받기 위해 가족 B씨가 창원 소재 모 병원에 8회 방문해 대리진료 후 약을 받아 보험급여 141,170원을 부정수급했다. A씨처럼 건강보험료를 납부하지 않는 국외 체류자가 사용한 부정수급액이 최근 5년간 69억인 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 강기윤 의원(미래통합당)은 건강보험료를 내지 않은 국외체류자가 국내 건강보험 혜택을 받은 부정수급액이 최근 5년 7개월간 69억원에 달한다고 밝혔다. 강기윤 의원이 국민건강보험공단(건보공단)의 자료를 조사·분석한 결과, 국외체류자가 건강보험급여를 부정수급한 금액은 △2015년 24억 7000만원 △2016년 10억 7900만원 △2017년 7억 3200만원 △2018년 9억 6400만원 △2019년 11억 4100만원 △올해 7월말 기준으로 5억 3300만원 등 최근 5년 7개월간 69억 1900만원인 것으로 확인됐다. 건보공단은 같은 기간 동안의 부정수급액을 대부분 환수했지만, 7월말 기준으로 5억 6600만원은 아직도 환수하지 못했다. 현행 국민건강보험법에 따르면 국외에 체류하는 경우 건강보험료를 내지 않음과 동시에 보험급여를 정지하도록 규정되어 있다. 강기윤 의원은 “건강보험료를 내지 않는 국외 체류자가 일시 귀국해 진료를 받고 다시 해외로 출국하거나 가족들이 대리진료를 받아 보험급여를 부정으로 수급하는 문제가 발생하고 있다”며 “일시 귀국해 진료를 받은 후 출국하는 경우와 대리진료를 받은 때에는 일단 부정수급액을 환수 후 일정 기간 건강보험료를 부과하도록 제도를 개선해야 한다”고 지적했다.

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  2020-08-25

• ‘문재인 케어’ 자랑하는 정부, 건강보험 국고지원 이명박·박근혜 정부 보다 낮아

  [현대건강신문=박현진 기자] 야당에서 ‘건강보험 보장성 강화’ 정책인 일명 ‘문재인 케어’를 핵심 국정과제로 추진하는 현 정부의 ‘건강보험 국고지원 비율’이 과거 이명박·박근혜 정부 때보다 최재 13.2%까지 낮다고 지적했다. 지난 2011년부터 올해까지 최근 10년간 건강보험 국고 의무지원금액 대비 실제 국고를 건강보험재정에 지원한 금액의 비율은 △이명박 정부 시기인 2011년 77.7% △2012년 74.6% △박근혜 정부 시기인 2013년 75.2% △2014년 76.6% △2015년 80.6% △2016년 75% △2017년 67.8% △문재인 정부 시기인 2018년 66% △2019년 66.2% △ 2020년 70.1%인 것으로 확인됐다. 건강보험법에 따르면 국고의무지원 금액은 건강보험료 예상 수입액의 20%로 정해져 있다. 국회 보건복지위원회 미래통합당 간사인 강기윤 의원은“문재인 정부의 건보국고지원비율은 과거 보수 정부보다 평균 9.2% 낮고, 지원비율이 가장 높았던 2015년 박근혜 정부 시기 보다 최대 13.2% 낮은 수치”라고 지적했다. 한편 같은 기간 동안 정부가 현행법에 따라 건강보험에 93조 1557억원의 국고를 지원해야 했지만, 실제로는 67억 3181억원만 지원돼 총 25조 8376억원이 건강보험재정에 미지급된 것으로 집계됐다. 강기윤 의원은 “건강보험에 대한 국고 지원이 제대로 안 이뤄지고 있다”며 “증세가 없는 것을 전제로 타 분야의 재정조정을 거쳐 건강보험 국고 지원을 늘리고 보장성을 강화시키는 동시에, 내년도 건강보험료는 국민들의 어려운 경제 현실을 적극 고려하여 동결시켜야 한다”고 지적했다.

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  2020-08-18

• 의료현장서 심사업무 가능해져...심평원 요양급여비용 포털 구축 마무리

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(심사평가원)은 비상근심사위원이 심사평가원을 방문하지 않고 의료현장에서 심사업무를 할 수 있는 심사위원 업무포털 시스템(심사위원 업무포털)을 개발하여 27일부터 가동한다고 밝혔다. 심사평가원은 2019년 12월 2차 지방이전을 앞두고 심사환경 변화에 대비하고 심사위원 심사업무의 연속성을 유지하고자 2019년 2월부터 원격심사 시스템 도입을 추진해왔다. 심사위원 업무포털은 비상근심사위원이 의료현장 등 외부에서 인터넷 통해 가상화 PC로 접속하여 심사업무를 하는 온라인 시스템이다. 심사업무 관련 모든 개인정보는 개인정보 점검시스템을 통해 비식별화 처리되어 외부 유출이 불가능하고, 저장이나 인쇄 등기능도 사용할 수 없다. 이번 시스템으로 심사위원 심사업무 온택트(ontact) 시대를 개막하여 포스트 코로나 상황에서도 심사업무가 차질 없이 진행될 것으로 기대된다. 문경아 심사기준실장 직무대리는 “이번 심사위원 업무포털 시스템 오픈을 통해 전국 어디서나 심사업무를 할 수 있는 여건이 조성되었다”며 “지리적 여건으로 심사업무의 참여가 어려웠던 전문가들의 활동이 활발해질 것으로 기대된다”고 밝혔다.

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  2020-07-27

• 코로나19로 요양비 조기 지급받고 폐업한 병의원 있어

  6월말 기준 조기지급 누적 금액 17조7천억원 중 17조1천억원 정산 완료 미정산된 1,745억 중 1,606억원 환수, 미환수금 139억 건보공단 “폐업 병의원 미환수금 16억, 현금 고지로 환수할 것” [현대건강신문=원주=박현진 기자] 코로나바이러스감염증-19(코로나19)로 병의원들의 경영난 해소를 위해 조기 지급한 요양급여비가 17조7천억원인 것으로 나타났다. 요양급여비 조기 지급은 병의원 등 요양기관에서 급여비를 청구하면 통상 22일 내에 지급하였지만 12일을 앞당겨 10일 내에 우선 90%를 지급한 후 심사 결과에 따라 나머지 10%를 정산하는 것이다. 요양급여비 선지급은 지난 3월 3일 코로나19로 어려움을 겪은 대구·경북지역부터 시작됐다. 국민건강보험공단(건보공단)은 6월말 기준으로 조기 지급 누적 지급액은 17조7,629억원으로 이중 17조1,782억원은 정산이 끝났다고 밝혔다. 건보공단은 “급여비 삭감 등의 이유로 미정산된 1,745억원은 의료기관이 폐업하지 않으면 다음 청구금액에서 차감하는 방식으로 1,606억원을 환수해, 6월말 현재 미환수금은 139억원”이라고 설명했다. 6월말 현재 요양급여비를 선지급 받고 폐업한 병의원의 미환수금은 16억원으로 나타났다. 건보공단 급여관리실 관계자는 7일 출입기자협의회와 만난 자리에서 “정산되지 않은 16억원은 현금 고지로 환수하고 있다”며 “요양기관과의 계약서에 선지급된 요양급여비용을 회수하기 위한 정산방법을 명시했다”고 밝혔다.

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  2020-07-08

• 아프리카에 ‘K-건강보험 통합패키지’ 전수 추진

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 최초로 건강보험제도 도입 준비단계인 법률제정 컨설팅부터 제도의 안정적 운영을 가능하게 하는 ICT 시스템 구축지원까지의 ‘K-건강보험 통합패키지’ 전파를 위한 첫 걸음을 떼었다고 6일 밝혔다 건보공단은 지난 1일 아프리카 감비아(The Republic of The Gambia) 보건부로부터 위와 같은 내용의 통합적 협력사업에 대한 의향서를 수신했다. 이번 협력의향서는 건강보험 제도도입 초기단계인 법률제정 컨설팅부터 담당자 역량배양을 위한 초청연수 및 시범사업 등 중·장기적인 개발협력사업 대한 감비아의 의향 및 관심을 확인한 것으로써, ‘K-건강보험’의 우수성을 높이 평가한 세계은행과의 긴밀한 협력으로 이루어졌다. 건보공단은 “이번 협력의향서에는 건보공단이 그동안 진행했던 제도설계 컨설팅, 역량강화 초청연수뿐만 아니라, 건강보험 제도의 안정적 운영을 지원하는 건강보험 행정 거버넌스 및 연관 ICT 시스템 구축지원은 물론, 세계적으로 그 우수성을 인정받고 있는 한국의 코로나 대응 경험 공유가 포함되어 그 의미가 남다르다 할 수 있다”고 평가했다. 협력의향서를 바탕으로 건보공단은 감비아 보건부 및 세계은행과 협력하여 ‘K-건강보험 통합패키지’ 전파 및 ‘한국의 코로나 대응경험 공유’를 위한 구체적인 협력을 추진할 예정이다. 이번 협력의향서는 감비아 보건부 제1사무차관(Permanent Secretary I)인 무하마도우 라민 자이테흐가 감비아를 대표하여 작성 및 서명하였으며, 코로나 확산 방지를 위해 실제 만남 없이 비대면 방식으로 서신을 전달하였다. 건보공단의 강상백 글로벌협력실장은 “이번 협력의향서를 계기로 감비아를 포함, 아프리카 지역에 K-건강보험이 확산 할 수 있는 교두보를 확보했다”며 “세계은행과의 협력관계를 강화하여 K-건강보험의 우수성과 한국의 코로나 대응 사례를 세계에 전파할 수 있는 글로벌 개발협력사업을 지속적으로 모색하겠다”고 밝혔다.

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  2020-07-07

• 의약품 공급체계 개선 위해 제네릭 품질 높이고, 사용량 늘려야

  건강보험의 지속가능성과 제약유통산업 경쟁력 제고 방안 고민 [현대건강신문=여혜숙 기자] 건강보험의 지속가능성과 제약유통산업의 경쟁력을 제고하기 위해 제네릭의 품질을 강화하고, 제네릭의 사용량을 늘려야 한다는 주장이 나왔다. 국민건강보험공단은 26일 서울 남대문로 대한상공회의소 의원회의실에서 ‘의약품 정책의 개선방향과 과제’라는 주제로 ‘의약품 공급 및 구매체계 개선방안 토론회’를 개최했다. 이번 토론회에서 ‘의약품 정책의 개선방향과 과제’를 주제로 발표한 이상원 성균관대 약대 교수는 제네릭의 경쟁력을 확보하기 위해 약가를 인하하고, 사용량을 선진국 수준으로 확대해야 한다고 주장했다. 이 교수는 “실타래처럼 엉킨 의약품 공급 문제를 해결하기 위해서는 먼저 제네릭 공급 문제를 해야 한다”며 “제네릭 품질 기준 강화정책과 제네릭 약가인하 정책은 건강보험 재정 건전성 , 우수한 의약품 공급, 의약기술 자립이라는 정책 목표에 있어 중요한 과제”라고 말했다. 의약품 공급 구조 혁신의 기본 방향은 △제네릭의 경우 품질강화, 가격인하와 함께 사용량 확대 △유통 분야에서는 유통질서 강화를 통한 효율성‧투명성 제고와 함께 유통기업 경쟁력 강화로 가치 향상 △신약 개발 측면에서는 혁신역량강화를 통한 국내개발신약 공급 확대 및 기술혁신의 질을 제고하는 것이다. 하지만, 제네릭 의약품과 관련해서 국내 제약사들의 구조적인 문제가 먼저 해결되어야 한다는 입장이다. 미국이나 다른 제약산업 선진국들과 달리 국내 제약기업들은 제네릭을 신약개발을 위한 캐시카우로 쓰고 있다는 것이다. 이 때문에 단순히 제네릭 품질 제고와 가격인하만으로 의약품 정책 개선이 어렵다. 이 교수는 “OECD 국가 중 제네릭 사용량이 높은 그룹은 70% 이상이지만, 한국의 제네릭 비중은 2017년 사용량 기준 61.8%로 약품비 기준으로 봤을 때는 47.7%에 불과하다”며 “약가 인하에 대한 제네릭 기업의 반발을 줄이기 위해 제네릭 사용 확대 목표 설정이 필요하다”고 밝혔다. 또한 ‘유통구조 투명화, 공정거래유통질서 강화’ 등의 유통질서를 확립하여 이를 통해 ‘기업의 R&D 투자유인과 기초연구 실용화 지원제도 도입’이 필요하다는 지적이다. 이와 관련해 토론자로 참석한 최상은 고려대 약대 교수는 제네릭 의약품 공급에 대한 정책 방향에는 전반적으로 동의한다고 밝혔다. 다만 가장 우선순위가 높은 정책인 제네릭 품질강화를 위한 정책과제로 제시한 제네릭 허가 후 변경기준 강화, GMP 진단 개선과 함께 우리나라 허가제도 운영전반의 체질 개선이 동반되어야 한다는 것이 최 교수의 지적이다. 박혜경 의약품정책연구소 소장은 “제네릭의 품질, 가격, 다품목 모두 문제라고 지적되고 있지만, 그럼에도 불구하고 그 모든 의약품이 처방되고 사용되고 있다는 그래서 시장이 유지되고 있다는 것을 인정하는 것에서 출발해야 한다”며 “변화 방향을 명확히 설정하고, 설정된 방향 하에서 문제를 정의하고, 정의된 문제들 중에서 우선 순위를 정해야 한다”고 말했다. 김준수 한국글로벌의약산업협회 정책위원회 전무는 “우리나라가 특별히 제네릭의 개수가 많고, 유통구조가 깨끗하지 못하다고 평가받는 것은 임상데이터들로 차별화할 수 없는 다수의 제네릭에 의약품 시장이 경도되어 있기 때문”이라며 “이런 상황에서 제네릭 사용량을 늘리는 정책을 채택하는 것은 위험하다”고 지적했다. 김 전무는 “제네릭 품질 강화는 정부가 인증제를 도입할 수 있다”며 “좀 더 까다로운 기준을 통과한 제품들에 대해서 별도의 고품질 인증제 등을 도입하면 자연스럽게 사용이 장려될 수 있을 것”이라고 밝혔다. 아울러 “유통 구조는 단계를 최소화해 불법이 끼여들 여지를 줄이고, 이해관계자가 유통에 개입하는 것을 막아야 한다”고 덧붙였다.

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  2020-06-26

• 끊이지 않는 사무장병원 부당 청구...신고인 포상금도 1억원 육박

  불법 개설·부당청구 요양기관 신고한 내부종사자 등 25명에게 포상금 2억4천만 원 지급 결정 [현대건강신문=박현진 기자] #사례1. A한방병원은 의료기관을 개설할 수 없는 비의료인이 의사를 병원장으로 내세워 요양기관을 개설하고 기획실장으로 근무하면서 자금운영 및 인력채용 등을 관리하며 실질적으로 병원을 운영하였다. 건보공단의 조사결과 2014년 12월부터 2016년 8월까지 8억5천만원의 부당청구를 적발해 신고인게 9천1백만원의 포상금을 지급했다. #사례2. C의원은 실손보험금을 청구하려는 환자와 짜고, 실제로는 하루도 입원한 사실이 없는 환자에게 매일 입원하여 도수치료 등을 실시한 것처럼 거짓으로 진료기록부를 작성하여 청구하였다. 건보공단의 조사 결과 2015년 12월부터 2018년 5월까지 5천8백만 원을 부당적발 하였고 신고인에게는 1천2백만 원의 포상금 지급이 결정되었다. #사례3. D병원은 종합검진센터 내시경실에 근무하면서 장기요양시설 촉탁의 업무를 병행하여 수행하는 전문의를 중환자실 전담의로 인력신고 후 ‘중환자실 전담의 인력가산료’를 산정하여 청구하였다. 조사결과, 2017년 9월부터 2019년 6월까지 1억8천만 원을 부당적발 하였고 신고인에게는 2천4백만 원의 포상금 지급이 결정되었다. 국민건강보험공단(건보공단)은 지난 24일 ‘2020년도 제1차 부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회’를 개최하고, 불법·부당청구 요양기관 신고자 25명에게 총2억4천만 원의 포상금을 지급하기로 의결하였다. 내부종사자 등의 제보로 25개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 52억 원에 달하며, 이 날 지급결정한 포상금 중 최고금액은 9천1백만 원으로 사무장병원을 제보한 사람에게 지급된다. 의료기관 개설자격이 없는 비의료인 사무장이 의사를 고용하여 요양병원을 개설한 뒤 실질적으로 병원을 운영하는 등 속칭 ‘사무장병원’을 운영하고 있는 사실이 내부종사자의 제보에 의해 밝혀져서 총 8억5천만 원을 적발하였다. 이 외에도, 이번에 지급의결된 건 중에는 무자격자가 물리치료와 방사선 촬영을 실시하고, 요양기관이 환자와 짜고 거짓으로 입원한 것처럼 진료기록부를 작성한 후 실손보험금을 청구한 사례 등도 다수 포함되었다. ‘부당청구 요양기관 신고 포상금 제도’는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절하여 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년도부터 도입하여 시행하고 있다. 건보공단에서는 내부종사자의 신고 활성화를 위한 방안으로 최근 포상금 상한액을 인상하는 법령을 개정하였고, 오는 7월1일 이후 신고자부터는 기존 10억 원의 포상금을 최고 20억 원까지 인상하여 지급하게 된다. 건보공단의 강청희 급여상임이사는 “불법·부당청구 수법의 다양화로 그 적발이 쉽지 않은 가운데 내부종사자 등의 구체적인 제보가 건강보험 재정을 지키는데 적지 않은 기여를 하고 있다”라며 국민들의 적극적인 관심과 참여를 당부하였다. 부당청구 요양기관 신고는 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr)와 모바일(M건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문하거나 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.

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  2020-06-25

• 건보공단-의사단체 ‘수가 협상’ 결국 반전 없이 ‘결렬’

  협상 시작 후 건보공단 강청희 이사 “연구용역 결과 따른 배분, 코로나 상황 고려 힘들어” 의협 박홍준 수가협상단장 “코로나로 손 내밀었지만 정부 손 내쳐” 결렬 선언 병원협회, 치과의사협회도 최종 결렬 선언...한의협, 약사회 타결 [현대건강신문=박현진 기자] 보험자인 국민건강보험공단(건보공단)과 공급자인 대한의사협회 등 7개 의료단체가 내년도 요양급여비용 협상 결과, 평균 인상률은 1.99%로 결정됐다. 소요재정은 약 9,416억이다. 7개 단체 중 대한한의사협회, 대한약사회 등 4개 단체는 협상 타결이 됐지만 대한의사협회(의협), 대한병원협회(병협), 대한치과의사협회(치협)는 결렬됐다. 건보공단과 의협 병협 치협의 협상 결렬은 어느 정도 예견됐다. 지난 8일 협상 상견례장에서 건보공단 김용익 이사장은 “어려운 상황에서 수가협상을 시작하게 돼 걱정을 하고 있다”며 “이런 상황에서 보험료를 내야하는 국민들의 어려움도 있어, 쌍방간 논의가 충분히 이뤄져야 할 것”이라고 밝혔다. 반면 의협 최대집 회장은 “이번 수가협상은 코로나바이러스감염증-19(코로나19) 전쟁에서 최전선에 있는 의료기관 등의 어려운 입장을 많이 반영해야 한다”며 “의료기관이 경영난으로 폐업을 하면 거대한 전선에 많은 문제가 생긴다”고 말했다. 병협 정용호 회장도 “(코로나19로) 의료기관은 훨씬 원내 방역에 대한 압박과 책임이 켜졌다”며 “이번에야말로 건보공단이 배려해야 한다”고 압박했다. 치협 이상훈 회장은 “치과의 경우 기본 진료인 신경치료 발치 경우 수가가 원가에 못미쳐 일선에서 불만의 목소리가 크다”며 “(코로나19 유행으로) 비말로 위험한 환경에도 불구하고 일선 현장을 지키고 있는 치과의 경영 어려움이 크다”고 말했다. 이후 수가 협상이 시작된 이후 건보공단 강청희 급여상임이사는 “수가 협상은 원칙적으로 연구용역 결과에 따른 배분 기준을 적용해 코로나19와 같은 특정 상황이 고려될 수 없다”면서도 “코로나 사태를 고려하는 최종 판단은 전적으로 가입자의 결정에 달려 있다”고 밝혀, 의료단체와 입장 차를 보였다. 결국 2일 새벽까지 협상을 진행한 의협, 병협, 치협 등 3개 의사단체들은 협상 결렬을 선언했다. 의협 박홍준 수가협상단장은 “코로나로 어려운 환경에서 우리가 내민 손이 내쳐지는 느낌을 받아, 가슴이 아프다”며 “이후 상황의 책임은 정부에 있다”고 협상 결렬을 선언했다. 병협 송재찬 수가협상단장과 치협 마경화 수가협상단장도 2일 새벽 협상 최종 결렬을 선언했다. 코로나19라는 전례 없는 상황에서 치러진 올해 협상에서 최저임금인상에 따른 △인건비 상승 △경영악화 등을 근거로 환산지수 인상 이라는 정책적 배려를 기대한 공급자 단체와 자영업자 등 경제위기로 보험료 인상을 부담스러워하는 가입자 단체와의 간극이 끝내 조율되지 못한 것이 병원, 의원, 치과 3개 유형의 결렬 원인으로 파악된다. 건보공단 수가협상단장인 강청희 급여상임이사는 “가입자‧공급자 간 의견차이 해소와 설득을 위해 여러 차례 만남과 협의과정을 거쳤으나 코로나19 일선에 서 있는 병원‧의원 그리고 치과가 결렬돼 아쉽다”며 “공단은 양면협상을 통해 국민 부담을 최소화하는 방향으로 협상에 임하였다”고 밝혔다. 건보공단은 재정운영위원회가 심의·의결한 2021년도 요양급여비용 계약 결과를 오는 5일 개최되는 건정심에 보고 할 예정이다. 건정심에서는 이번 협상에서 결렬된 병원, 의원, 치과의 환산지수를 국민건강보험법에 따라 6월 중 의결하고 이후 보건복지부장관이 2021년도 요양급여비용 명세가 이뤄지게 된다.

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  2020-06-02

• 지난해 보험사기 8,809억원 적발...생계형 비중 높아

  [현대건강신문=김형준 기자] 지난해 보험사기 적발금액 8,809억원으로 역대 최고 수준을 기록한 것으로 나타났다. 특히, 주부, 무직자 등 3백만원 이하 생계형 보험사기 비중이 높아 대책 마련이 필요하다. 금융감독원은 8일 2019년 보험사기 적발현황을 발표했다. 지난해 보험사기 적발금액은 8,809억원으로 전년 대비 827억원 증가한 역대 최고 수준이다. 적발 인원도 9만2,538명으로 2015년 이후 정체․감소추세를 보이다가 지난해 다시 급증한 것이다. 특히, 적발된 보험사기 대다수를 차지하는 82%가 1인당 평균 적발금액 9,500만원 미만으로 비교적 소액의 보험사기인 것으로 나타났다. 실제로, 보험사기 액수별로 살펴보면, △1백만원 이하가 29.4% △3백만원 이하 58.0% △5백만원 이하 71.7% △1천만원 이하 83.9%였다. 이와 관련해 금감원은 “불특정 다수의 보험소비자가 상해․질병 또는 자동차사고 등의 피해를 과장하거나 사실을 왜곡해 보험금을 청구하는 생계형 보험사기가 증가한 것”이라고 분석했다. 보험사기 적발자의 직업은 △회사원(18.4%) △전업주부(10.8%, 9,987명) △무직·일용직(9.5%, 8,766명) △학생(4.1%) 등의 순으로 나타났다. 또, 보험설계사, 의료인, 자동차정비업자 등 관련 전문종사자의 비중은 4.2% 수준이었다. 연령대별로는 40~50대 중년층의 적발비중이 가장 높았고, 60대 이상 고령층의 보험사기가 증가 추세인 것으로 나타났다. 금감원은 “직업·연령·성별에 관계없이 불특정 다수의 보험소비자가 범죄라는 인식 없이 피해를 과장하거나, 사실을 왜곡하여 보험금을 청구하는 보험사기에 가담하고 있다”며 “이러한 보험사기는 민영보험 뿐 아니라 국민건강보험의 재정누수를 초래하여 전 국민에게 피해를 입히는 심각한 범죄”라고 지적했다. 아울러 “보험사기 조사를 강화하는 한편, 보험사기에 대한 사회적 인식과 경각심 제고를 위한 홍보·예방 활동도 적극 추진하겠다”고 밝혔다.

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  2020-04-08