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  • 건보공단 서울강원지역본부, 업무보고 ‘디지털 대전환’ 추진
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단) 서울강원지역본부는 지난 7일 서울 여의도 서울강원지역본부 스마트룸에서 ‘2025년 연두 업무보고회’를 개최했다. 이날 업무보고회는 건보공단 정기석 이사장, 이용구 서울강원지역본부장, 서울강원지역본부 관할 지사장, 현장 직원들이 참여해 △지난해 지역본부 운영에 대한 핵심 성과 분석 △2025년도 주요사업 추진계획 공유 △올해 서울강원지역본부의 운영방향과 핵심과제를 논의했다. 이용구 서울강원지역본부장은 2025년도 지역본부 운영목표로 ‘기본에 충실한 지역본부 역할 수행’을 제시하고, 이를 실천하기 위하여 △현장중심의 지역본부 역할 재정비로 조직역량 강화 △디지털대전환 및 업무개선으로 직원·국민편의 향상 △수입확충 및 지출관리로 재정안정화 기여 △급여품질 및 예방적 건강관리 강화로 지역 건강수명 향상 △지역사회 계속 거주(AIP) 지원 및 장기요양서비스 품질 향상 등 5개의 중점과제를 추진해 갈 것이라고 밝혔다. 특히, 이 본부장은 “올해는 지역본부의 역할을 강화하기 위해 자격·부과·징수 등 각 분야별 ‘2025 업무개선추진반’을 운영하여 업무효율화 개선과제 심의 및 현장 지원방안 등을 논의할 계획”이라며 “국민의 불편을 최소화하고, 서비스의 질을 더욱 향상시킬 수 있도록 최선을 다하겠다”고 말했다. 건보공단 정기석 이사장은 건보공단 직원들이 국민의 편익을 향상시키기 위한 ‘디지털 대전환’에 신속하게 적응하고, 업무 전문성을 한층 더 강화하여 ‘핵심인재’로 자리매김할 수 있도록 지속적인 관심과 지원이 필요함을 강조했다. 또한, “전 국민의 건강한 삶을 든든히 뒷받침하는 건보공단이 될 수 있도록 각자의 역할에 최선을 다해 달라”고 당부했다.
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    2025-02-10
  • 심사평가원, ‘보건의료 영상진료 데이터’ 제공 서비스 시작
    [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)은 2025년 2월 10일부터 비정형데이터인 ‘보건의료 영상진료 데이터(이하 의료영상 데이터)’ 제공 서비스를 오픈한다. 비정형데이터는 △영상 △이미지 △음성 △텍스트 등 일정한 규격이나 정해진 형태가 없이 구조화되지 않은 데이터를 말한다. 심사평가원은 2021년 과학기술정보통신부가 지정하는 ‘인공지능 융합 프로젝트 의료영상 진료판독 전문기관’으로 선정된 이후, 지난 3년간 의료영상 데이터 구축 및 안전한 실증 서비스 제공을 위한 환경을 조성해왔다. 제공될 의료영상 데이터는 MRI, CT, X-ray 등 의료영상기기로 측정한 데이터로 △뇌동맥류 △척추측만 △무릎슬관절염 등 9개 질환 총 25개 원본·학습 데이터로 구성되어 있으며, 정보주체를 알아볼 수 없도록 비식별화 처리되어 안전하게 제공된다. 의료영상 데이터를 활용하고자 하는 사용자는 보건의료빅데이터 개방시스템(opendata.hira.or.kr)을 통해 신청 후, 심사평가원 빅데이터 분석센터에 방문하여 이용할 수 있다. 심사평가원 정재흥 빅데이터실장은 “앞으로도 심사평가원은 의료영상 분석 및 AI 서비스 개발 등 다양한 연구개발을 위해 비정형 의료영상 데이터를 지속적으로 구축하고 개방할 계획”이라고 말하며, “이를 통해 신사업 분야에서의 혁신적인 성과창출과 정부의 데이터 경제 활성화에 긍정적으로 기여할 수 있길 기대한다”고 말했다. 의료영상 데이터 제공에 대한 보다 자세한 내용은 보건의료빅데이터 개방시스템(opendata.hira.or.kr) > 서비스소개 > 보건의료 영상진료 데이터를 통해 확인할 수 있다.
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    2025-02-10
  • 201만개 사업장, 직장가입자 연말정산 신고 안해도
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 ‘국민건강보험법 시행령 제35조 개정에 따라 올해부터는 국세청에서 제공받은 근로소득 간이지급명세서를 활용하여 사용자의 별도 신고 없이도, 자동으로 직장가입자의 건강보험료 연말정산을 처리한다고 밝혔다. 그간 사용자는 건강보험료 연말정산을 위해 공단에 매년 3월 10일까지 전년도 보수총액을 신고하고, 같은 시기 국세청에는 근로소득 연말정산을 위해 전년도 급여 등을 신고하는, 사실상 동일한 내용을 이중으로 신고 해야 하는 불편을 겪어왔다. 이러한 불편 해소를 위해 공단은 2024년 귀속분 건강보험료 연말정산부터 국세청에서 제공받은 근로소득 간이지급명세서를 활용하여 연말정산 자동처리 후 2025년 4월 보험료에 반영한다. 이에 따라 올해부터 사업장 201만 여개는 별도신고 없이 건강보험료 정산을 하게 되어, 사용자 업무 부담이 대폭 경감될 것으로 예상된다. 다만, 사용자가 국세청에 △근로소득 간이지급명세서를 제출하지 않았거나, △간이지급명세서 기재사항의 누락‧오류 등이 있는 경우, △공무원·사립학교 교원이 소속된 사업장은 현재와 동일하게 전년도 보수총액을 공단에 신고하여야 한다. 건보공단 원인명 징수상임이사는 ”국민의 편익을 향상시키기 위한 디지털 대전환을 강도 높게 추진 중이며, 국세청 자료연계를 통한 연말정산을 시작으로 앞으로도 다양한 사업을 통해 대국민 서비스 혁신을 도모하겠다”고 밝혔다.
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    2025-01-23
  • 2023년 건강보험 지출 약값 26조원...고령화로 직격탄
    [현대건강신문=박현진 기자] 지난해 우리나라 65세 이상 인구는 전체 인구 대비 20%를 돌파했다. 초고령사회로 진입한 것이다. 특히, 베이비붐 세대의 고령화가 진행되고 있어 노인인구는 더 빠르게 폭발적으로 증가할 예정이다. 이런 인구변화의 충격은 이미 현실화되고 있다. 국민건강보험공단(건보공단)이 2023년 급여의약품 지출현황을 분석한 결과, 총 약품비는 26조 1,966억원으로 전년 대비 8.5% 증가했다. 2023년 전체 진료비가 전년 대비 4.7% 증가한 것과 비교해 2배 가량 높은 증가율이며, 진료비 중 약품비가 차지하는 비중도 23.6%로 전년 대비 0.8%p 증가한 것으로 나타났다. 연령대별로는 60대 환자의 약품비가 6조 6000억원으로 가장 높은 비중을 차지하였으며, 70대가 5조 2000억원, 50대 4조 4000억원, 80대 3조 1000억원 순으로 나타났다. 전체 약품비 중 60대 이상이 차지하는 비중은 58.1%였다. 효능군 별로는 고지혈증치료제인 동맥경화용제가 2조 8,490억원으로 지출 규모가 제일 크고 항악성종양제 2조 7,336억원, 고혈압치료제인 혈압강하제 2조원, 소화성궤양용제 1조 3,904억원, 당뇨병용제 1조 3,667억원 순으로 나타났다. 이와 관련해 건보공단은 “인구 고령화와 서구화된 식습관 등의 영향으로 고지혈증 치료제가 최근 들어 매해 지출 1순위를 차지하고, 이를 포함한 고혈압, 당뇨병 및 고지혈증 등 만성질환 치료제가 상위를 점유하고 있다”고 설명했다. 성분군 별로도 지출 상위 효능군 1위인 동맥경화용제에 해당하는 고지혈증 치료제 에제티미브+로수바스타틴 복합제가 1위로 6,058억원 지출되었고, 이어 뇌기능 개선제인 콜린 알포세레이트 5,630억원, 고지혈증약 아토르바스타틴 5,587억원, 항혈전제인 클로피도그렐 4,179억원, 고지혈증약인 로수바스타틴 3,377억원 순으로 나타났다. 특히, 2위인 콜린 제제는 2018년 2,756억원에서 2023년 5,630억원으로 최근 5년간 지출액이 104.3% 증가했다. 이에 해당 약제는 식품의약품안전처에서 임상시험을 통해 치료효과를 입증토록 하는 임상재평가를 진행 중이며, 약제의 적정 처방 관리를 위하여 심평원은 2022년부터 선별집중심사 대상 항목으로 치매 외 질환에는 처방 자제를 권고하고 있다. 한편, 최신 OECD 보건통계에 따르면 2022년 기준 우리나라의 경상의료비 중 의약품 지출 비율은 18.0%로 OECD 평균인 14.2%보다 3.8%p 높았으며, 멕시코 등에 이어 OECD 국가 중 7위에 해당되는 것으로 나타났다. 정부는 국민건강보험종합계획에 따라 약제비 부담이 큰 암, 희귀질환치료제의 건강보험 적용을 확대하고, 치료에 필요한 필수의약품에 대해 사회적‧임상적 요구, 비용효과성, 국민수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려하여 약제 급여를 추진하여 왔다. 2022년에는 급성 림프구성 백혈병 치료제인 킴리아주 등 22개 약제를 급여 적용하였고, 면역항암제 등 7개 약제에 대해 사용범위를 확대하였으며, 2023년에는 척수성 근위축증 치료제인 에브리스디 등 24개 약제를 급여하고, 중증아토피치료제 등 8개 약제의 사용범위를 확대하였다. 이러한 국민 생명과 직결된 필수 의약품 급여를 지속 확대한 결과, 암‧희귀난치질환 환자의 본인 부담이 줄어들면서 2023년 기준, 암 및 희귀난치질환자 치료에 사용한 급여 약품비는 각각 3조 8,402억원, 2조 5,492억원으로 전년 대비 10.8%와 9.7%씩 증가하여 전체 약품비 증가율(8.5%)을 상회하였다. 건보공단 관계자는 “고가 항암제와 유전자 치료제 등 신약의 급여 등재와 기준 확대, 인구 고령화에 따른 만성질환 증가 등으로 약품비가 지속적으로 증가하고 있다”며 “국민들이 진료에 필요한 의약품을 제때 사용할 수 있도록 지속적으로 보장성을 높이되, 오남용되거나 불필요하게 처방되는 의약품에 대한 분석을 확대하고 관리방안을 마련하여 건강보험 재정을 지키면서 국민건강 증진에 힘쓰겠다”고 밝혔다.
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    2025-01-16
  • [사진] ‘비급여관리·실손보험 토론회’에 성난 보험소비자
    [현대건강신문=박현진 기자] 실손의료보험에 가입한 뒤 백내장 수술 치료비를 받지 못한 ㄱ씨(가명)가 9일 의료개혁특별위원회 주최로 한국프레스센터에서 열린 ‘비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책 토론회’에서 금융감독원(금감원) 발표자에게 강하게 항의하고 있다. ㄱ씨는 “백내장 수술을 후 (실손의료보험) 보험금을 청구하면 누구는 주고 누구는 안주는데 형평성에 어긋난다”며 “약관을 위반해 보험사를 처벌하라고 금감원 앞에서 2년 넘게 집회 중인데 (금감원 관계자 중) 한 명도 물어보는 사람이 없다”고 분통을 터트렸다. 보험이용자협회 김미숙 회장은 보건복지부 박민수 차관이 축사하는 도중 단상으로 다가가며 “이번 토론회는 보험사 입장만 대변하고 있다”고 강하게 반발했다. 김 회장은 “2009년 시행된 표준 약관에 입원 정의는 국민건강보험법에 따르도록 돼 있어 이에 따라 (보험사는) 입원치료비를 지급해야 한다”며 “보건복지부 장관이 고시한 ‘급여 및 비급여’ 기준이 아닌 대법원 판례나 약관으로 입원치료비를 지급하는 것은 잘못된 것”이라고 주장했다.
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    2025-01-09
  • “실손보험사, 미지급 ‘상급병실료 차액’ 전액 지급해야”
    [현대건강신문] 실손보험은 가입자만 3,997만 명이 넘어 ‘제2의 건강보험’이라고 불릴 정도로 가장 대중적인 보험상품이지만, 이와 관련한 소비자 피해 역시 지속적으로 증가하는 추세이다. 금융감독원에 따르면, 실손보험 가입자 비중은 △2009년 9월 이전인 1세대 19.1% △2009년 10월∼2017년 3월인 2세대 45.3% △2017년 4월∼2021년 6월인 3세대 23.1% △2021년 7월∼현재까지인 4세대 10.5%다. 최근 소비자분쟁조정위원회(위원회)는 1세대와 4세대 실손보험 중복가입자의 암치료 비용에 대해 보험사의 비례보상 주장을 배척하는 결정을 내렸다. 소비자가 청구한 상급병실료 차액 보험금에 대해 D손해보험사(1세대 실손보험 가입)는 각 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관 상 계산된 금액 258만 원 전액을 지급해야 한다고 결정했다. 이로써 두 개의 실손보험에 가입하고도 한 개에 가입한 경우보다 더 적은 보험금을 받게 되는 불합리를 해소했다. 이 사건에서 D손해보험사는 소비자가 다수의 실손보험 계약이 체결된 경우에 해당해 비례보상방식에 따라 보험금을 지급해야 하는데, 소비자가 실제 부담한 치료비 708만 원이 아닌 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원을 기준금액으로 비례보상해야 한다고 주장했다. 각 보험사의 보험약관 규정에 따라 보험가입금액 범위에서의 계산된 금액으로, H손해보험사 보상책임액은 354만 원이고, D손해보험사 보상책임액은 258만 원이다. 이에 위원회는 D손해보험사의 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 다른 세대 실손보험(2009년 10월 이후 판매된 실손보험)과의 약관해석의 충돌이 발생하며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다. 2016년 개정된 실손보험 표준약관이 시행되면서부터 상급병실료 차액 보험금 관련 다수보험의 비례보상 산출방식이 명확하게 규정됐다. 또한 소비자가 실제 부담한 치료비를 비례보상의 기준금액으로 계산해도 치료비 이상의 이익이 소비자에게 발생하는 것은 아니므로 손해보험의 기본원칙인 ‘이득금지의 원칙’에 반하지 않는다고 보았다. 위원회는 현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어려우며, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다고 지적했다. 이번 위원회 결정은 실손보험을 중복으로 가입한 소비자들이 보험계약 체결 후 보험사고가 발생했음에도 불구하고, 보험사가 약관 규정에 명확한 근거 없이 임의로 비례보상을 해 보험금을 감액 지급하는 문제점을 발견하고 개선을 촉구했다는 점에서 의의가 있다. 또한 변웅재 위원장은 “1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일‧유사사례에 대하여 금융당국에 관리‧감독을 요청할 예정이며, 앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 소비자의 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다”고 밝혔다.
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    2024-11-27

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  • 건보공단 서울강원지역본부, 업무보고 ‘디지털 대전환’ 추진
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단) 서울강원지역본부는 지난 7일 서울 여의도 서울강원지역본부 스마트룸에서 ‘2025년 연두 업무보고회’를 개최했다. 이날 업무보고회는 건보공단 정기석 이사장, 이용구 서울강원지역본부장, 서울강원지역본부 관할 지사장, 현장 직원들이 참여해 △지난해 지역본부 운영에 대한 핵심 성과 분석 △2025년도 주요사업 추진계획 공유 △올해 서울강원지역본부의 운영방향과 핵심과제를 논의했다. 이용구 서울강원지역본부장은 2025년도 지역본부 운영목표로 ‘기본에 충실한 지역본부 역할 수행’을 제시하고, 이를 실천하기 위하여 △현장중심의 지역본부 역할 재정비로 조직역량 강화 △디지털대전환 및 업무개선으로 직원·국민편의 향상 △수입확충 및 지출관리로 재정안정화 기여 △급여품질 및 예방적 건강관리 강화로 지역 건강수명 향상 △지역사회 계속 거주(AIP) 지원 및 장기요양서비스 품질 향상 등 5개의 중점과제를 추진해 갈 것이라고 밝혔다. 특히, 이 본부장은 “올해는 지역본부의 역할을 강화하기 위해 자격·부과·징수 등 각 분야별 ‘2025 업무개선추진반’을 운영하여 업무효율화 개선과제 심의 및 현장 지원방안 등을 논의할 계획”이라며 “국민의 불편을 최소화하고, 서비스의 질을 더욱 향상시킬 수 있도록 최선을 다하겠다”고 말했다. 건보공단 정기석 이사장은 건보공단 직원들이 국민의 편익을 향상시키기 위한 ‘디지털 대전환’에 신속하게 적응하고, 업무 전문성을 한층 더 강화하여 ‘핵심인재’로 자리매김할 수 있도록 지속적인 관심과 지원이 필요함을 강조했다. 또한, “전 국민의 건강한 삶을 든든히 뒷받침하는 건보공단이 될 수 있도록 각자의 역할에 최선을 다해 달라”고 당부했다.
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    2025-02-10
  • 심사평가원, ‘보건의료 영상진료 데이터’ 제공 서비스 시작
    [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)은 2025년 2월 10일부터 비정형데이터인 ‘보건의료 영상진료 데이터(이하 의료영상 데이터)’ 제공 서비스를 오픈한다. 비정형데이터는 △영상 △이미지 △음성 △텍스트 등 일정한 규격이나 정해진 형태가 없이 구조화되지 않은 데이터를 말한다. 심사평가원은 2021년 과학기술정보통신부가 지정하는 ‘인공지능 융합 프로젝트 의료영상 진료판독 전문기관’으로 선정된 이후, 지난 3년간 의료영상 데이터 구축 및 안전한 실증 서비스 제공을 위한 환경을 조성해왔다. 제공될 의료영상 데이터는 MRI, CT, X-ray 등 의료영상기기로 측정한 데이터로 △뇌동맥류 △척추측만 △무릎슬관절염 등 9개 질환 총 25개 원본·학습 데이터로 구성되어 있으며, 정보주체를 알아볼 수 없도록 비식별화 처리되어 안전하게 제공된다. 의료영상 데이터를 활용하고자 하는 사용자는 보건의료빅데이터 개방시스템(opendata.hira.or.kr)을 통해 신청 후, 심사평가원 빅데이터 분석센터에 방문하여 이용할 수 있다. 심사평가원 정재흥 빅데이터실장은 “앞으로도 심사평가원은 의료영상 분석 및 AI 서비스 개발 등 다양한 연구개발을 위해 비정형 의료영상 데이터를 지속적으로 구축하고 개방할 계획”이라고 말하며, “이를 통해 신사업 분야에서의 혁신적인 성과창출과 정부의 데이터 경제 활성화에 긍정적으로 기여할 수 있길 기대한다”고 말했다. 의료영상 데이터 제공에 대한 보다 자세한 내용은 보건의료빅데이터 개방시스템(opendata.hira.or.kr) > 서비스소개 > 보건의료 영상진료 데이터를 통해 확인할 수 있다.
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    2025-02-10
  • 201만개 사업장, 직장가입자 연말정산 신고 안해도
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 ‘국민건강보험법 시행령 제35조 개정에 따라 올해부터는 국세청에서 제공받은 근로소득 간이지급명세서를 활용하여 사용자의 별도 신고 없이도, 자동으로 직장가입자의 건강보험료 연말정산을 처리한다고 밝혔다. 그간 사용자는 건강보험료 연말정산을 위해 공단에 매년 3월 10일까지 전년도 보수총액을 신고하고, 같은 시기 국세청에는 근로소득 연말정산을 위해 전년도 급여 등을 신고하는, 사실상 동일한 내용을 이중으로 신고 해야 하는 불편을 겪어왔다. 이러한 불편 해소를 위해 공단은 2024년 귀속분 건강보험료 연말정산부터 국세청에서 제공받은 근로소득 간이지급명세서를 활용하여 연말정산 자동처리 후 2025년 4월 보험료에 반영한다. 이에 따라 올해부터 사업장 201만 여개는 별도신고 없이 건강보험료 정산을 하게 되어, 사용자 업무 부담이 대폭 경감될 것으로 예상된다. 다만, 사용자가 국세청에 △근로소득 간이지급명세서를 제출하지 않았거나, △간이지급명세서 기재사항의 누락‧오류 등이 있는 경우, △공무원·사립학교 교원이 소속된 사업장은 현재와 동일하게 전년도 보수총액을 공단에 신고하여야 한다. 건보공단 원인명 징수상임이사는 ”국민의 편익을 향상시키기 위한 디지털 대전환을 강도 높게 추진 중이며, 국세청 자료연계를 통한 연말정산을 시작으로 앞으로도 다양한 사업을 통해 대국민 서비스 혁신을 도모하겠다”고 밝혔다.
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    2025-01-23
  • 2023년 건강보험 지출 약값 26조원...고령화로 직격탄
    [현대건강신문=박현진 기자] 지난해 우리나라 65세 이상 인구는 전체 인구 대비 20%를 돌파했다. 초고령사회로 진입한 것이다. 특히, 베이비붐 세대의 고령화가 진행되고 있어 노인인구는 더 빠르게 폭발적으로 증가할 예정이다. 이런 인구변화의 충격은 이미 현실화되고 있다. 국민건강보험공단(건보공단)이 2023년 급여의약품 지출현황을 분석한 결과, 총 약품비는 26조 1,966억원으로 전년 대비 8.5% 증가했다. 2023년 전체 진료비가 전년 대비 4.7% 증가한 것과 비교해 2배 가량 높은 증가율이며, 진료비 중 약품비가 차지하는 비중도 23.6%로 전년 대비 0.8%p 증가한 것으로 나타났다. 연령대별로는 60대 환자의 약품비가 6조 6000억원으로 가장 높은 비중을 차지하였으며, 70대가 5조 2000억원, 50대 4조 4000억원, 80대 3조 1000억원 순으로 나타났다. 전체 약품비 중 60대 이상이 차지하는 비중은 58.1%였다. 효능군 별로는 고지혈증치료제인 동맥경화용제가 2조 8,490억원으로 지출 규모가 제일 크고 항악성종양제 2조 7,336억원, 고혈압치료제인 혈압강하제 2조원, 소화성궤양용제 1조 3,904억원, 당뇨병용제 1조 3,667억원 순으로 나타났다. 이와 관련해 건보공단은 “인구 고령화와 서구화된 식습관 등의 영향으로 고지혈증 치료제가 최근 들어 매해 지출 1순위를 차지하고, 이를 포함한 고혈압, 당뇨병 및 고지혈증 등 만성질환 치료제가 상위를 점유하고 있다”고 설명했다. 성분군 별로도 지출 상위 효능군 1위인 동맥경화용제에 해당하는 고지혈증 치료제 에제티미브+로수바스타틴 복합제가 1위로 6,058억원 지출되었고, 이어 뇌기능 개선제인 콜린 알포세레이트 5,630억원, 고지혈증약 아토르바스타틴 5,587억원, 항혈전제인 클로피도그렐 4,179억원, 고지혈증약인 로수바스타틴 3,377억원 순으로 나타났다. 특히, 2위인 콜린 제제는 2018년 2,756억원에서 2023년 5,630억원으로 최근 5년간 지출액이 104.3% 증가했다. 이에 해당 약제는 식품의약품안전처에서 임상시험을 통해 치료효과를 입증토록 하는 임상재평가를 진행 중이며, 약제의 적정 처방 관리를 위하여 심평원은 2022년부터 선별집중심사 대상 항목으로 치매 외 질환에는 처방 자제를 권고하고 있다. 한편, 최신 OECD 보건통계에 따르면 2022년 기준 우리나라의 경상의료비 중 의약품 지출 비율은 18.0%로 OECD 평균인 14.2%보다 3.8%p 높았으며, 멕시코 등에 이어 OECD 국가 중 7위에 해당되는 것으로 나타났다. 정부는 국민건강보험종합계획에 따라 약제비 부담이 큰 암, 희귀질환치료제의 건강보험 적용을 확대하고, 치료에 필요한 필수의약품에 대해 사회적‧임상적 요구, 비용효과성, 국민수용도, 재정여건 등을 종합적으로 고려하여 약제 급여를 추진하여 왔다. 2022년에는 급성 림프구성 백혈병 치료제인 킴리아주 등 22개 약제를 급여 적용하였고, 면역항암제 등 7개 약제에 대해 사용범위를 확대하였으며, 2023년에는 척수성 근위축증 치료제인 에브리스디 등 24개 약제를 급여하고, 중증아토피치료제 등 8개 약제의 사용범위를 확대하였다. 이러한 국민 생명과 직결된 필수 의약품 급여를 지속 확대한 결과, 암‧희귀난치질환 환자의 본인 부담이 줄어들면서 2023년 기준, 암 및 희귀난치질환자 치료에 사용한 급여 약품비는 각각 3조 8,402억원, 2조 5,492억원으로 전년 대비 10.8%와 9.7%씩 증가하여 전체 약품비 증가율(8.5%)을 상회하였다. 건보공단 관계자는 “고가 항암제와 유전자 치료제 등 신약의 급여 등재와 기준 확대, 인구 고령화에 따른 만성질환 증가 등으로 약품비가 지속적으로 증가하고 있다”며 “국민들이 진료에 필요한 의약품을 제때 사용할 수 있도록 지속적으로 보장성을 높이되, 오남용되거나 불필요하게 처방되는 의약품에 대한 분석을 확대하고 관리방안을 마련하여 건강보험 재정을 지키면서 국민건강 증진에 힘쓰겠다”고 밝혔다.
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    2025-01-16
  • [사진] ‘비급여관리·실손보험 토론회’에 성난 보험소비자
    [현대건강신문=박현진 기자] 실손의료보험에 가입한 뒤 백내장 수술 치료비를 받지 못한 ㄱ씨(가명)가 9일 의료개혁특별위원회 주최로 한국프레스센터에서 열린 ‘비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책 토론회’에서 금융감독원(금감원) 발표자에게 강하게 항의하고 있다. ㄱ씨는 “백내장 수술을 후 (실손의료보험) 보험금을 청구하면 누구는 주고 누구는 안주는데 형평성에 어긋난다”며 “약관을 위반해 보험사를 처벌하라고 금감원 앞에서 2년 넘게 집회 중인데 (금감원 관계자 중) 한 명도 물어보는 사람이 없다”고 분통을 터트렸다. 보험이용자협회 김미숙 회장은 보건복지부 박민수 차관이 축사하는 도중 단상으로 다가가며 “이번 토론회는 보험사 입장만 대변하고 있다”고 강하게 반발했다. 김 회장은 “2009년 시행된 표준 약관에 입원 정의는 국민건강보험법에 따르도록 돼 있어 이에 따라 (보험사는) 입원치료비를 지급해야 한다”며 “보건복지부 장관이 고시한 ‘급여 및 비급여’ 기준이 아닌 대법원 판례나 약관으로 입원치료비를 지급하는 것은 잘못된 것”이라고 주장했다.
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    2025-01-09
  • “실손보험사, 미지급 ‘상급병실료 차액’ 전액 지급해야”
    [현대건강신문] 실손보험은 가입자만 3,997만 명이 넘어 ‘제2의 건강보험’이라고 불릴 정도로 가장 대중적인 보험상품이지만, 이와 관련한 소비자 피해 역시 지속적으로 증가하는 추세이다. 금융감독원에 따르면, 실손보험 가입자 비중은 △2009년 9월 이전인 1세대 19.1% △2009년 10월∼2017년 3월인 2세대 45.3% △2017년 4월∼2021년 6월인 3세대 23.1% △2021년 7월∼현재까지인 4세대 10.5%다. 최근 소비자분쟁조정위원회(위원회)는 1세대와 4세대 실손보험 중복가입자의 암치료 비용에 대해 보험사의 비례보상 주장을 배척하는 결정을 내렸다. 소비자가 청구한 상급병실료 차액 보험금에 대해 D손해보험사(1세대 실손보험 가입)는 각 보험사 보상책임액의 합계가 실제 치료비를 초과하지 않아 비례보상 없이 보험약관 상 계산된 금액 258만 원 전액을 지급해야 한다고 결정했다. 이로써 두 개의 실손보험에 가입하고도 한 개에 가입한 경우보다 더 적은 보험금을 받게 되는 불합리를 해소했다. 이 사건에서 D손해보험사는 소비자가 다수의 실손보험 계약이 체결된 경우에 해당해 비례보상방식에 따라 보험금을 지급해야 하는데, 소비자가 실제 부담한 치료비 708만 원이 아닌 각 보험사의 보상책임액 중 큰 금액인 354만 원을 기준금액으로 비례보상해야 한다고 주장했다. 각 보험사의 보험약관 규정에 따라 보험가입금액 범위에서의 계산된 금액으로, H손해보험사 보상책임액은 354만 원이고, D손해보험사 보상책임액은 258만 원이다. 이에 위원회는 D손해보험사의 보험약관이 1세대 실손보험으로 다수보험 비례보상의 기준금액에 대해 명확하게 기술되어 있지 않아 다른 세대 실손보험(2009년 10월 이후 판매된 실손보험)과의 약관해석의 충돌이 발생하며, 이처럼 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 ‘약관의 규제에 관한 법률’ 제5조 제2항에 따라 소비자에게 유리하게 해석해야 한다고 판단했다. 2016년 개정된 실손보험 표준약관이 시행되면서부터 상급병실료 차액 보험금 관련 다수보험의 비례보상 산출방식이 명확하게 규정됐다. 또한 소비자가 실제 부담한 치료비를 비례보상의 기준금액으로 계산해도 치료비 이상의 이익이 소비자에게 발생하는 것은 아니므로 손해보험의 기본원칙인 ‘이득금지의 원칙’에 반하지 않는다고 보았다. 위원회는 현재 비례보상 기준금액이 보험사마다 각각 달라 공정한 실손보험금 지급이 어려우며, 실제 치료비를 보상하는 실손보험의 역할을 하지 못하고 있다고 지적했다. 이번 위원회 결정은 실손보험을 중복으로 가입한 소비자들이 보험계약 체결 후 보험사고가 발생했음에도 불구하고, 보험사가 약관 규정에 명확한 근거 없이 임의로 비례보상을 해 보험금을 감액 지급하는 문제점을 발견하고 개선을 촉구했다는 점에서 의의가 있다. 또한 변웅재 위원장은 “1세대 실손보험 중복가입 소비자들의 추가 피해가 없도록 동일‧유사사례에 대하여 금융당국에 관리‧감독을 요청할 예정이며, 앞으로도 공정하고 합리적인 조정 결정을 통해 소비자의 권익을 보호하고 건전한 시장환경을 조성하는 데 노력하겠다”고 밝혔다.
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    2024-11-27
  • 시군자치구의회, ‘건보공단 특사경’ 입법 촉구안 의결
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(건보공단)은 지난 13일 충북 청주시 소재 메리다웨딩컨벤션에서 열린 ‘대한민국시군자치구의회의장협의회 제260차 시도대표회의’에서 ‘국민건강보험공단 특별사법경찰권(특사경) 부여 입법 촉구 결의안’이 의결되었다고 밝혔다. 지난 9월 30일 전국 17개 시도광역의회에 이어 226개 기초의회 회의에서 만장일치로 결의안이 채택됨으로써 건강보험공단의 특사경이 국민을 보호하기 위해 필요한 제도이며, 더 이상 미룰 수 없는 국가적 현안으로서 신속한 입법 마련의 필요성을 입증하는 계기가 되었다. 결의안 채택은 풀뿌리 민의를 대변하는 의회 의사를 결집하여 대외에 표명하는 것으로, 안건이 채택되면 국회나 관계부처 등에 이송하여 법안 마련의 실행력을 강화할 수 있게 된다. 대한민국시군자치구의회의장협의회 김현기 회장이 제출한 ‘국민건강보험공단 특별사법경찰권 부여 ’사법경찰직무법‘ 개정안 입법 촉구 결의안’에는 국민의 건강 뿐만 아니라 건강보험의 지속가능성을 위협하는 사무장병원과 면허대여약국의 척결을 위해 제22대 국회에서 ‘사법경찰 직무법’의 조속한 개정 추진을 촉구하는 내용을 담고 있다. 시군자치구의회의장협의회 결의안에는 “사무장병원과 면허대여 약국은 환자의 건강과 안전을 위협하고 의료시장 질서를 교란하는 심각한 문제”라며 “국민의 생명과 건강을 보호하고 국민이 성실히 납부한 보험료를 엄격하게 관리함은 물론, 의료 생태계 질서를 확립하기 위해 건보공단에 특사경 제도를 도입하는 법안이 조속히 통과되어야 한다”고 강조하고 있다. 또한, 이번 2024년 보건복지위 국정감사에서도 국민의힘 김미애 의원, 더불어민주당 김남희 의원 등을 비롯한 여·야 의원들이 불법개설기관의 폐해를 언급하며 공단 특사경 도입이 필요하다는 의견을 제시하여 공단 특사경 법안에 힘을 실었다. 건보공단 정기석 이사장은 “불법개설기관으로부터 지킨 재원은 간병비 및 필수의료비 지원 등 급여범위 확대와 전 국민 보험료 부담 경감에 활용할 수 있다”며 “우리나라 17개 시도의회 뿐만 아니라 226개 시군자치구의회에서 입법을 촉구할 정도로 국민의 염원이며 국가적 현안이기에 특사경 법안이 이번 정기국회 회기 내에 조속히 통과되기를 기대한다”고 밝혔다.
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    2024-11-14
  • 간암에서 ‘임핀지+이뮤도’ 병용요법 급여 첫 관문 통과
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국아스트라제네카의 간암 치료제인 '이뮤도'(트레멜리무맙)가 건강보험 급여를 위한 첫 관문을 통과했다. 또, '임핀지(더발루맙)'의 담도암 1차 치료제 확대를 위한 급여기준도 설정됐다. 건강보험심사평가원은 13일 2024년 제 8차 암질환심의위원회(암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 신약에 대한 요양급여 결정을 신청한 한국아스트라제네카의 '이뮤도'는 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 성인 환자의 1차 치료제로서 더발루맙(임핀지)과의 병용 요법에 대해 급여기준이 설정됐다. 임핀지+이뮤도 병용요법은 이전에 항암요법 치료를 받지 않은 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 환자를 대상으로 한 임상 3상 시험 'HIMALAYA' 연구의 5년 장기 추적 결과를 통해 전체생존기간 개선을 입증했다. 5년 추적 관찰 결과, 임핀지+이뮤도 병용요법은 소라페닙(넥사바) 대비 사망 위험을 24% 감소시켰다. 이번 암질심에서 한국얀센의 다발골수종 치료제인 '텍베일리(테클리스타맙)'는 프로테아좀억제제, 면역조절제, 항-CD38 단클론항체를 포함하여 적어도 3차 이상의 치료를 받은 재발 또는 불응성 다발골수종 성인 환자에 대한 단독요법에 대해 요양급여 결정을 신청했으며, 기준이 미설정됐다. 텍베일리는 국내에서 최초로 다발골수종에 허가를 받은 이중 특이성 항체로, 다발골수종 세포에 과발현되는 B세포 성숙 항원(BCMA)과 T 세포 표면에 발현되는 CD3수용체를 이중으로 표적하고 T세포의 경로를 변경해 BCMA 발현 골수종 세포에 결합, 종양 세포의 사멸을 유도한다. 또, 국소 진행성 또는 전이성 담도암 환자의 1차 치료로서 젬시타빈 및 시스플라틴과의 병용 요법에 대해 급여기준 확대를 신청한 임핀지는 암질심을 통과했다. 외투 세포 림프종(MCL) 환자에 벤다무스틴(Bendamustine)과 리툭시맙(Rituximab)의 병용 요법에 대해서도 급여기준이 설정됐다. 그러나 EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성 또는 전이성 비편평 비소세포폐암 환자의 1차 치료에서 페메트렉시드와 백금 기반 항암화학요법과 병용 요법으로 급여 확대를 신청한 '타그리소(오시머티닙)'는 급여기준 미설정 결정을 받았다.
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    2024-11-14
  • [사진] 비급여 진료비용 공개제도에 높은 관심
    [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(심평원) 직원들이 13일 서울 양재동 더케이호텔서울에서 열린 컨슈머소사이어티코리아에 출품해 ‘비급여 진료비용 공개제도’에 대해 설명하고 있다. 심평원 관계자는 “비급여 진료비 정보는 심평원 홈페이지 또는 모바일앱 ‘건강e음’에서 확인할 수 있다”며 “병원에서 비급여 진료를 받을 경우 진료 전에 환자나 보호자에게 비급여 항목과 가격을 설명하도록 ‘비급여 진료 사전설명제도’도 시행되고 있다”고 설명했다. 이어 “지금 복용중인 약을 한눈에 확인할 수 있는 ‘내가 먹는 약, 한눈에’ 서비스도 있다”며 “이 서비스에서는 약이름과 효능, 어느 병의원, 약국에서 처방받았는지, 복용방법도 알 수 있다”고 덧붙였다. 컨슈머소사이어티코리아는 소비자재단, 소비자권익포럼이 주최하는 소비자 행사로, 소비자단체 관계자들이 참석했다.
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    2024-11-13
  • 약제 급여 적정성 재평가 결과 반영...3개 성분 급여 제외
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 등 3개 성분 64개 품목에 대한 건강보험 급여에서 제외된다. 다만, 3개월 경과조치를 부여해 내년 2월 1일부터 적용될 전망이다. 보건복지부는 지난 25일 2024년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최하고 '약제 급여 목록 및 상한금액표' 고시 개정안 등을 의결했다. 이번 고시 개정안은 2024년 약제 급여 적정성 재평가 결과가 반영됐다. 2024년 급여적정성 재평가에서는 총 7개 성분 160개 제약사의 605개 품목이 대상이었다. 이번 재평가 결과, 7개 성분 중 임상적 유용성이 확인된 '티옥트산, 프란루카스트수화물, 모사프리드' 등 3개 성분은 급여가 유지된다. 임상적 유용성이 미흡하거나 불분명한 것으로 평가된 '이토프리드염산염, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진' 등 3개 성분은 급여에서 제외된다. 단, 사르포그렐레이트염산염, 레보드로프로피진 2개 성분은 임상적 유용성이 불분명하나 사회적 요구도는 높음으로 평가되어 업체에서 가격 자진인하 등의 비용효과성이 있을 경우 급여가 유지될 수도 있다. 특히 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 식품의약품안전처의 임상재평가 결정으로 임상시험 중임을 고려해 임상시험 결과 최종적으로 유효성을 입증하지 못한 경우 요양급여비용의 일부를 건보공단에 환수하는 조건에 합의한 품목에 한해 조건부 쳥가를 유예한다. 건정심은 이번 재평가 결과와 관련해 "임상적 유용성을 최우선으로 평가해 급여 유지 여부를 결정하되, 불분명한 경우 비용효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 급여 유지 여부를 판단했다"고 밝혔다. 한편, 급여 적정성 재평가 결과는 11월 1일부터 시행되며, 급여 제외되는 이토프리드염산염 성분 등 3개 성분 59개 품목은 3개월 경과조치를 부여해 2025년 2월 1일부터 적용된다. 또, 포르모테롤푸마르산염수화물 성분은 환수 협상 완료 조건부 쳥가를 유예한다. 현재 건보공단과 업체간 협상 중에 있으며, 오는 14일 완료된다.
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    2024-11-01
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