• 손해보험 피해예방주의보...소비자 88% 보험금 지급 불만

  [현대건강신문=채수정 기자] #A씨는 2024. 10월 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받아 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다. # B씨는 2024. 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 그러나 보험사는 동시감정 시행하여, 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다. 이처럼 손해보험 관련 소비자분쟁 대부분이 보험금 지급과 관련한 것으로 나타나 소비자의 주의가 요구된다. 한국소비자원이 최근 3년간 손해보험 피해구제 신청 현황을 분석한 결과, 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 중 보험금과 관련한 분쟁이 90%에 육박하는 것으로 나타났다. 특히 신청 연령의 74.4%(1,829건)이 40~60대로 중장년층의 피해가 두드러졌으며, 50대의 비중이 29.1%(716건)으로 가장 높았다. 보험 종류별 신청 건수는 실손보험이 42.0% (1,034건)로 가장 많았고, 이어서 건강보험 35.5%(874건), 상해보험 7.2%(177건), 자동차보험 5.9%(144건) 등의 순이었다. 신청 이유는 보험금과 관련한 분쟁이 88.0%로 대부분을 차지했다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1,579건)로 가장 많았으며, 보험금액 산정 불만도 20.4%(501건)으로 높은 비중을 보였다. 그러나 처리결과별로 봤을 때, 계약이행, 부당행위 시정 등 합의가 이루어진 경우는 28.1%(690건)로 30%에 미치지 못했다. 또한, 피해구제 신청 2,459건 중 상위 8개 사업자와 관련된 경우가 92.6% (2,276건)를 차지했다. 분석 기간 내 피해구제 100건 이상 신청된 상위 8개 손해보험사는 메리츠화재해상보험, 현대해상화재보험, DB손해보험, 케이비손해보험, 삼성화재해상보험, 흥국화재해상보험, 한화손해보험, 롯데손해보험 등이다. 피해구제건수는 메리츠화재해상보험이 465건으로 가장 많고, 이어 현대해상화재보험 452건, DB손해보험 359건 등의 순이었다. 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건으로 가장 많았고, 다음으로 롯데손해보험 29.8건, 메리츠 화재해상보험 27.6건 순이었다. 8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이며, 사업자별로는 삼성화재 해상보험이 31.1%로 가장 높고, 흥국화재해상보험이 30.9%, 한화 손해보험 29.6% 순이었고, 합의율이 가장 낮은 손해보험사는 현대해상 화재보험으로 23.2%였다. 한편, 한국소비자원은 지난 9월 보험 사업자 및 손해보험협회 등과 간담회를 갖고, 보험 분야 소비자피해 감축 방안을 논의했다. 소비자에게는 보험 관련 피해 예방을 위해 ▲비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말 것, ▲객관적인 근거자료(의무기록, 소견서 등)를 마련해 분쟁 발생에 대비할 것, ▲보험사에서 요구하는 의료자문에 대해서는 충분히 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 것 등을 당부했다.

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  2025-11-10

• 공공운수노조 “권익위, 절차 무시 일방적 발표, 노동자 사기 저하 우려”

  [현대건강신문=박현진 기자] 전국공공운수사회서비스(공공) 노동조합(노조)은 지난 6일 국민권익위원회가 발표한 “건보공단, 지난 8년간 인건비 부풀리기로 약 6천억 원 과다 편성”이라는 내용과 관련해 강한 유감을 표명했다. 공공 노조는 이번 발표가 유관기관과의 협의 없이 일방적으로 진행된 발표라며, 이는 공공기관 노동자들의 신뢰와 사기를 저해할 수 있다고 10일 밝혔다. 지난해 12월 기획재정부는 ‘공공기관의 운영에 관한 법률’에 따른 총인건비 산정 위반을 이유로 1,443억 원 감액을 공공기관운영위원회(공운위)에 요청했고, 공운위는 이를 최대 12년 동안 분할 감액하는 것으로 결정했다. 당시 공운위가 1,443억에 대해 분할 감액을 결정한 것은 일괄 감액 시 △근로기준법 제94조(취업규칙의 작성·변경)를 위반하게 되어 임금 저하를 초래하는 불이익 변경이 필연적으로 발생하고 △법질서에 따른 단체협약 합의를 통해 이미 노동자의 사적 재산영역으로 옮겨진 임금을 개인 동의 없이 일시 차감(삭감)하는 처분행위는 불가하다는 대법원(99다67536) 판례 등을 종합적으로 고려했을 것으로 보인다. 현재 2024년 12월 제13차 공운위가 결정한 ‘총인건비 인상률 위반에 대한 조치’는 성실히 이행되고 있다. 공공 노조는 이 과정에서 노동자들의 임금과 단체교섭권을 보호하기 위해 법적·절차적 요건을 충분히 고려했다고 설명했다. 총인건비 제도는 2007년 도입 이후 공공기관의 자율성을 보장한다는 취지로 운영돼 왔으나, 시간이 지나면서 제도 운용이 점점 복잡하고 엄격해져 기관별 특성과 단체교섭권을 충분히 반영하지 못하는 구조적 문제가 지적돼 왔다. 공공 노조는 이러한 배경 속에서 공운위 결정이 내려졌음을 강조했다. 공공 노조는 또한 이번 권익위 발표가 노동자들의 사기 저하와 노정(勞政) 갈등을 초래할 수 있다고 우려하며 “권익위가 유관기관과의 사전 협의 없이 발표를 강행함으로써 현장의 불안과 혼란을 가중시켰다”며 발표의 절차적 문제를 지적했다. 공공 노조는 이번 사안을 계기로 총인건비 제도의 문제점을 개선하고, 노동자 권익 보호와 안정적인 제도 운영을 위해 정부와 협력하겠다는 입장을 밝혔다. 또한 노조와의 협의를 강화하고, 향후 유사한 사안이 재발하지 않도록 제도적 장치를 마련하겠다고 덧붙였다. 한편, 10일 열린 국회 보건복지위원회 예산결산위원회에서도 권익위 발표가 논란이 됐다. 이개호 의원(더불어민주당)은 “권익위가 ‘국민 세금으로 운영되는 공공기관이 직원들이 인건비나 지원금을 과다하게 나눠 먹었다’는 취지로 보도했다”며, “내용을 파악해 보니 상당 부분이 과장되고 억지로 매도한 측면이 있다”고 지적했다. 이에 대해 정은경 보건복지부 장관은 “맞다”고 공감했다.

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  2025-11-10

• 방광암 표적항암제 ‘발베사’ 약평위 통과, 급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 방광암 최초의 FGFR 표적치료제인 한국얀센의 ‘발베사(얼다피티닙)’가 약제급여평가위원회(이하 약평위)를 통과하며 급여 등재에 한 발짝 더 다가섰다. 6일 건강보험심사평가원은 ‘2025년 제11차 약제급여평가위원회’ 심의 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 △한국얀센의 ‘발베사’ △한국다케다제약의 ‘탁자이로(라나델루맙)’ △한국아스트라제네카의 ‘이뮤도(트레멜리무맙)’ 등 세 가지 약제가 급여 적정성 평가를 받았다. 심의 결과, ‘발베사’는 이전에 최소 한 가지 이상의 PD-1 또는 PD-L1 억제제를 포함한 전신요법 치료 중 또는 치료 후 질병이 진행된 FGFR3 유전자 변이가 있는 수술 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 성인 환자의 치료에 대해 급여 적정성을 인정받았다. ‘발베사’는 FGFR(Fibroblast Growth Factor Receptor, 섬유아세포 성장인자 수용체)에 결합해 효소 활성을 억제하는 키나아제 억제제로, FGFR 인산화 및 신호 전달을 차단해 세포 생존력을 감소시키는 기전으로 작용한다. FGFR 변이는 다양한 암종 중에서도 요로상피암 환자의 약 20%에서 관찰될 만큼 발견 빈도가 높은 편이다. FGFR은 세포의 성장, 분화, 생존 및 이동을 조절하는 신호 전달 경로에서 중요한 역할을 한다. 한국다케다제약의 ‘탁자이로’는 성인 및 청소년(12세 이상)의 유전성 혈관부종 발작 예방에 대해 급여 적정성을 인정받았다. 또한 한국아스트라제네카의 간암 치료제 ‘이뮤도’는 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 성인 환자의 1차 치료에서 더발루맙(durvalumab)과 병용 요법에 대해 급여 적정성이 인정됐다. 이번 약평위에서는 이 외에도 한국아스트라제네카의 ‘임핀지(더발루맙)’의 전이성 담도암 1차 치료와, 안텐진제약의 ‘엑스포비오(셀리넥서)’의 다발골수종 치료 사용범위 확대에 대한 급여 적정성도 함께 심의됐다. 담도암은 조기 진단이 어려워 환자의 절반 이상이 전이 단계에서 발견되며, 원격 전이 상태에서 진단된 환자의 5년 생존율은 4.1%에 불과하다. ‘임핀지’는 지난 2022년 항암화학요법과 병용해 담도암 1차 치료제로 허가되며 장기 생존 가능성을 제시했으나, 아직 급여가 적용되지 않아 환자들의 급여 요구가 컸다. 한편, 안텐진제약의 ‘엑스포비오’는 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 다발골수종 성인 환자에게 보르테조밉 및 덱사메타손과 병용 투여하는 요법에 대해 ‘평가금액 이하 수용 시’라는 조건부로 급여범위 확대 적정성을 인정받았다.

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  2025-11-06

• “잠자고 있는 내 돈 찾기”...건강보험 환급금 간편 조회하세요

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 국민이 아직 찾아가지 않은 건강보험 관련 환급금을 손쉽게 조회하고 신청할 수 있도록, 환급금 확인 및 신청방법을 안내했다. 건보공단의 대표적인 환급금으로는 △보험료(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험) 환급금 △본인부담상한액 초과금이 있다. △‘보험료 환급금’은 가입자가 보험료를 이중납부하거나 가입자의 자격 또는 소득이 변동되는 경우 주로 발생하며, △‘본인부담상한액 초과금’은 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 건강보험이 적용된 본인일부부담금의 연간 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 환급금이다. 환급금 조회 및 신청은 공단 누리집(www.nhis.or.kr)이나 모바일 앱(The 건강보험)을 통해 가능하며, 가까운 공단 지사를 방문하거나 고객센터(1577-1000)로 문의해도 환급 여부를 확인할 수 있다. 특히, 건보공단은 고령층과 디지털 취약계층이 환급금을 놓치지 않도록 우편·문자·알림톡 등 다양한 채널을 통해 환급금 발생 사실을 적극적으로 안내하고 있다. 다만, 문자에 인터넷 주소(URL)를 포함한 환급금 신청 안내는 하지 않으므로 발신자가 불분명하고 의심스러운 문자는 즉시 삭제하는 등 각별한 주의가 필요하다. 또한 보험료나 본인부담상한액 초과금 환급의 경우 가입자 본인의 금융계좌를 공단에 미리 등록하면 별도의 신청절차 없이 자동지급도 가능하며, 지급계좌 사전 등록은 가입자 본인이 직접 공단 지사 또는 고객센터를 통해 신청할 수 있다. 건보공단 관계자는 “건보공단은 국민의 소중한 돈이 잠자고 있지 않도록 환급 안내를 강화하고 있다”라며, “누리집이나 앱을 통해 찾아가지 않은 환급금이 있는지 꼭 확인해 주시길 바란다”고 당부했다.

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  2025-11-06

• “일부 요양병원 노인 학대했는데 1등급 평가 받아”

  [현대건강신문=김형준 기자] 일부 요양병원에서 노인 학대를 했지만 1등급 평가를 받아 국감에서 개선이 필요하다는 지적이 나왔다. 17일 열린 건강보험심사평가원(심평원) 국정감사에서 더불어민주당 김예지 의원은 “노인학대가 발생한 요양병원이 오히려 1등급 평가를 받아 인센티브를 지급받는 사례가 있다”며 제도 운영의 허점을 강하게 지적했다. 김 의원이 공개한 자료에 따르면, 2021~2022년 학대 사건이 발생한 92개 요양병원이 총 66억 원 규모의 인센티브를 지급받았다. 특히 2021년 서울 구로구의 한 요양병원에서는 강병인 직원이 노인 환자를 폭행해 늑골 골절과 비장 파열까지 발생했음에도 유형별 1등급 평가를 받아 2억 원의 인센티브를 받은 것으로 나타났다. 김 의원은 “행정처분을 받은 기관은 평가 등급을 하향 조정하고 인센티브 지급 대상에서 제외하도록 고시상 근거가 있지만, 요양병원에서는 법령상 제재 규정이 없어 현실과 괴리가 크다”며 “법적 근거를 보완해 학대 발생 기관이 정부 지원금을 받지 못하도록 해야 한다”고 강조했다. 이어 “노인 학대 판정을 받은 기관이 여전히 높은 점수를 받고 홍보까지 하는 상황은 국민 불안을 초래한다”며, 복지부와 심평원이 관련 법안 발의 시 적극 지원해야 한다고 요구했다. 이번 지적은 요양병원 평가 체계와 인센티브 지급 시스템의 구조적 문제를 드러내며, 노인복지 및 장기요양 관리 체계 전반에 대한 개선 필요성을 부각시키고 있다. 이에 대해 심평원 강중구 원장은 “저도 요양병원을 가봤지만 상당히 열악한 환경‘이라며 ”(평가 기준은) 법령 미비로 된 것이기 때문에 법령을 살펴보겠다“고 답했다.

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  2025-10-20

• 건보공단, 생계형 체납자 ‘예금 압류’ 여전…올해도 3만6천 건

  [현대건강신문]생계형 체납자에 대한 국민건강보험공단(이하 건보공단)의 예금 압류가 여전히 이어지고 있으며, 건강보험 급여제한 상태에 놓인 생계형 장기체납자도 상당한 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 박희승 의원(더불어민주당)이 건보공단으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 올해 8월 말 기준 월 보험료 5만 원 이하 세대의 압류 건수는 총 14만 515건에 달했다. 압류 대상별로는 △자동차 8만 724건으로 가장 많았고, △예금 3만 6,005건 △부동산 1만 9,729건 △카드매출·국세환급금·증권 등 기타 4,057건 순이었다. 조세 체납의 경우 관계법령에 따라 체납자의 계좌잔고 정보를 확인해 잔고가 있는 계좌만을 특정해 압류할 수 있다. 그러나 건강보험료는 계좌잔고 정보를 제공받을 수 없다는 이유로, 여전히 ‘포괄적 예금 압류’가 관행처럼 이뤄지고 있다. 체납자에게 소명 기회를 부여하고 있긴 하지만, 소액 예금 통장까지 압류될 위험이 커 생계형 체납자의 피해가 우려된다. 이에 건보공단은 소액금융재산 소유자를 보호하기 위해 ‘잔액증명서 제출 시 압류 대상에서 제외한다’는 안내문을 발송하고 있다. 잔액증명서 제출 건수는 2021년 5만 685건에서 2023년 28만 7,334건으로 5.7배 급증했으며, 올해 8월 기준으로도 이미 22만 7,705건에 이르렀다. 건보공단이 생계형 체납자의 보호를 위해 소명의 기회를 확대하고 예금 압류를 해제하는 조치를 취하고 있지만, 여전히 소액예금에 대한 포괄적 압류가 빈번하게 이뤄지고 있는 실정이다. 앞서 국민권익위원회는 압류채권을 특정하지 않은 상태에서 집행되는 ‘포괄적 압류처분’에 대해 대법원 판례 등을 근거로 위법성이 존재한다고 지적했다. 특히 소액예금 통장까지 압류하는 행위는 민사집행법 위반으로 효력을 상실할 수 있다고 밝혔다. 한편, 올해 9월 기준 건강보험 급여제한 상태에 놓인 생계형 장기체납자는 6만6천 세대, 체납액은 1,102억 원으로 집계됐다. 연령별로는 △50~59세가 2만 세대로 가장 많았고, △40~49세 1만5천 세대, △60세 이상 1만7천 세대(25.7%)로, 은퇴나 질병 등으로 소득 기반이 약화된 고령층 비중이 높았다. 체납 기간별로는 1년 이상 체납한 세대가 5만 세대(75.8%)로, 사실상 납부가 어려운 상황에 놓인 것으로 분석된다. 박희승 의원은 “의도적인 체납과 정말 돈이 없어 납부하지 못하는 생계형 체납자는 정책적으로 구분돼야 한다”며 “사회적 취약계층을 보다 두텁게 보호할 수 있는 방안을 정부가 적극적으로 마련해야 한다”고 강조했다.

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  2025-10-17

실시간 보험 기사

• 강남, 서초, 송파 건보료 미납 재산압류 1, 2, 3위 차지

  ▲ 양승조 의원은 “건보공단은 납부능력이 충분히 있음에도 건강보험료를 내지 않는 악성체납자들에 대해 압류재산 매각 등 실효성 있는 징수 방안을 마련해야 한다”고 말했다. 재산 있어도 보험료 안 내는 악성체납자 급증 [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험료 체납에 따른 재산압류 현황을 서울시 25개 구별로 순위를 매겨본 결과 강남구, 서초구, 송파구 등 강남 3구가 각각 1, 2, 3위를 차지한 것으로 나타났다. 양승조 의원실(민주당)이 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료를 보면 △강남구가 2만468건(11.47%)으로 가장 많았고 △서초구가 1만4,516건(8.13%) △송파구가 9,394건(5.26%)으로 뒤를 이었다. 압류 건수가 낮은 지역들은 △종로구(2,902건) △중구(3,965건) △도봉구(3,968건) △서대문구(4,401건)△동작구(4,564건) 순으로 나타났다. 연도별 전체 재산압류 건수도 매년 증가하고 있는 것으로 나타났다. 2008년 9만8천여건이었던 것이 2009년 19만1천여건으로 증가했고, 2010년에는 34만4천건으로 해마다 10만 건 이상 증가하는 것으로 나타났다. 재산압류 건수가 줄어들지 않고 매년 증가하고 있는 이유는 압류된 재산이 공매 절차에 들어가더라도 실제 매각되는 경우가 극히 드물기 때문인 것으로 보인다. 건강보험공단에 따르면 2011년 6월 현재까지 공매 의뢰된 재산압류건 중에서 실제로 매각 처분된 경우는 단 1건에 불과한 것으로 확인됐다. 양승조 의원은 “노블레스 오블리주를 실천해야할 강남 3구에서 건강보험료조차 내지 않으려고 버티고 있는 것은 잘못된 일”이라며 “건보공단은 납부능력이 충분히 있음에도 건강보험료를 내지 않는 악성체납자들에 대해 압류재산 매각 등 실효성 있는 징수 방안을 마련해야 한다”고 말했다.건강보험료 체납자 재산압류 현황을 보면 2011년까지 39만6천건이고 공매의뢰 건수는 2천7백건에 불과하고 실제 매각 건수는 단 1건이었다. 양 의원은 6일 국정감사에서 "건보공단이 제대로 일하고 있는지 의문"이라며 "건강보험이 매년 적자인데 체납 업무도 제대로 하지 못해서 되겠냐"고 강하게 질책했다. 이에 대해 한문덕 건보공단 이사장 직무대리는 "각별히 반성한다"고 짧게 답했다.

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  2011-10-06

• 건강보험 불법 이용 무자격자 3만명 달해

  5년간 건강보험 무자격자 3만2천여명이 24만건 불법이용 [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험 자격을 상실한 무자격자들이 불법으로 건강보험을 이용하고 있어 성실한 가입자들에게 허탈감을 안겨주고 있다는 지적이 나왔다. 원희목 의원은 '2007년~2011년 건강보험 무자격자 현황'을 분석한 결과 건강보험을 이용할 자격이 없음에도 불구하고 불법으로 이용한 무자격자가 지난 5년간 총 32,845명이나 됐던 것으로 나타났다고 6일 밝혔다. 이들은 건강보험을 불법으로 총 244,788건 이용했고, 이용에 따른 금액만해도 66억5천만원이나 됐던 것으로 나타났다. 그러나 적발인원 1인당으로 계산해보면, 적발건수와 적발금액은 ‘자격상실 후 부당수급 유형(5.4건, 10만원)’보다 ‘건보증 부정사용 유형(26.7건, 90만원)’이 훨씬 더 많은 것으로 나타나 이에 대한 대책마련이 시급하다. 이에 대해 원희목 의원은 “건강보험 무자격자들이 이렇게 편하게 건강보험을 이용할 수 있다는 것은 성실한 건강보험 가입자 입장에서 볼 때 상당히 억울한 일"이라며 "악의적으로 현재 건강보험제도의 맹점을 노려 건강보험을 무료로 이용하려는 ‘무임승차자’가 없도록 사전에 차단할 수 있는 시스템 개발이 무엇보다 필요할 것”이라고 밝혔다.

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  2011-10-06

• 병원진료비 심사 구멍...“건보재정 누수 우려”

  ▲ 양승조 의원이 20일 열린 심평원 국정감사 질의에 앞서 자료를 살펴보고 있다. 양 의원은 “건강보험심사평가원 심사시스템의 한계가 일부 확인된 만큼, 보완 할 수 있는 방안을 강구해야 한다”고 지적했다. 양승조 의원 “심평원 심사시스템 구조적 보완 필요” [현대건강신문=박현진 기자] 나날이 지능화, 다양화 되어가고 있는 의료기관의 허위․부당청구로 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 진료비 명세서 심사에 구멍이 뚫리고 있다. 국회 보건복지위 소속 양승조 의원(민주당)이 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 제출 받은 자료를 보면, 심평원에서 문제가 없는 것으로 심사가 완료된 진료비 명세서 4만2천517건 중 임의로 추출한 1만1천여건을 건보공단이 재검토한 결과 4,089건의 부당청구 내역이 있는 것으로 확인됐다. 점검 대상 중 평균 37.1%의 진료비 명세서가 부당청구된 것이다. 허위․부당청구 가능성이 높은 50개 유형중 상당수는 부당청구 비율이 50%를 넘었고, 점검한 진료비 명세서 중 부당청구 비율이 80%가 넘는 유형도 14개나 됐다. 심박출량 카테터 산정기준 위반청구의 경우 점검한 23건 모두가 부당 청구된 진료비 명세서인 것으로 확인됐다. 허위․부당청구 가능성이 높은 유형을 의료기관별로 적용했을 때도 비슷한 결과가 나왔다. 건보공단이 양승조 의윈실에 제출한 자료를 보면 특정 유형에 대해 허위․부당청구 가능성이 높은 1,567개 요양기관을 점검한 결과, 353개(22.5%) 요양기관에서 211만여건의 부당청구건(진료건수 기준) 과 23억원의 부당청구 금액이 확인됐다. 이는 건보공단이 허위․부당청구 가능성이 높은 특정 유형을 선정하고, 이를 2011년 4윌부터 2달간 동안 전체 요양기관(약 8만개)에 적용하여, 부당 가능성이 높은 순으로 요양기관 리스트를 작성한 것을 전국의 건보공단 현지 확인을 실시한 결과 드러난 것이다. 심평윈도 심사업무량이 증가하는데 비해 심사인력이 늘어나지 않아 발생 할 수 있는 심사 누락 문제에 대해 자체적인 대응 방안을 마련하여 추진하고 있지만 아직까지 역부족이다. 진료심사비 사후관리로 심평원이 대표적으로 진행하고 있는 현지 조사는 매년 900개 내외의 요양기관을 조사하고 있지만, 대부분 검찰조사나 외부의 제보 등에 의해 추진될 뿐 자체적인 진료비 사후관리를 통해 조사를 진행하지는 못하고 있다. 양승조 의원은 “건강보험심사평가원 심사시스템의 한계가 일부 확인된 만큼, 보완 할 수 있는 방안을 강구해야 한다”며 "건강보험공단이 추진하고 있는 급여관리 시스템을 통해 진료비 심사누락을 발굴하고, 이를 다시 심사평가원 초기심사에 반영하여 선순환 할 수 있는 모델을 만들어야 한다“고 말했다.

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  2011-09-22

• 없던 병도 만드는 보험사기 첫 발각

  ▲ 주승용 의원은 "이러한 MOU는 민간 보험사의 손실을 줄여 보험 가입자에게 혜택을 줄 수 있다는 점에서 건강보험 재정 누수도 방지할 수 있어서 바람직하다"며 "다만 개인정보를 민간 보험에 제공한다는 우려가 제기되지 않도록 민간 보험사와 협력할 경우 복지부와 협의 하에 투명하고 공정하게 MOU 체결이 이뤄져야 한다"고 말했다. 태백시 3개 병원, 5억4천만원 허위 청구금융감독원과 협력해 가짜 환자 적발률 높여야 [현대건강신문=박현진 기자] 민간 의료보험 사기를 위해 건강보험을 악용하는 사례가 심평원과 금감원이 공조한 이후 최초로 적발됐다. 심평원은 지난 8월 29일부터 9월 3일까지 6일간 강원도 태백시의 의원급 의료기관 3곳에 대해 현지조사를 실시했다. 조사 결과, 5억4천만 원의 부당금액이 확인되었고 향후 경찰 조사 결과에 따라 추가로 밝혀지는 추가 부당금액까지 환수될 예정이다. 보험사기 수법을 보면 이들 3개 병원은 입원하지도 않은 환자와 짜고 허위진단서와 허위 입원 증명서를 발급하여 민간 의료보험 및 심평 원을 속여 왔다. 특히 이들은 심평원이 판독할 수 있는 엑스레이 필름을 제출하지 않기 위해 주 상병을 ‘염좌’로 하는 등 치밀한 수법을 보였다. 이들 중 S의원은 2009년 6월부터 2011년 7월까지 26개월간 2억9천만 원의 부당금액을 건강보험공단에 청구했으며, J의원은 2007년 1월부터 2011년 7월까지 55개월 동안 10억8천만 원의 부당금액을 청구했다. 이번 조사는 금융감독원의 현지조사 요청에 의해 이뤄졌다. 특정 의료기관에서 발급한 진단서 등으로 민간 의료보험 지급이 많아진 것을 수상하게 여긴 금감원이 심평원에 현지조사를 의뢰한 것이다. 심평원과 금감원은 지난 1월 4일 ‘공민영보험의 보험금 누수방지를 위한 MOU'를 체결하고 부정적 급여 의료기관에 대한 합동 대응체계를 구축했다. 주승용 의원은 "이러한 MOU는 민간 보험사의 손실을 줄여 보험 가입자에게 혜택을 줄 수 있다는 점에서 긍정적이고, 건강보험 재정 누수도 방지할 수 있어서 바람직하다"며 "다만 개인정보를 민간 보험에 제공한다는 우려가 제기되지 않도록 민간 보험사와 협력할 경우 복지부와 협의 하에 투명하고 공정하게 MOU 체결이 이뤄져야 한다"고 말했다. 주 의원은 "또한 이번 태백의 사례에서는 H의원이 끝내 현지조사에 협조하지 않았는데 향후 경찰 수사에 의해 불법이 확인된다면 심평원이 해당 의료인의 면허를 별도로 확인할 필요가 있다"며 "앞으로도 H의원의 의료인은 다른 의료기관을 개설하거나 취업하여 동일한 수법으로 허위청구를 일삼을 가능성이 있기 때문"이라고 덧붙였다.

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  2011-09-21

• 신뢰받는 클린 건보공단 만들기 캠페인 펼쳐

  ▲ 국민건강보험공단은 깨끗하고 청렴한 윤리경영을 실천하여 국민으로부터 신뢰받는 공단을 만들기 위해 추석 명절에 ‘선물 안 주고 안 받기’ 운동을 전개했다. 사진은 서울 마포구 염리동 국민건강보험공단 앞의 태극기과 건보공단 깃발. [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 깨끗하고 청렴한 윤리경영을 실천하여 국민으로부터 신뢰받는 공단을 만들기 위해 추석 명절에 ‘선물 안 주고 안 받기’ 운동을 전개하고, 건강보험 사업장에 윤리경영실천을 알리는 이메일 서한문을 보내는 등 클린공단 만들기 캠페인을 실시하고 있다고 8일 밝혔다. 올해부터 우리나라의 4대 사회보험료를 통합하여 징수하는 건보공단은 통합징수 업무의 원활한 수행을 위해서는 국민의 절대적인 신뢰가 있어야 하기에 전 임직원이 윤리경영 실천을 생활화되도록 윤리교육을 강화하였다. 건보공단측은 "직무청렴계약운영 규정을 마련하여 이사장을 포함한 전 임원과 부서장은 윤리경영실천에 솔선수범하도록 직무청렴계약을 체결하고 있다"며 "윤리경영은 공단의 지속가능경영을 위한 선택이 아닌 필수임을 전 임직원은 인식하고 윤리생활화로 윤리경영이 공단에 정착할 수 있도록 노력을 경주할 것"이라고 밝혔다.

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  2011-09-14

• 고소득·전문직 건보료 탈루·체납 여전

  ▲ 전현희 의원은 “고액체납자들은 매년 200만 건이 넘는 병의원 진료를 받고 이들이 사용한 의료비로 건강보험공단은 매년 약 600억원에 가까운 보험료를 지출하고 있다”며 “고액체납자에 대한 특별한 대책이 필요하다”고 지적했다. 고소득재산가 4만명 체납액만 1천억원 [현대건강신문=박현진 기자] 지역가입자 A씨는 월 140만원을 납부하는 고액재산가이며 고소득 자영업자였지만 친인척이 운영하고 있는 예식장 직원으로 취업해 직장보험료 월 5만원만 납부하다 건강보험공단 조사로 1,900만원을 추징 받았다. 또한 빌딩 임대인인 B공인중계사의 경우, 월 150만원의 지역가입자 건강보험료를 납부해야 함에도 본인 빌딩에 세 들어온 임차인 회사에 직원으로 위장취업해 허위로 직장가입자 자격을 취득하여 월 3만원의 건보료만 납부해오다 적발돼 결국 1,500만원을 추징당했다.이처럼 고액재산가와 전문직 고소득자들의 건강보험료 탈루, 축소, 체납 실태가 여전히 개선되지 않고 있는 것으로 드러났다. 또 고소득자 중 고액을 체납하고 있음에도 병의원 이용하는 도덕적 해이도 심각한 실정인 것으로 밝혀졌다.건강보험공단이 국회 보건복지위원회 전현희 의원(민주당)에게 제출한 ‘고액재산가 및 전문직종의 건강보험료 탈루, 축소, 체납자료’에 따르면, 거액의 재산과 소득이 있음에도 위장취업과 소득축소로 건강보험료 납부를 기피하고, 고액의 보험료를 체납했음에도 병의원을 마음껏 이용하고 있는 것으로 드러났다. 고액체납자 병의원 진료비로 매년 600억원 지출 국민건강보험공단은 고소득 전문직 사업장 특별지도점검을 통해 최근 3년간 33,163건의 소득축소 보험료 80억원이 징수되었다. 또 지역가입자가 허위로 직장가입자 자격을 취득해 거액의 건강보험료를 탈루해 적발된 현황도 최근 4년간 225건, 약 17억원이 징수에 달하는 것으로 나타났다.특히 고소득·고액재산가임에도 100만원 이상을 체납하고 있어 건강보험공단의 특별관리대상자로 지정된 5만3,106명 중 4만,114명은 5월말 현재까지 1,044억원을 체납하고 있으며, 징수율도 28.4%에 불과한 실정이다. 이들 중 1천만원 이상의 고액을 체납한 세대가 841세대였고 체납금액은 110억원에 이르렀다.문제는 또 있다. 고액재산가, 고소득자인 특별관리대상자 12만여명이 2008년부터 2010년까지 3년간 병의원을 이용한 건수는 총 700만건이 넘으며, 약 1,726억원의 건강보험 재정이 사용된 것이다. 이에 전현희 의원은 “고액체납자들은 매년 200만 건이 넘는 병의원 진료를 받고 이들이 사용한 의료비로 건강보험공단은 매년 약 600억원에 가까운 보험료를 지출하고 있다”며 “고액체납자에 대한 특별한 대책이 필요하다”고 지적했다.전 의원은 “고소득재산가들이 건강보험료를 납부할 충분한 능력이 있음에도 불구하고 건강보험료 부과체계의 허점을 악용해 축소, 탈루하는 일이 개선되지 않고 있다”며 “건강보험료 부과체계 개선은 물론 악성 보험료 축소, 직장 위장취업자에 대한 엄중한 조치가 필요하다”고 강조했다.또한 “건강보험공단은 고액체납자가 부당하게 이용한 건강보험 급여비용을 조속히 환수하고, 체납액을 징수할 수 있는 특단의 대책을 마련해야 할 것”이라고 덧붙였다.

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  2011-09-14

• 건강보험 ‘미환급금 찾아주기’ 서비스 시작

  ▲ 국민건강보험공단은 건강보험료 과오납 환급금 등 공단 소관 4종의 미환급금 정보에 대하여 행정안전부 민원24 포털의 ‘미환급금 찾아주기’와 연계한 통합서비스를 6일부터 제공한다고 밝혔다. 건보공단, 6일부터 건보료 과오납 환급서비스 제공[현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 건강보험료 과오납 환급금 등 공단 소관 4종의 미환급금 정보에 대하여 행정안전부 민원24 포털의 ‘미환급금 찾아주기’와 연계한 통합서비스를 6일부터 제공한다고 밝혔다. 정형근 건보공단 이사장은 “그간 공단의 많은 노력에도 불구하고 자격․재산 변동 내역의 지연 신고로 불가피하게 발생되는 건강보험료 과오납 환급금 등에 대하여 국민이 쉽게 인지하여 찾을 수 있도록 통합 조회서비스를 제공함으로써 국민에게 한걸음 더 다가갈 수 있는 계기를 마련하였다”고 밝혔다. 건강보험 미환급금 정보는 4종으로 △건강보험료 과오납금 △본인부담금 환급금 △본인부담액 상한액 초과금 △기타징수금 과오납환급금 등의 정보에 대해 일괄 조회 할 수 있도록 서비스 하게 된다. 이번에 오픈하는 미환급금 찾아주기 통합서비스는 단순 조회기능만을 우선적으로 제공하게 되나, 연말부터는 미환급금 조회 뿐만 아니라 환급금 통합신청 등 한층 강화된 서비스를 추가 제공할 예정이다.

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  2011-09-06

• 건강보험료 3년간 잘못 걷은 돈 8천4백억

  ▲ 이낙연 의원은 "자격신고를 제 때 하도록 유도만 해도 상당수 과오납을 예방할 수 있을 것"이라며 "가입자들이 자격 신고를 제 때 하지 않아서 자신들이 보험료를 더 납부하게 된다는 사실만 알게 돼도 자격신고 지연이 줄어들 것 같은데, 공단이 적극적으로 알려야 할 것"이라고 주문했다. 292억 원은 아직 못 돌려줘...이낙연 의원 "자격신고 제 때 하도록 알려야" [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험공단이 잘못 받은 건보료가 매년 증가하고 있으며 지난 2009년 이후 올 해 7월까지 무려 8,403억 원에 달하는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 이낙연 의원(민주당)이 건보공단으로부터 받은 자료에 따르면 공단은 지난 2008년 2,491억 원의 보험료를 과오납한 이래 2009년에 3,119억 원, 2010년 3,177억 원으로 점차 증가하고 있는 것으로 나타났다고 25일 밝혔다. 올해는 7월말기준 6,840건의 2,107억 원이 발생했다. 건보료 과오납금 발생 원인으로는 직역간 자격이동, 사망, 군 입대, 해외출국 등으로 인한 자격 소급 상실, 부과자료의 변동(재산 매각, 자동차 매각)으로 인한 보험료 소급 감액 조정 등이 있다. 그 외 가입자가 납부한 보험료가 이중납부, 착오납부 처리돼 발생하기도 한다. 한편 공단의 과오납 중 아직 주인에게 돌려주지 못한 보험료는 2009년에 17억 원, 2010년 47억 원, 올해 228억 원으로 3년간 292억 원에 달한다.이에 대해 공단 측은 "무단전출, 비거주, 사망, 사업장의 폐업, 부도 등의 사유를 들어 환급이 쉽지않다"고 밝혔다. 이 의원은 "자격신고를 제 때 하도록 유도만 해도 상당수 과오납을 예방할 수 있을 것"이라며 "가입자들이 자격 신고를 제 때 하지 않아서 자신들이 보험료를 더 납부하게 된다는 사실만 알게 돼도 자격신고 지연이 줄어들 것 같은데, 공단이 적극적으로 알려야 할 것"이라고 주문했다. 이 의원은 "사업장 폐업이나 주소지 불명인 자들에 대한 적극적인 탐색을 통한 환급도 필요할 것이다. 더구나 폐업이나 주소지 불명인 자들의 경우 열악한 경제 환경에 처해있을 수 있으니 과오납 금액의 환급이 절실할 수 있다”고 말했다.

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  2011-08-25

• 다문화가족 어린이들에게 꿈·희망 선물해

  ▲ 국민건강보험공단은 지난 20일 충남 예산군 다문화가족지원센터에서 정형근 이사장, 이회창 국회의원, 최승우 예산군수 등이 참석한 가운데 다문화가족 자녀를 위한 ‘건강보험 존’ 4호점 개소식을 가졌다. ▲ 개소식에서 인사말을 한 정형근 건보공단 이사장은 “평소 나눔의 문화가 건강한 사회를 만드는 원동력이며, 공공기관의 위상에 걸 맞는 사회적 책임을 다해 국민으로부터 신뢰받는 공단이 돼야 한다”고 강조했다. ▲ 개소식에 참석한 이회창 의원은 인사말을 통해 “우리 사회의 미래인 어린이들이 지식과 교양을 쌓고 건강한 생활을 누릴 수 있는 소중한 공간이 마련되어 기쁘고 감사하게 생각한다”고 말했다. 다문화가족 자녀 위한 도서관 ‘건강보험 존’ 4호점 충남 예산에 열어 [현대건강신문=김형준 기자] 국민건강보험공단(건보공단)은 지난 20일 충남 예산군 다문화가족지원센터에서 정형근 이사장, 이회창 국회의원(자유선진당), 최승우 예산군수 등이 참석한 가운데 다문화가족 자녀를 위한 ‘건강보험 존(Zone)’ 전국 4호점 개소식을 가졌다. 건강보험 존에는 예산에 거주하는 다문화가족 자녀들이 모여 독서와 공부를 할 수 있는 공간과 3천여 권의 도서가 비치돼 있다. 전체도서 중 1천여 권은 건보공단 임직원으로부터 기증을 받아 그 의미를 더했다. 한편, 이날 다문화가족지원센터 앞마당에서는 공단의 무료 의료봉사도 함께 펼쳐져 참석한 다문화가족들로부터 큰 호응을 얻기도 하였다. 개소식에 참석한 이회창 의원은 인사말을 통해 “우리 사회의 미래인 어린이들이 지식과 교양을 쌓고 건강한 생활을 누릴 수 있는 소중한 공간이 마련되어 기쁘고 감사하게 생각한다”고 말했다. 정형근 건보공단 이사장은 “평소 나눔의 문화가 건강한 사회를 만드는 원동력이며, 공공기관의 위상에 걸 맞는 사회적 책임을 다해 국민으로부터 신뢰받는 공단이 돼야 한다”고 강조했다. 공단 관계자는 “국내 거주 외국인 100만명 시대를 맞아 건강보험에 대해 널리 알리고 다문화를 존중하는 사회적 분위기를 조성하기 위해 공단에서는 건강보험존을 비롯해 결혼이주여성의 역량을 활용한 외국어 교실 운영, 다문화 가정 어린이 공모전 개최 등 다문화 가족 지원 사업을 적극 추진하고 있다”고 밝혔다.

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  2011-08-23

• 건보료 체납 요양기관, 집중적 징수

  ▲ 건강보험공단은 건강보험료를 체납하는 요양기관에 대하여 진료비 지급전 먼저 상계처리하여 체납보험료 일소를 위해 집중적으로 징수를 추진하겠다고 밝혔다. 130개 요양기관 9억6천여만원 대상 선상계처리 [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 건강보험료를 체납하는 요양기관 130개 기관에 대하여 진료비 지급전 먼저 상계처리해 체납보험료를 줄이기 위해 집중적으로 징수를 추진하겠다고 19일 밝혔다. 2011년 6월 현재 82,700여개 요양기관 중 2개월이상 체납하는 병의원 130개 기관 9억6천9백만원을 대상으로 건보공단은 진료비 지급 전 선상계처리를 집중적으로 추진할 예정이다. 그동안에는 건강보험료를 체납하는 요양기관을 해당 지사로 통보하여, 전산등록 후 진료비 상계 절차를 거쳐 징수하였으나, 금번 집중 징수추진으로 본부에서 사전에 일괄등록 하여, 체납보험료 차감 후 진료비가 지급될 수 있도록 개선하는 등 징수 추진을 강화 했다. 향후에는 1개월 이상 건강보험료를 체납하는 요양기관에 대해서도 사전 진료비 지급을 차단할 수 있도록 보완하여 체납보험료 징수에 박차를 가해 나갈 방침이다.

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  2011-08-19