[현대건강신문=김형준 기자] #사례1. 의료약 주입펌프를 사용하여 마취제인 케타민 혼합 수액을 주입 중인 30대 남자 환자가 의료진의 지시에 따라 MRI(자기공명영상) 촬영을 위해 의약품 주입 펌프를 사용해 영상의학과로 이동했다. 

이 환자는 촬영 전 검사실 직원이 케타민 혼합 수액의 조절기를 잠그지 않고 의약품 주입펌프를 제고했다. 촬영이 끝난 후 환자의 의식 변화로 케타민 혼합 수액이 급속 주입된 것으로 발견해 응급처치를 시행했다.

#사례2. 의약품 주입펌프를 사용해 협심증치료제인 이소켓 혼합 수액을 주입 중이 40대 여성 환자는 의약품 주입펌프를 사용 중에 응급실에서 일반 병동으로 이동했다.

환자는 의약품 주입펌프를 스스로 제거한 채 화장실에 다녀온 후 가슴 통증과 호흡곤란을 호소했다. 의료진의 확인 결과 환자에게 연결된 이소켓 혼합 수액이 급속 주입 중임을 발견하고 응급처치를 시행했다.

의료기관평가인증원(이하 인증원)은 ‘의약품 주입 펌프 연결 수액의 급속 주입’으로 위험한 상황이 발생할 수 있다고 최근 환자안전 주의 경보를 발령했다.

의약품 주입펌프는 △항암제 △마약성 진통제 등 주입량과 속도를 주의해 투약해야 하는 의약품을 일정한 속도로 정확한 양을 지속해서 투입할 때 사용하는 기기이다.

수액세트에 부착돼 있는 수액조절기를 잠그지 않은 상태로 기기 조작 시 의약품이 금속 주입돼 환자에게 중대한 위해가 발생할 우려가 있어 사용 시 각별한 주의가 필요하다.

인증원은 급속한 수액 주입을 예방하기 위해 의료진은 △기기 조작 시 수액조절기 잠금 상태 확인 △수액 주입 속도 및 잔여량 확인 △의료진 외 기기 조작 금지 등을 주의깊게 확인해야 한다고 당부했다.

특히, 수액 급속 주입 사고의 재발을 막기 위해 △수액조절기 잠금 상태를 확인하고 △의약품 주입펌프의 기기가 노후 등 주기적인 잠금 상태를 확인하고 △의료진 외 조작을 금지해야 한다고 강조했다.

ㄱ병원의 경우 사고 방지를 위해 ‘의료진 외 조작 금지 알림판’을 제작해 급속 주입기에 부착했고, ㄴ병원은 ‘의약품 주입펌트 사용 체크리스트표를 만들어 주입 속도와 잔여량을 확인하도록 했다.

인증원은 “급성기병원 인증기준에 ‘의약품 안전 투여’ 항목이 있다”며 “부작용 발생시 즉시 의약품 투약을 중지하고 담당 의사에게 보고한 뒤 증상에 따른 처치를 해야 한다”고 밝혔다.

환자안전보고학습시스템을 운영하는 중앙환자안전센터 구홍모 센터장은 “의약품 주입펌프는 임상현장에서 고위험의약품과 같이 특히 주의가 필요한 의약품을 일정한 속도와 정확한 용량으로 주입하기 위해 사용되는 기기”라며 “급속 주입 시 환자에게 사망 또는 치명적인 손상을 초래할 수 있어 보건의료인뿐 아니라 환자, 보호자들의 각별한 주의가 필요하다”고 말했다.