• 최종편집 2024-03-28(목)
 
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금융감독원(금감원)에서는 ‘암보험 약관 개선 TF팀’를 구성하고, 대한암학회 등 의료계와 소비자단체 등의 의견수렴을 거쳐 암 입원보험금 관련 분쟁을 최소화하기 위한 암보험 약관 개선 방안을 마련하였다. 사진은 서울 여의도에 위치한 금융감독원.

 


‘암의 직접치료’ 해석 관련 민원 274건 중 요양병원 민원이 253건으로 92% 차지


요양병원 암 입원 치료 시 ‘직접치료’ 여부 무관하게 입원보험금 지급


[현대건강신문=김형준 기자] 현행 암보험 상품은 ‘암의 직접적인 치료(암의 직접치료)’를 위해 입원하는 경우 암 입원보험금을 지급하고 있으나 암보험 약관에는 ‘암의 직접치료’가 어떠한 치료를 의미하는지 구체적으로 명시하지 않고 있다.


이런 이유로 보험회사는 법원 판례, 분쟁조정위원회 사례 등을 기준으로 개별 사례별로 ‘암의 직접치료’ 여부를 판단하여 암 입원보험금을 지급하고 있다.


최근 의료기술의 발달, 요양병원 증가 등으로 인해 암의 치료방식이 더욱 다양해지며 ‘암의 직접치료’가 구체적으로 정의되지 않아 해석을 둘러싼 소비자와 보험회사의 분쟁이 증가하고 있다.


이에 금융감독원(금감원)에서는 ‘암보험 약관 개선 TF팀(TF팀)’를 구성하고, 대한암학회 등 의료계와 소비자단체 등의 의견수렴을 거쳐 암 입원보험금 관련 분쟁을 최소화하기 위한 암보험 약관 개선 방안을 마련하였다.


금감원은 암보험 약관에 ‘암의 직접치료’ 정의를 신설했다. 


법원 판례, 분쟁조정위원회 결정례 상의 ‘암의 직접치료’ 기준을 고려하여 ‘암의 직접치료’ 범위를 ‘암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안전성과 유효성이 입증되어 임상적으로 통용되는 치료’로 정의했다. 


암의 직접치료에 포함되는 치료는 △암수술 △항암방사선치료 △항암화학치료 △앞의 세가지 치료법을 병합한 복합치료 △연명의료결정법에 해당하는 ‘말기암 환자’에 대한 치료 등이다.


하지만 △면역력 강화 치료 △암이나 암 치료로 인하여 발생한 후유증 또는 합병증 치료 △식이요법, 명상요법 등 암의 제거 또는 증식 억제를 위하여 의학적으로 안전성과 유효성이 입증되지 않은 치료 등은 암의 직접치료 범위에 포함하지 않았다.


또한 요양병원에서의 암 치료행위는 암보험 약관에서 보장하는 ‘암의 직접치료’에 해당하지 않은 경우가 많은 반면 소비자는 요양병원에서의 입원 치료도 암 입원보험금을 받을 수 있을 것이라 기대하여 관련 분쟁이 발생하고 있다. 


올해 1/4분기 금감원에 접수된 ‘암의 직접치료’ 해석 관련 민원 274건 중 요양병원 민원이 253건으로 92.3%를 차지했다.


금감원은 현행 ‘암 직접치료 입원보험금’에서 ‘요양병원 암 입원보험금’을 별도로 분리하고 ‘요양병원 암 입원보험금’의 경우 ‘암의 직접치료’ 여부와 상관없이 보험금이 지급되도록 설계하도록 했다. 


‘암의 직접치료’ 여부와 상관없이 암을 진단받고 입원 필요성이 인정돼 입원 치료한 경우 입원보험금이 지급하도록 했다.


2019년 1월부터 암보험 상품을 판매하는 보험회사에서 상기 개선안을 반영한 새로운 암보험 상품 판매 예정이다. 


금감원은 “소비자에게 ‘암의 직접치료’의 범위에 관한 구체적인 판단 기준을 제공함으로써 소비자는 가입하고자 하는 암보험의 보장 범위를 이해하고 보험가입 여부 등을 선택할 수 있을 것으로 기대한다”고 밝혔다. 


또한 “요양병원에서의 암 입원 치료의 경우 ‘암의 직접치료’ 여부와 상관없이 입원보험금이 지급되기 때문에 요양병원에서의 암 치료와 관련된 입원보험금 분쟁이 감소할 것으로 기대한다”고 덧붙였다.

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금감원, 암 입원보험금 분쟁 예방 위해 암보험 약관 개선
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