• 손해보험 피해예방주의보...소비자 88% 보험금 지급 불만

  [현대건강신문=채수정 기자] #A씨는 2024. 10월 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받아 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다. # B씨는 2024. 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 그러나 보험사는 동시감정 시행하여, 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다. 이처럼 손해보험 관련 소비자분쟁 대부분이 보험금 지급과 관련한 것으로 나타나 소비자의 주의가 요구된다. 한국소비자원이 최근 3년간 손해보험 피해구제 신청 현황을 분석한 결과, 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 중 보험금과 관련한 분쟁이 90%에 육박하는 것으로 나타났다. 특히 신청 연령의 74.4%(1,829건)이 40~60대로 중장년층의 피해가 두드러졌으며, 50대의 비중이 29.1%(716건)으로 가장 높았다. 보험 종류별 신청 건수는 실손보험이 42.0% (1,034건)로 가장 많았고, 이어서 건강보험 35.5%(874건), 상해보험 7.2%(177건), 자동차보험 5.9%(144건) 등의 순이었다. 신청 이유는 보험금과 관련한 분쟁이 88.0%로 대부분을 차지했다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1,579건)로 가장 많았으며, 보험금액 산정 불만도 20.4%(501건)으로 높은 비중을 보였다. 그러나 처리결과별로 봤을 때, 계약이행, 부당행위 시정 등 합의가 이루어진 경우는 28.1%(690건)로 30%에 미치지 못했다. 또한, 피해구제 신청 2,459건 중 상위 8개 사업자와 관련된 경우가 92.6% (2,276건)를 차지했다. 분석 기간 내 피해구제 100건 이상 신청된 상위 8개 손해보험사는 메리츠화재해상보험, 현대해상화재보험, DB손해보험, 케이비손해보험, 삼성화재해상보험, 흥국화재해상보험, 한화손해보험, 롯데손해보험 등이다. 피해구제건수는 메리츠화재해상보험이 465건으로 가장 많고, 이어 현대해상화재보험 452건, DB손해보험 359건 등의 순이었다. 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건으로 가장 많았고, 다음으로 롯데손해보험 29.8건, 메리츠 화재해상보험 27.6건 순이었다. 8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이며, 사업자별로는 삼성화재 해상보험이 31.1%로 가장 높고, 흥국화재해상보험이 30.9%, 한화 손해보험 29.6% 순이었고, 합의율이 가장 낮은 손해보험사는 현대해상 화재보험으로 23.2%였다. 한편, 한국소비자원은 지난 9월 보험 사업자 및 손해보험협회 등과 간담회를 갖고, 보험 분야 소비자피해 감축 방안을 논의했다. 소비자에게는 보험 관련 피해 예방을 위해 ▲비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말 것, ▲객관적인 근거자료(의무기록, 소견서 등)를 마련해 분쟁 발생에 대비할 것, ▲보험사에서 요구하는 의료자문에 대해서는 충분히 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 것 등을 당부했다.

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  2025-11-10

• 공공운수노조 “권익위, 절차 무시 일방적 발표, 노동자 사기 저하 우려”

  [현대건강신문=박현진 기자] 전국공공운수사회서비스(공공) 노동조합(노조)은 지난 6일 국민권익위원회가 발표한 “건보공단, 지난 8년간 인건비 부풀리기로 약 6천억 원 과다 편성”이라는 내용과 관련해 강한 유감을 표명했다. 공공 노조는 이번 발표가 유관기관과의 협의 없이 일방적으로 진행된 발표라며, 이는 공공기관 노동자들의 신뢰와 사기를 저해할 수 있다고 10일 밝혔다. 지난해 12월 기획재정부는 ‘공공기관의 운영에 관한 법률’에 따른 총인건비 산정 위반을 이유로 1,443억 원 감액을 공공기관운영위원회(공운위)에 요청했고, 공운위는 이를 최대 12년 동안 분할 감액하는 것으로 결정했다. 당시 공운위가 1,443억에 대해 분할 감액을 결정한 것은 일괄 감액 시 △근로기준법 제94조(취업규칙의 작성·변경)를 위반하게 되어 임금 저하를 초래하는 불이익 변경이 필연적으로 발생하고 △법질서에 따른 단체협약 합의를 통해 이미 노동자의 사적 재산영역으로 옮겨진 임금을 개인 동의 없이 일시 차감(삭감)하는 처분행위는 불가하다는 대법원(99다67536) 판례 등을 종합적으로 고려했을 것으로 보인다. 현재 2024년 12월 제13차 공운위가 결정한 ‘총인건비 인상률 위반에 대한 조치’는 성실히 이행되고 있다. 공공 노조는 이 과정에서 노동자들의 임금과 단체교섭권을 보호하기 위해 법적·절차적 요건을 충분히 고려했다고 설명했다. 총인건비 제도는 2007년 도입 이후 공공기관의 자율성을 보장한다는 취지로 운영돼 왔으나, 시간이 지나면서 제도 운용이 점점 복잡하고 엄격해져 기관별 특성과 단체교섭권을 충분히 반영하지 못하는 구조적 문제가 지적돼 왔다. 공공 노조는 이러한 배경 속에서 공운위 결정이 내려졌음을 강조했다. 공공 노조는 또한 이번 권익위 발표가 노동자들의 사기 저하와 노정(勞政) 갈등을 초래할 수 있다고 우려하며 “권익위가 유관기관과의 사전 협의 없이 발표를 강행함으로써 현장의 불안과 혼란을 가중시켰다”며 발표의 절차적 문제를 지적했다. 공공 노조는 이번 사안을 계기로 총인건비 제도의 문제점을 개선하고, 노동자 권익 보호와 안정적인 제도 운영을 위해 정부와 협력하겠다는 입장을 밝혔다. 또한 노조와의 협의를 강화하고, 향후 유사한 사안이 재발하지 않도록 제도적 장치를 마련하겠다고 덧붙였다. 한편, 10일 열린 국회 보건복지위원회 예산결산위원회에서도 권익위 발표가 논란이 됐다. 이개호 의원(더불어민주당)은 “권익위가 ‘국민 세금으로 운영되는 공공기관이 직원들이 인건비나 지원금을 과다하게 나눠 먹었다’는 취지로 보도했다”며, “내용을 파악해 보니 상당 부분이 과장되고 억지로 매도한 측면이 있다”고 지적했다. 이에 대해 정은경 보건복지부 장관은 “맞다”고 공감했다.

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  2025-11-10

• 방광암 표적항암제 ‘발베사’ 약평위 통과, 급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 방광암 최초의 FGFR 표적치료제인 한국얀센의 ‘발베사(얼다피티닙)’가 약제급여평가위원회(이하 약평위)를 통과하며 급여 등재에 한 발짝 더 다가섰다. 6일 건강보험심사평가원은 ‘2025년 제11차 약제급여평가위원회’ 심의 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 △한국얀센의 ‘발베사’ △한국다케다제약의 ‘탁자이로(라나델루맙)’ △한국아스트라제네카의 ‘이뮤도(트레멜리무맙)’ 등 세 가지 약제가 급여 적정성 평가를 받았다. 심의 결과, ‘발베사’는 이전에 최소 한 가지 이상의 PD-1 또는 PD-L1 억제제를 포함한 전신요법 치료 중 또는 치료 후 질병이 진행된 FGFR3 유전자 변이가 있는 수술 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 성인 환자의 치료에 대해 급여 적정성을 인정받았다. ‘발베사’는 FGFR(Fibroblast Growth Factor Receptor, 섬유아세포 성장인자 수용체)에 결합해 효소 활성을 억제하는 키나아제 억제제로, FGFR 인산화 및 신호 전달을 차단해 세포 생존력을 감소시키는 기전으로 작용한다. FGFR 변이는 다양한 암종 중에서도 요로상피암 환자의 약 20%에서 관찰될 만큼 발견 빈도가 높은 편이다. FGFR은 세포의 성장, 분화, 생존 및 이동을 조절하는 신호 전달 경로에서 중요한 역할을 한다. 한국다케다제약의 ‘탁자이로’는 성인 및 청소년(12세 이상)의 유전성 혈관부종 발작 예방에 대해 급여 적정성을 인정받았다. 또한 한국아스트라제네카의 간암 치료제 ‘이뮤도’는 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 성인 환자의 1차 치료에서 더발루맙(durvalumab)과 병용 요법에 대해 급여 적정성이 인정됐다. 이번 약평위에서는 이 외에도 한국아스트라제네카의 ‘임핀지(더발루맙)’의 전이성 담도암 1차 치료와, 안텐진제약의 ‘엑스포비오(셀리넥서)’의 다발골수종 치료 사용범위 확대에 대한 급여 적정성도 함께 심의됐다. 담도암은 조기 진단이 어려워 환자의 절반 이상이 전이 단계에서 발견되며, 원격 전이 상태에서 진단된 환자의 5년 생존율은 4.1%에 불과하다. ‘임핀지’는 지난 2022년 항암화학요법과 병용해 담도암 1차 치료제로 허가되며 장기 생존 가능성을 제시했으나, 아직 급여가 적용되지 않아 환자들의 급여 요구가 컸다. 한편, 안텐진제약의 ‘엑스포비오’는 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 다발골수종 성인 환자에게 보르테조밉 및 덱사메타손과 병용 투여하는 요법에 대해 ‘평가금액 이하 수용 시’라는 조건부로 급여범위 확대 적정성을 인정받았다.

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  2025-11-06

• “잠자고 있는 내 돈 찾기”...건강보험 환급금 간편 조회하세요

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 국민이 아직 찾아가지 않은 건강보험 관련 환급금을 손쉽게 조회하고 신청할 수 있도록, 환급금 확인 및 신청방법을 안내했다. 건보공단의 대표적인 환급금으로는 △보험료(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험) 환급금 △본인부담상한액 초과금이 있다. △‘보험료 환급금’은 가입자가 보험료를 이중납부하거나 가입자의 자격 또는 소득이 변동되는 경우 주로 발생하며, △‘본인부담상한액 초과금’은 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 건강보험이 적용된 본인일부부담금의 연간 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 환급금이다. 환급금 조회 및 신청은 공단 누리집(www.nhis.or.kr)이나 모바일 앱(The 건강보험)을 통해 가능하며, 가까운 공단 지사를 방문하거나 고객센터(1577-1000)로 문의해도 환급 여부를 확인할 수 있다. 특히, 건보공단은 고령층과 디지털 취약계층이 환급금을 놓치지 않도록 우편·문자·알림톡 등 다양한 채널을 통해 환급금 발생 사실을 적극적으로 안내하고 있다. 다만, 문자에 인터넷 주소(URL)를 포함한 환급금 신청 안내는 하지 않으므로 발신자가 불분명하고 의심스러운 문자는 즉시 삭제하는 등 각별한 주의가 필요하다. 또한 보험료나 본인부담상한액 초과금 환급의 경우 가입자 본인의 금융계좌를 공단에 미리 등록하면 별도의 신청절차 없이 자동지급도 가능하며, 지급계좌 사전 등록은 가입자 본인이 직접 공단 지사 또는 고객센터를 통해 신청할 수 있다. 건보공단 관계자는 “건보공단은 국민의 소중한 돈이 잠자고 있지 않도록 환급 안내를 강화하고 있다”라며, “누리집이나 앱을 통해 찾아가지 않은 환급금이 있는지 꼭 확인해 주시길 바란다”고 당부했다.

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  2025-11-06

• “일부 요양병원 노인 학대했는데 1등급 평가 받아”

  [현대건강신문=김형준 기자] 일부 요양병원에서 노인 학대를 했지만 1등급 평가를 받아 국감에서 개선이 필요하다는 지적이 나왔다. 17일 열린 건강보험심사평가원(심평원) 국정감사에서 더불어민주당 김예지 의원은 “노인학대가 발생한 요양병원이 오히려 1등급 평가를 받아 인센티브를 지급받는 사례가 있다”며 제도 운영의 허점을 강하게 지적했다. 김 의원이 공개한 자료에 따르면, 2021~2022년 학대 사건이 발생한 92개 요양병원이 총 66억 원 규모의 인센티브를 지급받았다. 특히 2021년 서울 구로구의 한 요양병원에서는 강병인 직원이 노인 환자를 폭행해 늑골 골절과 비장 파열까지 발생했음에도 유형별 1등급 평가를 받아 2억 원의 인센티브를 받은 것으로 나타났다. 김 의원은 “행정처분을 받은 기관은 평가 등급을 하향 조정하고 인센티브 지급 대상에서 제외하도록 고시상 근거가 있지만, 요양병원에서는 법령상 제재 규정이 없어 현실과 괴리가 크다”며 “법적 근거를 보완해 학대 발생 기관이 정부 지원금을 받지 못하도록 해야 한다”고 강조했다. 이어 “노인 학대 판정을 받은 기관이 여전히 높은 점수를 받고 홍보까지 하는 상황은 국민 불안을 초래한다”며, 복지부와 심평원이 관련 법안 발의 시 적극 지원해야 한다고 요구했다. 이번 지적은 요양병원 평가 체계와 인센티브 지급 시스템의 구조적 문제를 드러내며, 노인복지 및 장기요양 관리 체계 전반에 대한 개선 필요성을 부각시키고 있다. 이에 대해 심평원 강중구 원장은 “저도 요양병원을 가봤지만 상당히 열악한 환경‘이라며 ”(평가 기준은) 법령 미비로 된 것이기 때문에 법령을 살펴보겠다“고 답했다.

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  2025-10-20

• 건보공단, 생계형 체납자 ‘예금 압류’ 여전…올해도 3만6천 건

  [현대건강신문]생계형 체납자에 대한 국민건강보험공단(이하 건보공단)의 예금 압류가 여전히 이어지고 있으며, 건강보험 급여제한 상태에 놓인 생계형 장기체납자도 상당한 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 박희승 의원(더불어민주당)이 건보공단으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 올해 8월 말 기준 월 보험료 5만 원 이하 세대의 압류 건수는 총 14만 515건에 달했다. 압류 대상별로는 △자동차 8만 724건으로 가장 많았고, △예금 3만 6,005건 △부동산 1만 9,729건 △카드매출·국세환급금·증권 등 기타 4,057건 순이었다. 조세 체납의 경우 관계법령에 따라 체납자의 계좌잔고 정보를 확인해 잔고가 있는 계좌만을 특정해 압류할 수 있다. 그러나 건강보험료는 계좌잔고 정보를 제공받을 수 없다는 이유로, 여전히 ‘포괄적 예금 압류’가 관행처럼 이뤄지고 있다. 체납자에게 소명 기회를 부여하고 있긴 하지만, 소액 예금 통장까지 압류될 위험이 커 생계형 체납자의 피해가 우려된다. 이에 건보공단은 소액금융재산 소유자를 보호하기 위해 ‘잔액증명서 제출 시 압류 대상에서 제외한다’는 안내문을 발송하고 있다. 잔액증명서 제출 건수는 2021년 5만 685건에서 2023년 28만 7,334건으로 5.7배 급증했으며, 올해 8월 기준으로도 이미 22만 7,705건에 이르렀다. 건보공단이 생계형 체납자의 보호를 위해 소명의 기회를 확대하고 예금 압류를 해제하는 조치를 취하고 있지만, 여전히 소액예금에 대한 포괄적 압류가 빈번하게 이뤄지고 있는 실정이다. 앞서 국민권익위원회는 압류채권을 특정하지 않은 상태에서 집행되는 ‘포괄적 압류처분’에 대해 대법원 판례 등을 근거로 위법성이 존재한다고 지적했다. 특히 소액예금 통장까지 압류하는 행위는 민사집행법 위반으로 효력을 상실할 수 있다고 밝혔다. 한편, 올해 9월 기준 건강보험 급여제한 상태에 놓인 생계형 장기체납자는 6만6천 세대, 체납액은 1,102억 원으로 집계됐다. 연령별로는 △50~59세가 2만 세대로 가장 많았고, △40~49세 1만5천 세대, △60세 이상 1만7천 세대(25.7%)로, 은퇴나 질병 등으로 소득 기반이 약화된 고령층 비중이 높았다. 체납 기간별로는 1년 이상 체납한 세대가 5만 세대(75.8%)로, 사실상 납부가 어려운 상황에 놓인 것으로 분석된다. 박희승 의원은 “의도적인 체납과 정말 돈이 없어 납부하지 못하는 생계형 체납자는 정책적으로 구분돼야 한다”며 “사회적 취약계층을 보다 두텁게 보호할 수 있는 방안을 정부가 적극적으로 마련해야 한다”고 강조했다.

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  2025-10-17

실시간 보험 기사

• '키트루다' 급여확대 재논의 결정...'마일로탁' 급여기준 설정

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국MSD의 면역항암제 '키트루다(펨브롤리주맙)'이 식도암 위암, 자궁내막암, 직결장암 등에서 급여기준 확대를 신청했으나 재논의 결정이 내려졌다. 건강보험심사평가원은 11일 2023년 제7차 암질환심의위원회(이하 암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 이날 요양급여 결정을 신청한 한국교와기린의 '포텔리지오(모가물리주맙)'는 급여기준이 설정됐다. 포텔리지오는 이전에 한 가지 이상의 전신요법을 받은 경험이 있는 균상식육종 또는 시자리증후군 치료제로 급여를 신청했다. 또 한국화이자제약의 새로이 진단된 성인의 CD33-양성 급성골수성백혈병(AML) 치료제인 '마일로탁(겜투주맙 오조가마이신)'도 급여기준 설정에 성공했다. 그러나 한독의 1회 이상의 전신치료를 받은 성인에서 FGFR2(섬유아세포 성장인자 수용체2) 융합 또는 재배열이 존재하는 국소진행성 또는 전이성 담관암 치료제인 '페마자이레(페니가티닙)은 재논의 결정이 내려졌다. 특히, 이번 암질심에서는 한국MSD의 '키트루다'가 대규모 적응증 급여확대를 신청해 주목을 받았으나 모두 재논의 결정이 내려졌다. 키트루다는 △PD-L1 발현 양성(CPS≥10)으로서, 수술이 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 식도암이나 HER-2 음성인 위식도 접합부 선암(병변의 중심(epicenter)이 위식도 접합부 1~5cm 위에 위치) 환자에서의 1차 치료로서 백금 및 플루오로피리미딘 기반 화학요법과의 병용요법, △이전의 전신 요법 이후 진행이 확인되고 수술적 치료 또는 방사선 치료가 부적합한, 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H, microsatellite instability high) 또는 불일치 복구 결함(dMMR, mismatch repair deficient)이 없는 진행성 자궁내막암 치료로서 렌바티닙과의 병용 요법, △고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)을 나타내며 수술이 전이성인 직결장암 환자의 치료 등 3가지다. 암질심은 "급여확대 신청된 다수의 적응증을 대상으로 적응증별로 의학적 타당성, 진료상 필요성 등을 우선 검토하고, 입증된 적응증의 전체 재정에 대해 제약사의 재정분담(안)을 제출받아, 영향을 분석하여 급여기준 설정 여부에 대해 논의키로 했다"고 밝혔다. 다양한 암종에서 유효성을 입증해 온 키트루다는 2023년 9월 기준 국내 16개 암종 24개 적응증에서 허가를 받았으며, 국내에서는 4개 암종 7개 적응증에 보험급여가 적용되고 있다. 한편, 경계성 절체 가능형 췌장암 선행화학요법으로 급여확대에 나선 FOLFIRINOX(oxaliplatin + irinotecan + leucovorin + 5-FU)는 급여기준 설정에 성공했다.

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  2023-10-11

• 본인부담상한제인데 가족·대리인 지급 비율 20% 달해

  [현대건강신문=박현진 기자] 본인부담상환제가 본인에게 직접 상환 되는 것이 아닌 타인에게 환급해 주는, 사실상 본인부담 타인상환제로 운영되고 있다는 지적이 나왔다. 본인부담상한제는 비급여·선별급여 등을 제외한 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액인 83~598만 원을 초과할 경우, 초과금을 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 부담하는 제도이다. 이 제도는 국민의 의료비 부담을 줄여주기 위해 시행되고 있다. 국회 보건복지위원회 소속 강기윤 의원(국민의힘)이 건보공단의 ‘최근 5년간 타인명의 본인부담금 반환 현황’ 자료를 분석한 결과, 2018년부터 2022년까지 최근 5년간 본인부담상한제 지급 인원은 802만5,504명으로, 지급 금액은 10조9,175억원이다. 이 중 본인이 아닌 가족·대리인 등 타인에게 지급된 환급 금액은 2조1,712억원으로 19.89%에 달했다. 타인 명의로 환급된 금액은 △2018년 3,915억원 △2019년 4,333억원 △2020년 4,947억원 △2021년 5065억원으로 꾸준히 증가하다가 지난해(2022년) 3,452억원 감소했다. 강기윤 의원은 “본인부담상한제가 사실상 본인부담 타인상환제로 운영되고 있어 각종 문제와 도덕적 해이의 발생 등 각종 부작용이 우려된다”며 “아무리 가족 및 대리인 등 확인 절차를 거쳐 환급하고 있다고는 하나 제도의 근본 취지에 맞게 본인 직접 상환을 원칙으로 하는 게 타당하다”고 지적했다. 이에 대해 건보공단 관계자는 “본인부담상한제에 따라 금액 지급 시 본인이 아닌 가족인 경우 위임장을 제출하도록 했고, 대리임은 금액에 상관없이 위임장이 있어야 한다”며 “치매 암을 겪는 고령 환자 본인이 수령이 어려운 경우가 종종 있는데, 건보공단에서 지급금을 계속 가지고 있을 수 없는 애로점이 있다”고 설명했다.

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  2023-10-10

• 건정심서 내년도 건강보험료율 ‘동결’

  [현대건강신문=박현진 기자] 26일 오후 서울 서초동 국제전자센터에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 내년도 건강보험료율이 동결됐다. 건정심 회의를 주재한 보건복지부 박민수 차관은 “대한민국은 세계에서도 가장 빠른 고령화를 겪고 있어서 의료비 지출 증가속도가 빨라, 건강보험은 이러한 지출에 잘 조응하면서도 재정을 안정적으로 운영해야 하는 숙제를 안고 있다”며 “정부와 보험자는 재정에 누수가 없도록 최선을 다해서 관리를 하고 그럼에도 불구하고 부족한 재정지출에 대해서는 불가피하게 국민에게 인상을 호소하면서 가야한다”고 건강보험료 인상이 불가피하다고 밝혔지만, 가입자단체의 ‘동결 요구’가 거세 결국 동결로 결론이 났다. 한편, 건강보험료율은 2017년 동결된 이후, 직장가입자 기준으로 매년 조금씩 인상되고 있어, △2017년 6.12% △2018년 6.24% △2019년 6.46% △2020년 6.67% △2021년 6.86% △2022년 6.99% △2023년 7.09%이다.

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  2023-09-26

• [사진] 내년 건강보험료율 결정하는 건정심 시작

  [현대건강신문=박현진 기자] 내년(2024년)도 건강보험료율은 결정하는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 26일 오후 서울 서초동 국제전자센터에서 열렸다. 건정심 회의를 주재한 보건복지부 박민수 차관은 “건강보험은 지출에 잘 조응하면서도 재정을 안정적으로 운영해야 하는 숙제를 안고 있다”며 “정부와 보험자는 재정에 누수가 없도록 최선을 다해서 관리를 하고 그럼에도 불구하고 부족한 재정지출에 대해서는 불가피하게 국민에게 인상을 호소하면서 가야한다”고 말했다. 한편, 보건의료시민단체들이 모인 무상의료운동본부는 지난 25일 성명을 통해 “윤석열 정부는 건강보험 재정이 위기라며 건강보험 재정을 염려하는 척하며 보장성을 줄이면서도, 그동안 정부가 건강보험에 지급해야 할 법정 지원금은 한 번도 제대로 지급하지 않았고, 그 결과 정부 미지급금이 32조 원에 이른다”며 “내년도 건강보험료율은 동결되어야 한다”고 주장했다.

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  2023-09-26

• 데이트·묻지마 폭행, 뒤처리는 건강보험이

  [현대건강신문] #사례. 2022년 6월, 부산에서는 A씨가 불상의 사유로 B씨와 C씨를 폭행해 사망에 이르게 한 사건이 발생했다. B씨는 응급조치 중 사망했고, C씨는 중환자실에 입원해 치료를 받던 중 사망했다. B씨와 C씨의 치료에 쓰인 본인부담금은 비급여비용을 제외하고 약 226만 원으로, 국민건강보험공단은 약 3천만 원의 치료비를 우선 지급했다. 이후 국민건강보험공단은 A씨에게 약 3천만 원의 구상금을 고지하였으나 A씨는 현재 교도소 수감 중이며 보유재산도 환가가치가 없는 것으로 나타나 결손처분 대상자로 관리 중이다. #사례2. 2021년 9월, 서울에서는 D씨가 부엌칼로 여자친구인 E씨를 찌른 사건이 발생했다. E씨의 치료에 쓰인 본인부담금은 약 390만 원였고, 국민건강보험공단이 약 3,600만 원의 치료비를 우선 지급했다. 국민건강보험공단은 D씨에게 약 3,600만 원의 구상금을 청구하였고 관련된 소송에서도 승소했다. 하지만 D씨는 현재 교도소 수감 중으로, 소득 및 재산이 없어 단 1원의 구상금도 환수하지 못하고 있다. 최근 끊이지 않고 발생하는 ‘묻지마 폭행’, ‘데이트 폭력’이 많은 국민의 공분을 불러일으키고 있다. 국회 보건복지위원회 소속 인재근 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 제출받은 국정감사 자료를 분석한 결과, 건보공단이 보험료를 폭행·교통·화재사고 등의 피해자 치료비로 우선 지급한 후 사건 가해자에게 청구한 구상금의 상당량을 돌려받지 못하고 있는 것으로 나타났다. 건강보험법상 ‘구상금’이란 건강보험 가입자가 폭행·교통·화재사고 등으로 피해를 입으면 건보공단이 피해자에게 보험료를 우선 지급하고 추후 가해자에게 청구하는 비용을 말한다. ‘구상권’은 이러한 구상금을 청구할 권리를 의미한다. 즉 건보공단이 사건 가해자를 대신해 피해자의 치료비를 먼저 납부해 준 다음 가해자에게 해당 금액만큼 다시 받아내는 권리이다. 2018년부터 2023년 7월까지 건보공단이 폭행사고와 관련해 구상금을 청구한 사례는 총 3만 1,844건으로 전체 구상금 청구 사례의 약 37.7%를 차지한다. 구상금이 청구된 폭행사고에서 발생한 피해자 치료비 본인부담금 총액은 196억 6,300만 원이다. 또한 건보공단이 우선 지급한 보혐료는 513억 1,900만 원에 달했다. 하지만 이 중 57.6%만이 환수되었을 뿐 나머지 217억 1,800만 원은 여전히 미환수 상태이다. 다시 말해, 마땅히 가해자가 부담해야 할 피해자 치료비를 국민의 건강보험료를 통해 충당하고 있는 셈이다. 더 큰 문제는 건보공단이 독촉, 압류 등의 방법을 사용하고도 징수가 불가능하다고 판단되면 구상금을 결손 처분한다는 점이다. 구상금 환수에 과도한 인력과 예산을 낭비하는 것을 방지하고 징수 관리의 효율성을 제고한다는 차원이다. 최근 5년 7개월간 폭행사고에서 환수하지 못한 채 결손처분한 구상금은 총 178억 4,100만 원인데 이는 전체 결손처분 구상금의 3분의 2를 차지한다. 폭행사고에 청구된 구상금이 결손처분된 사유를 살펴보면 가해자가 경제적으로 빈곤한 경우가 1,615건으로 가장 많았고, 다음은 가해자가 교도소 등 특수시설에 수용된 경우였다. 가해자가 행방불명되거나 고령자, 사망자, 장애인인 경우도 148건 있었다. 나머지 4,366건은 대부분 행정처분 비용 미달이 그 이유였는데, 행정처분 비용 미달이란 건보공단이 환수할 금액에 비해 들어가는 행정 비용이 더 커서 결손처분하는 사례를 의미한다. 인재근 의원은 “최근 서현역 묻지마 칼부림 사고와 같이 무차별적이고 예측이 어려운 범죄가 빈번하게 발생하고 있다”며 “건보공단의 구상권 제도는 이러한 피해자를 돕기 위해 마련된 제도이지만 미환수율은 해마다 늘어나 애먼 국민의 건강보험료 손실만 불러일으키고 있다”라고 지적했다. 이어 “범죄피해자 구제기금을 확대 운영하여 불의의 사고를 입은 피해자는 지금보다 더 폭넓게 지원하면서도 가해자에게 구상금을 강력하게 징수하는 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.

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  2023-09-26

• 건보공단 서울강원지역본부, 소비자·시민단체 만나 ‘특별사법경찰권 도입 필요성’ 논의

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(이하 건보공단) 서울강원지역본부는 지난 25일 한국소비자단체협의회 소속 단체 서울 대표들과 간담회를 개최하여 건강보험 관련 주요 정책과 현안을 논의하고 제도 발전 방향에 대한 의견을 나누었다. 건보공단은 이번 간담회를 통해 소득 부과 건강보험료 정산제도와 공단 특별사법경찰(이하 특사경) 도입 필요성에 관한 주요내용을 설명하고 상호 의견을 나눴다. 오는 11월에 첫 시행되는 소득 부과 건강보험료 정산제도는 소득 발생시점과 보험료 부과시점이 달라 이를 악용하여 소득이 있음에도 보험료가 부과되지 않는 문제점을 개선하기 위해 도입된 제도로, 보험료 부과의 공정성과 형평성은 한층 높아질 것이라고 설명했다. 이어서 사무장병원과 면허대여약국으로 인해 지난 14년간 건강보험 재정에 약 3조4천억원 손실이 발생하고, 불법ㆍ과잉진료 등으로 국민 건강권을 위협하고 있어 불법개설기관 근절을 위한 공단 특사경 도입 지지와 협력강화 방안에 대해 논의하였다. 이에 간담회에 참석한 소비자·시민단체는 소득 부과 정산제도 필요성에 동의하며, 특사경 도입에 대해서도 적극적인 지지를 약속하는 등 공동의 노력을 기울이기로 하였다. 건보공단 서울강원지역본부와 소비자·시민단체는 앞으로도 의료소비자의 권익보호 및 증진 활동을 위해 상호협력 체계를 강화하고, 지속가능한 건강보험을 위해 다양한 의견을 공유할 계획임을 밝혔다. 원인명 본부장은 “초고령화 사회에 건강보험의 재정건전성 확보는 가장 중요한 과제”라며 “더욱 공정한 부과로 안정적인 수입확보와 사무장병원 등 불법 개설기관의 적발 강화를 위한 특사경 도입으로 건전한 의료질서 확립에 앞장서는 건보공단이 되겠다”고 말했다.

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  2023-09-26

• 국민연금도 ‘빈익빈 부익부’...서민 빨리 받고, 부자 늦게 받아

  [현대건강신문] 평균 보다 소득이 적은 사람들은 국민연금을 조기에 수령하고, 소득이 많은 사람들은 국민연금을 연기해서 수령하는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 한정애 의원(더불어민주당)이 국민연금공단으로부터 제출받은 국정감사 자료에 따르면, 2018 년부터 2023년 6월까지 조기노령연금을 수령하는 인원은 57만3,105명에서 81만3,700명으로 약 42% 증가했다. 같은 기간 연기노령연금을 수령하는 인원은 2 만9,280 명에서 11만 3,436명으로 약 288% 폭증했다. 조기노령연금은 국민연금 가입기간이 10년 이상인 가입자의 소득이 일정 수준 이하일 경우, 연금지급개시연령 이전에 최대 5년을 앞당겨 연금을 신청하여 수령하는 제도로 연금수급액이 1년당 6% 씩 최대 30%까지 감액된다. 연기노령연금은 연금수급권을 취득한 이후 5년 동안 연금수급액의 전부 또는 일부에 대한 지급을 연기하여, 지급을 연기한 매 1년당 연기 신청 전 원래의 노령연금액에 대해 7.2% 더 많은 연금을 수령하는 제도이다. 2023 년 6월을 기준으로 조기노령연금 가입자를 소득 구간별로 살펴보면, 소득이 250만 원 미만인 사람들이 전체의 55.1%에 달해 A 값(전체 가입자 평균소득, 286 만원) 보다 소득이 적은 사람들이 과반을 차지하고 있는 것을 알 수 있다. 반대로 연기노령연금은 전체 수급자의 과반 이상이 A 값보다 소득이 높은 것으로 나타났다. 소득이 300만 원 이상인 사람의 비중이 전체 연기노령연금 수급자의 61.2%에 달했고, 가장 비중이 높은 소득 구간은 400만 원 초과 구간으로 전체수급자의 43.5%를 차지했다. 소득 400만 원은 A값의 140%에 해당하는 금액이다 . 이에 대해 한정애 의원은 “소득이 적은 사람은 연급수급액이 깎이는 것을 감수하며 조기노령연금을 택하고, 소득이 많은 사람은 연금수급액을 불릴 수 있는 연기노령연금을 선택하면서 소득재분배 기능을 맡고 있는 공적연금 안에서도 빈부의 격차가 벌어지고 있다”고 지적했다. 이어 “국민연금은 ‘혼자 대비하기 어려운 노후를 국민 모두의 연대로 준비하는 제도’로서 그 기능을 다 하기 위해 수익비를 고소득층보다 저소득층에 상대적으로 높게 설계하고 있다”며 “이러한 제도의 취지를 살려 소득 수준에 관계없이 온전한 연금을 수령할 수 있도록 노후준비에 대한 근본적인 대책과 지원책 수립이 필요하다” 고 강조했다.

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  2023-09-13

• 신경섬유종 치료제 '코셀루고' 약평위 통과...급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 신경섬유종 치료제인 '코셀루고(셀루메티닙)의 건강보험 급여에 청신호가 켜졌다. 건강보험심사평가원은 7일 '2023년 제10차 약제급여평가위원회'를 열고, 결정신청 약제 6개 품목과 급여 확대 신청 약제 1개 품목에 대한 심의결과를 공개했다. 먼저, 가장 주목을 받았던 한국아스트라제네카의 신경섬유종 치료제 '코셀루고'가 총상 신경섬유종을 동반한 신경섬유종증 1형에 대한 급여 적정성을 인정 받았다. 코셀루고는 수술이 어려운 총상신경섬유종 환자들의 유일한 치료제로 지난 2021년 5월 식품의약품안전처로부터 신속심사제도 1호로 선정돼 국내 허가를 받고, 지난해 3월 약평위에 상정됐으나 급여 적정성을 인정 받지 못했다. 이에 한국희귀·난치성질환연합회는 지난 5일 국가인권위원회에 신속한 보험급여를 촉구하는 진정서를 제출하기도 했다. 이번 급여 적정성 인정으로 총상신경섬유종 소아환자 치료 접근성 향상에 기대감이 높아지고 있다. 또한 이번 약평위에서는 한국노바티스의 이중대립유전자성 RPE65 돌연변이에 의한 유전성 망막 디스트로피(Inherited retinal dystrophy) 치료제 ‘럭스터나(보레티진네파보벡)’와 GSK 중증 호산구성 천식 치료제 '누칼라(메폴리주맙)'도 급여 적정성을 인정 받았다. 한국화이자의 '자비쎄프타(세프타지딤/아비박탐)'은 복잡성 복강내 감염, 복잡성 요로감염, 인공호흡기 관련 폐렴을 포함한 원내감염 폐렴 등에 대해 평가금액 이하 수용시 급여의 적정성이 있다는 조건부 인정을 받았다. 또 한국화이자의 필라델피아염색체 양성 만성골수성백혈병 치료제인 '보술리프(보수티닙)'도 평가금액 이하 수용이라는 조건 하에 급여 적정성을 인정받았다. 한국아스트라제네카의 중증 호산구성 천식 치료제인 '파센라(벤라리주맙)'은 비급여 결정이 나왔다. 한편, 이번 약평위에서 유일하게 급여 확대를 신청한 한국아스트라제네카의 '타그리소(오시머티닙)'은 EGFR 엑손 19 결손 또는 엑손 21(L858R) 치환 변이된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암 환자의 1차 치료제로 적정성이 있다는 심의 결과가 나왔다.

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  2023-09-08

• 사용량-약가 연동으로 40개 제약사 134개 품목 약가인하

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(이사장 정기석, 이하 건보공단)은 사용량-약가 연동 ‘유형 다’ 협상 결과, 57개 제품군 134개 품목에 대한 협상을 모두 완료하였고, 합의 약제의 약가는 9월 5일자로 일괄 인하될 예정이라고 밝혔다. 사용량-약가 연동 ‘유형 다’ 협상은 연 1회 실시하며, 전체 등재약제 약 2만3천개 품목 중 협상에 의하지 않고 등재된 약제로 2022년도 청구금액이 2021년도 청구금액 대비 60% 이상 증가한 경우 또는 10% 이상 증가하고 그 증가액이 50억 원 이상인 경우에 제약사와 공단이 협상을 통해 약가를 인하하는 제도로서 건강보험 재정절감에 기여하고 있다. 올해는 40개 제약회사와 57개 제품군 134개 품목에 대해 전원 합의를 완료하였다. 이에 따라 연간 약 281억 원의 건강보험 재정 절감이 예상되고, 이는 지난 5년간 평균 절감액인 약 267억 원보다 14억 원 정도 증가한 수치다. 특히 올해는 국민 다빈도 사용 약제가 협상 대상에 다수 포함되어 국민 약 절반에 이르는 약 2천 2백만 명의 환자가 약품비 완화 혜택을 볼 것으로 예상된다. 이번 협상에서 가장 큰 쟁점은 코로나19 관련 약제 협상으로, 지난해 한덕수 총리가 중대본회의에서 직접 사용량-약가 연동의 완화를 언급하는 등 각계에서 이와 관련한 협상 결과에 관심이 높았다. 건보공단은 코로나19 초기인 2020년 12월 선제적으로 감염병 관련 약제 인하율을 완화 할 수 있도록 지침을 개정하였고, 이를 바탕으로 약 1년에 걸쳐 복지부‧제약협회와의 긴밀한 협의를 통해 인하율 보정 방안에 대한 합의를 올 4월에 이끌어냈다. 합의안 도출 과정에서 제약업계의 의견을 전향적으로 수용하여 기존 수급 모니터링 감기약 뿐 아니라 항생제까지 보정 대상에 포함하였으며, 보정 방안 역시 제약사별로 유리한 방안을 채택 가능하도록 했다. 그 결과, 기준 대비 평균 70% 완화된 인하율을 적용하였고 18개 제약사와 22개 약제에 대해 전원 합의를 완료하였다. 건보공단 정해민 약제관리실장은 “코로나19라는 국가적 위기에서 적극 협조해준 제약사의 어려움에 공감과 고마움을 표한다”며 “약품비 지출 효율화 및 필수 약제의 안정적 공급은 공단 약제관리실의 존재 이유이며, 올해 감기약 협상안 도출 과정 및 협상 결과는 이러한 목표를 위해서 공단과 제약사의 유기적 협력 및 상시 소통이 중요함을 보여주는 중요한 사례”라며 건보공단-제약사간 협력의 중요성을 다시 한 번 강조했다.

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  2023-08-23

• 본인부담상한액 초과 의료비 본격 지급...평균 132만원

  [현대건강신문] 보건복지부와 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 2022년도 개인별 본인부담상한액이 확정되어, 상한액 초과금 지급 절차를 오는 23일(수)부터 시작한다고 밝혔다. 본인부담상한제는 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액으로 83～598만원을 초과하는 경우, 초과 금액을 건보공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도로 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있다. 본인부담금은 비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비을 말한다. 이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 186만 8,545명에게 2조 4,708억 원이 지급되며, 1인당 평균 132만 원의 혜택을 받게 된다. 본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 598만 원을 이미 초과하여 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전이라도 초과금 지급이 필요한 3만 4,033명에게는 1,664억 원을 올해 미리 지급한 바 있다. 이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 186만 6,370명, 2조 3,044억원은 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다. 건보공단은 지급 대상자에게 오는 23일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문을 순차적으로 발송할 계획이며, 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 건보공단에 신청하면 된다.

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  2023-08-22