• 최종편집 2022-11-28(월)
 
  • 심평원 “원무과 직원, 환자 간호하고 자동차보험 진료비 청구하기도”
  • “상급병실료·첩약·약침 등 비급여 진료비 청구 많아”
  • “진료 사실 없거나 사실과 다르게 청구하기도”
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심평원 자보센터 이연봉 센터장은 4일 강원도 원주 심평원 본원에서 열린 전문기자협의회 브리핑에서 10년간 심사 결과를 공개하며 ‘국민, 의료계, 손해보험업계 협조 및 당부사항’을 밝혔다.

 


[현대건강신문=원주=박현진 기자] 건강보험심사평가원(심평원)이 지난 10년간 자동차보험 진료비 심사를 한 결과, 일부 한의원들의 도덕적 해이가 심각한 상황인 것으로 드러났다.


지난 2014년부터 자동차보험 진료 심사는 심평원 자동차보험심사센터(자보센터)에서 담당하고 있다. 


심평원 자보센터 이연봉 센터장은 4일 강원도 원주 심평원 본원에서 열린 전문기자협의회 브리핑에서 10년간 심사 결과를 공개하며 ‘국민, 의료계, 손해보험업계 협조 및 당부사항’을 밝혔다.


이 센터장은 “(이번 발표는) 자보센터를 거친 심평원 직원들이 고민해왔던 내용으로, 자동차보험을 둘러싼 이해 관계자들 모두 고민해야 할 사항”이라며 “지난 10년 간 진료비 증가 원인을 살펴보면 한의원을 중심으로 입원 진료가 증가하고 있다”고 밝혔다.


이 센터장은 자동차보험 관련 증가비 증가 원인을 △경미한 환자의 입원 진료 증가 요인을 △첩약과 약침 등 비급여 진료의 일률적 조체와 처치 △진료 사실 없거나 다르게 높은 비용으로 청구하는 각종 침술로 꼽았다.


2019년 1월부터 2022년 6월까지 최근 3년 간 자동차보험에 상급병실료를 청구한 한의원은 급증했다.


연도별 상급병실료 청구 현황에 따르면 2019년 63개 기관, 14억원에 불과했던 한의원 상급병실료는 △2020년 149개 기관, 90억원 △2021년 350기관, 325억원 △2022년 상반기 295개 기관, 111억원으로 급증하는 추세이다. 


심평원은 자동차보험 한의과 입원료가 급증함에 따라 2021년부터 2022년 상반기까지 입원실을 운영 중인 한의원 등 88개소에 대한 현지 확인 심사 결과, 74억 원을 환수했다.


현지 확인 심사 결과 환수가 결정된 주요한 부당·착오 청구는 △비의료인이 입원환자 관리 △장시간 무보수 휴게시간으로 간호인력 공백 △잦은 외박·외출 등으로 부적정 입원료 청구 △시술을 시행하지 않거나 횟수 등을 부풀려 청구 △일반 병실이 있음에도 상급병실료로 청구 △시술명 또는 해당 병명에 대한 진료기록 없이 시술료 청구 등이었다.


이 센터장은 “진료비를 심사하면 다양한 쟁점이 많은데, 특히 건강보험 비급여에 해당되는 첩약, 약침, 입원료 등은 심사 기준이 거의 없고 의학적 근거를 찾기 어렵다”며 “추나요법은 건강보험 급여화 이후 자보에서도 진료비 증가가 많은데, 이 부분도 논의가 필요하다”고 밝혔다.


이 센터장은 자동차보험으로 입원한 환자가 간호사, 간호조무사 등이 아닌 비의료인에게 진료를 받는 것이 큰 문제라고 지적했다.


심평원 자보센터 관계자는 “(자동차보험) 입원환자 간호를 원무과 직원 등 비의료인이 수행하는 것은 환자의 안전 문제와 직결된다”며 “의료에 대한 지식이 전혀 없는 일반인이 간호하는 비정상적 환자 간호 관행을 정상화해야 한다”고 지적했다. 

 

심평원 “경미 질환, 낭비 여부 면밀히 심사할 것”

“한의계, 정확한 진료비 청구될 수 있도록 협조 당부”

 

국토교통부(국토부), 손해보험업계, 심평원 등은 일부 한의원에서 비정상적인 진료 행태로 입원 진료비 상승을 유발하는 것으로 판단하고, 대책 마련에 나섰다.


국토부는 올해 4월 ‘상급병실료 인정 기준 심사지침’을 신설해, 심평원은 이를 기준으로 병실료 심사를 진행하고 있다.


4월 공고된 심사 지침은 △치료 상 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우를 정신질환으로 자신이나 타인을 해할 우려가 높은 환자, 심전도·산소포화도 등 24시간 상시 모니터가 필요한 경우로 △일반 병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용하는 경우로 한정했다.

 

손해보험업계는 경미 상병으로 4주 이상 진료가 필요한 경우 진단서 제출을 의무화했다.


심평원도 경미 질환은 의료적 낭비 여부를 면밀히 살피도록 심사를 강화했다.


이 센터장은 한의계를 향해 “적정 진료와 진료사실에 기반한 정확한 진료기록과 진료비 청구가 돼야 한다”며 “대한한의사협회(한의협) 차원에서 적극적인 노력을 해 달라”고 말했다.


이어 “한의협 차원에서 첩약, 약침 등 자동차보험에서만 별도 보상을 하는 진료 영역에 대해 의학적 근거를 정립하는 프로세스를 추진해 한의학에 대한 신뢰를 높일 수 있도록 해 달라”고 당부했다.

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자동차 보험 진료비...‘원무과 직원이 간호’, 도덕적 해이 극에 달해
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