기사제목 심평원, 9월부터 ‘분석 심사’ 본격 시작
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심평원, 9월부터 ‘분석 심사’ 본격 시작

직원들 중심으로 ‘8월 진료 내역’부터 살펴봐
기사입력 2019.09.18 08:43
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양훈식 심평원 진료심사평가위원장은 지난 17일 출입기자협의회 간담회에서 “분석 심사는 건정심에서 준비한 건강보험 체계 개편의 일부”라며 “가치 기반으로 심사를 하겠다는 뜻”이라고 설명했다.

 


의협 불참으로 ‘심층 분석 심사 위원회’ 구성 늦어져


[현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(이하 심평원)이 변화하는 의료 현장에 적절한 심사 평가를 위해 9월부터 본격적으로 ‘분석 심사’를 시작했다.


심평원에서 이뤄지는 한 해 15억에 달하는 건강보험 심사는 건별심사로 진행되고 있다. 


대한의사협회(이하 의협) 등 의사단체들은 의학적 판단에 따라 진료했음에도, 어떤 경우에는 급여가 인정이 되고 어떤 경우에는 인정되지 않아 심평원의 심사 기준이 일정하지 않다는 지적을 꾸준히 했다.


정부는 이에 대한 대책으로 지난해 12월 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 건별심사에서 분석심사로 심사체계를 개편하는 방안을 통과시켰다. 


심평원은 지난 8월부터 고혈압·당뇨·만성폐쇄성폐질환(COPD) 천식 등 7가지 질환에 대해서 분석 심사를 진행한다고 밝혔다.


양훈식 심평원 진료심사평가위원장은 지난 17일 출입기자협의회 간담회에서 “분석 심사는 건정심에서 준비한 건강보험 체계 개편의 일부”라며 “가치 기반으로 심사를 하겠다는 뜻”이라고 설명했다.


심평원 관계자는 “직원들이 9월초부터 8월 진료 기록에 대한 분석에 들어갔다”며 “앞으로 분석 데이터가 쌓이면 의료기관 별로 특이한 사항을 확인할 수 있을 것”이라고 말했다.


분석 심사체계가 잘 정착하기 위해서는 의협의 참여가 선행돼야 한다. 1차 분석 심사를 마친 자료를 놓고 심평원, 의협, 대한의학회(이하 의학회) 관계자가 참여한 위원회에서 심층 심사를 해야 하기 때문이다.


하지만 정부와 의협의 논의체인 의정협의체가 의협의 불참으로 가동되지 못하면서 의협, 의학회 소속 ‘분석 심사 심층 심사 위원’이 공석인 채 남아있다.


의협은 지난달 28일 보도자료를 내고 “최소 진료를 위해 마련된 현재의 급여기준과 수가 등의 기존 틀 안에서 분석 심사 시범 사업을 강행하고 있다”며 “정부와 심평원은 일방적 분석 심사 선도사업을 즉각 중단하고 원점에서 재검토해야 한다”고 주장했다.


이에 대해 양훈식 심평원 진료심사평가위원장은 “중앙심사조정위원회를 개방해 의약단체에서 추천하는 전문가들이 참석해 2주 마다 위원회를 열고 있다”며 “이를 통해 심사 체계의 공정성을 높였다”고 밝혔다.


심평원은 올해 1월부터 위원장과 상근위원 15명이 참석하는 중앙심사조정위원회를, 의협·대한병원협회·대한약사회 등 의약단체 관계자가 참석하는 ‘개방형’ 중앙심사조정위원회로 운영하고 있다. 


양 위원장은 “분석 심사 데이터가 쌓이고 있지만 위원회가 구성되지 않아 기다리고 있다”며 “5개 위원회를 중심으로 분석 데이터를 수집하고 있다”고 설명했다.

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