기사제목 고농도 염화칼륨 혼합 수액, 급속 주입으로 환자 ‘위해’
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고농도 염화칼륨 혼합 수액, 급속 주입으로 환자 ‘위해’

의료기관평가인증원, 환자안전 주의경보 발령
기사입력 2019.08.20 08:22
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[현대건강신문] 고위험의약품의 급속 주입으로 치명적 위험 초래한 사건이 발생했다.


의료기관평가인증원(이하 인증원)이 19일 ‘고위험의약품이 혼합된 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험 초래’를 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.


환자안전사고의 재발방지를 위하여 이번에 발령한 환자안전 주의경보는, 고농도의 염화칼륨(KCl)이 혼합된 수액이 정맥 내로 급속 주입되어 환자에게 위해(危害)가 발생한 환자안전사고의 주요 사례와 이와 유사한 환자안전사고의 재발방지를 위한 권고사항 및 관련 예방 활동 사례가 포함되어 있다.


인증원은 “고위험의약품이 혼합되어 있는 수액의 급속 주입으로 인해 환자에게 치명적 위험을 초래하는 환자안전 사고를 예방하기 위해서는 급속 주입(full drop)이 필요한 경우 다른 의약품이 혼합되지 않은 새로운 수액으로 연결해야 한다”고 강조했다.


주입 중인 수액이 단독 수액(single fluid)이라 할지라도 라벨링 오류 및 기록되지 않은 의약품의 혼합 가능성을 염두에 두어 급속 주입(full drop) 시 새로운 수액으로 교체하여 연결 해 줄 것을 당부했다.


인증원 한원곤 원장은 “고위험의약품은 사용 중에 오류가 발생하면 환자에게 심각한 위해를 미칠 수 있어 각별한 주의가 필요하다”며 “모든 고위험의약품은 혼합 후 주의를 표시하는 별도의 라벨을 부착하여 누구나 인지할 수 있도록 하는 등 보건의료기관 내 자체적인 예방 활동을 해주길 바란다”고 말했다.


환자안전 보고학습시스템 포털(www.kops.or.kr)을 통해 주의경보 확인 및 다양한 환자안전 정보를 한눈에 확인할 수 있다.

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