[현대건강신문=김형준 기자] A씨는 2008년 10월 B보험사의 실손보험에 가입하고 매월 보험료 40,150원을 납입했다. 2021년 11월 백내장 진단을 받고 인공수정체삽입 수술 후 보험금 810만 원을 청구했다. 그러나 B보험사는 ‘세극등현미경 검사 결과가 확인되지 않는다’라는 이유로 불필요한 백내장 수술로 판단해 보험금 지급을 거절했다.

지난해 손해보험업계가 과잉 진료를 방지하고 보험금 누수 규모를 줄인다는 명목으로 백내장 수술 지급기준을 강화하면서 A씨처럼 보험금을 받지 못하는 소비자자가 늘고 있다. 

보험사들이 강화된 백내장 수술 지급기준을 내세워 보험금 지급 거절이 증가했다. 이 때문에 보험가입자와 손해보험사간 갈등도 점차 커지고 있다.

실제로, 백내장 수술 후 보험금을 받지 못한 사례가 늘어나고 있어 한국소비자원이 소비자들에게 주의를 당부하고 나섰다.

백내장은 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환으로 인구고령화 등의 영향으로 환자가 급증하고 있다.

국민건강보험공단의 2021년 주요수술 통계 연보에 따르면 백내장 수술은 △2019년 689,919건 △2020년 702,621건 △2021년에는 781,220건으로 늘어났다.

한국소비자원이 2020년부터 2022년까지 최근 3년 간 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청을 확인한 결과, 총 452건 중 약 33%인 151건이 백내장 수술 관련 내용이었다. 3명 중 1명이 백내장 수술 관련 보험금 미지급으로 피해구제를 신청한 셈이다.

특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건 중 140건인 92.7%가 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 지난해 접수된 것으로 나타났다. 백내장 수술 관련 피해구제 신청 건수는 △2020년 6건 △2021년 5건에 불과했으나 2022년에는 140건으로 늘었다.

피해구제를 신청한 151건의 보험금 미지급 사유를 분석한 결과, 소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았음에도 보험사가 △‘수술의 필요성을 인정하지 않았거나(67.6%)’ △‘입원 필요성을 인정하지 않아(23.8%)’ 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.

분쟁금액을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 ‘1,000만 원 이상’인 경우가 48.2%(66건)로 가장 많았고, △‘500만 원 이상 1,000만 원 미만’이 42.3%(58건) △‘500만 원 미만’ 9.5%(13건)의 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만 원에 달하는 것으로 나타났다. 

소비자원은 “보험사들은 지난해 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아진다며 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준을 강화했다”며 “이에 따라 소비자가 백내장 수술을 받고도 보험금을 받지 못하거나 일부만 받는 등의 사례가 늘고 있다”고 지적했다.

아울러, 소비자에게 백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 △수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것 △백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보할 것 △필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정할 것 △치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 것을 당부했다.