• 올해 첫 약평위...'옴짜라', '다잘렉스SC' 등 급여 적정성 인정

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 올해 첫 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 '옴짜라', '누칼라', '다잘렉스'가 급여 적정성을 인정 받았다. 건강보험심사평가원은 2026년 제1차 약평위에서 심의한 결과를 15일 공개했다. 이날 위원회에는 GSK의 '옴짜라정(모멜로티닙염산염수화물, 100, 150, 200밀리그램)'과 '누칼라 오토인젝터주(메폴리주맙)', 한국얀센의 '다잘렉스 피하주사(다라투무맙)'의 요양급여 적정성을 심의했다. GSK의 움짜라는 빈혈이 있는 성인의 일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증 등 중간 또는 고위험군 골수섬유증 치료에 사용한다. 이번 약평위에서 옴짜라는 빈혈이 있는 성인의 중간 위험군 또는 고위험군 골수섬유증(일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증)의 치료에서 평가금액 이하 수용시 급여의 적정성이 인정된다고 결정했다. ‘누칼라’는 오토인젝터를 이용하여 자가 투여가 가능한 피하 주사제로, 성인 및 청소년(12세 이상)에서 중증 호산구성 천식(이하 SEA) 치료의 추가 유지 요법, 그리고 성인 환자에서 다발혈관염을 동반한 호산구육아종증(이하 EGPA) 및 성인에서 과다호산구증후군(이하 HES, FIP1L1-PDGFRα 양성 환자 제외)의 추가 유지 요법으로 허가를 받았다. 이번 약평위에서는 성인 및 청소년(12세 이상)에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 호산구성 천식(SEA) 치료의 추가 유지 요법에서 평가금액 이하 수용 시 급여 적정성을 인정 받았다. 한국얀센의 다잘렉스SC는 기존 정맥주사제였던 CD38 항체 ‘다잘렉스’의 투약 편의성을 높이기 위해 개발된 피하주사제(SC)로 투여시간과 약물주입 관련 반응도를 획기적으로 감소시켰다. 이번 심의에서는 새롭게 진단된 경쇄(AL) 아밀로이드증 환자에서 보르테조밉, 시클로포스파미드 및 덱사메타손과의 병용요법에 대해 급여 적정성을 인정 받았다. 한편, 이날 약평위에서는 위험분담계약 약제인 척수성 근위축증 치료제 2개 품목의 급여 범위 확대 적정성도 심의됐다. 바이오젠코리아 스핀라자(뉴시너센나트륨)와 한국로슈 에브리스디(리스디플람)은 '5q 척수성 근위축증 치료'에 대해 급여 범위 확대가 결정됐다.

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  2026-01-15

• 심사평가원 학술지 ‘히라 리서치(HIRA Research)’, KCI 등재학술지 선정

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)의 학술지 ‘히라 리서치(HIRA Research)’가 한국연구재단이 발표한 2025년 학술지 평가에서 ‘KCI(Korea Citation Index) 등재학술지’로 선정됐다. 국내 학술지 및 게재 논문에 대한 각종 학술정보를 제공하는 한국연구재단에서는 매년 국내 학술지를 대상으로 평가를 실시해 그 결과를 공개하고 있다. 일반학술지의 경우 신규평가에서 80점 이상을 획득하면 등재후보학술지로 선정되고, 이후 등재후보학술지에 대한 계속평가 결과 85점 이상을 받아야 등재학술지로 선정된다. 히라 리서치(HIRA Research)는 2021년 5월 창간 이후 학술적 완성도를 지속적으로 높여온 결과, 2023년에 ‘등재후보학술지’ 자격을 획득했고, 올해는 평가에서 95.94점을 받아 ‘등재학술지’로 최종 선정되는 성과를 거뒀다. 이번 평가에 따라 2025년 1월 이후 히라 리서치에 게재된 논문부터 소급 적용되어 등재학술지 논문으로 공식 인정된다. 심사평가원은 건강보험과 보건의료정책 등 다양한 분야에서 연구된 히라 리서치 논문을 학술지 전용 누리집(www.hira-research.or.kr)에 공개하고 있다. 독자들은 지난 5년간 게재된 총 91편의 논문을 자유롭게 열람할 수 있으며, 투고를 원하는 연구자는 누리집 논문투고심사시스템에 원고를 등록하면 된다. 강중구 심사평가원장은 “히라 리서치의 KCI 등재학술지 선정은 보건의료와 건강보험 정책 전문학술지로 도약할 수 있는 공신력 있는 가치를 공식적으로 인정받은 매우 의미 있는 성과”라며 “앞으로도 히라 리서치의 질적 수준을 지속적으로 높여 세계적 수준의 학술지로 육성해 나가기 위해 꾸준히 노력할 것”이라고 말했다. 히라 리서치는 연 2회 5월과 11월에 발간되며, 히라 리서치 누리집에서 무료로 열람이 가능하다.

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  2025-12-24

• 내년 1월부터 ‘키트루다·듀피젠트’ 건강보험 적용 확대

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 2026년 1월 1일부터 ‘키트루다주’(성분명: 펨브롤리주맙)와 ‘듀피젠트주’(성분명: 두필루맙)의 건강보험이 확대 적용된다. 보건복지부는 23일 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최했다. 이번 건정심에서는 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)이 논의됐으며, 키트루다와 듀피젠트의 건강보험이 확대 적용을 결정됐다. 면역항암제인 키트루다는 그간 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨림프종, 요로상피암 등 4개 암종에만 급여가 적용 가능했다. 이번 확대적용으로 내년 1월부터는 두경부암, 위암, 식도암, 자궁내막암, 소장암, 담도암, 직결장암, 삼중음성유방암, 자궁경부암 등 9개 암종 17개 요법에 추가로 급여범위를 확대했다. 이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준에 해당하는 경우 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 7,302만 원에서 365만 원(단독요법, 본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다. ‘듀피젠트주’는 그 간 만성 중증 아토피피부염에 급여 적용이 가능하였으나, 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여범위를 확대하여 환자의 치료 접근성을 강화했다. 이에 따라 사용범위가 확대되는 중증 천식에서 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 1,588만 원에서 476만 원(본인부담 30% 적용 시) 수준으로 감소할 것으로 예상된다. 복지부는 “국민건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다”라며, “이번 치료제의 건강보험 급여범위 확대를 통해 환자와 그 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다”라고 밝혔다. 한편, 정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여적정성 재평가를 시행 중으로, 올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 임상적 유용성이 확인된 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여를 유지하되, 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기되어, 추후 재논의 하기로 했다.

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  2025-12-23

• 과잉 논란 '도수치료', 건보 적용...환자 본인부담 95%

  보건복지부는 9일 비급여관리정책협의체 회의를 열고, 도수치료, 방사선온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술 등 3개 비급여 항목을 관리급여 적용 항목으로 선정했다. 관리급여는 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여 항목을 관리급여로 전환해 가격·급여기준을 설정하고, 주기적으로 관리한다.

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  2025-12-10

• 한국릴리 '마운자로', 당뇨병에 건강보험 급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 비만치료제로 전 세계적인 열풍을 일으킨 GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체인 '마운자로'가 당뇨병 치료제로 건강보험 급여에 청신호가 켜졌다. 건강보험심사평가원은 2025년 제12차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 화제가 됐던 '마운자로'를 비롯해 연골무형성증, 폐동맥고혈압, 투석환자 빈혈 등 다양한 질환 치료제들이 요양급여 결정을 신청했다. 먼저 한국릴리의 마운자로(터제파타이드)는 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위해 식이 요법과 운동 요법의 보조제로 급여 적정성을 인정 받았다. 마운자로는 최초이자 현재까지 유일한 GIP(포도당 의존성 인슐린 분비 촉진 폴리펩티드)/GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체 이중효능제다. 주 1회 투여로 GIP 수용체 및 GLP-1 수용체에 선택적으로 결합하여 활성화하도록 설계된 단일분자 주사제로, 인슐린 분비 촉진, 인슐린 민감도 개선, 글루카곤 농도 감소를 통한 혈당 강하, 위 배출 지연을 통한 음식 섭취 감소 및 체중 감소에 도움을 준다. 삼오제약의 '복스조고(보소리타이드)'는 골단(성장판)이 닫히지 않은 4개월 이상의 소아 연골무형성증 환자의 치료제 급여 적정성을 인정 받았다. 복스조고는 글로벌 희귀질환 전문 제약사인 바이오마린이 개발한 성장판 내 연골세포 증식을 촉진하는 CNP(c-type natriuretic peptide) 유사체인 보소리타이드를 주성분으로 해, 연골무형성증의 근본원인인 FGFR3 유전자 변이를 표적하는 유일한 연골무형성증 치료제다. 한국애브비의 '엡킨리(엡코리타맙)'은 두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 성인 환자의 치료제로 급여 적정성을 인정 받았다. 엡킨리는 엡킨리는 B 세포의 CD20과 T 세포의 CD3의 세포 외 특정 항원결정부(epitope)에 결합하는 인간화 이중 특이항체(IgG1)로 국내 허가된 미만성 거대 B세포 림프종 치료 목적의 이중 특이항체 치료제다. 메디슨파마코리아의 '암부트라(부트리시란나트륨)'은 트랜스티레틴 가족성 아밀로이드성 다발신경병증 치료제로 급여 적정성을 인정 받았다. 또, WHO 기능분류 Ⅱ~Ⅲ 단계에 해당하는 폐동맥고혈압(WHO Group Ⅰ) 성인 환자의 장기 치료제로 허가 된 한국얀센 '옵신비(마시텐탄, 타다라필), 투석을 받고 있는 만성신질환 성인 환자의 증후성 빈혈 치료제인 미쓰비시다나베파마코리아의 '바다넴(바다두스타트)'는 평가금액 이하 수용시라는 단서가 붙어 조건부 급여 적정성이 인정됐다.

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  2025-12-05

• 손해보험 피해예방주의보...소비자 88% 보험금 지급 불만

  [현대건강신문=채수정 기자] #A씨는 2024. 10월 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받아 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다. # B씨는 2024. 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 그러나 보험사는 동시감정 시행하여, 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다. 이처럼 손해보험 관련 소비자분쟁 대부분이 보험금 지급과 관련한 것으로 나타나 소비자의 주의가 요구된다. 한국소비자원이 최근 3년간 손해보험 피해구제 신청 현황을 분석한 결과, 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 중 보험금과 관련한 분쟁이 90%에 육박하는 것으로 나타났다. 특히 신청 연령의 74.4%(1,829건)이 40~60대로 중장년층의 피해가 두드러졌으며, 50대의 비중이 29.1%(716건)으로 가장 높았다. 보험 종류별 신청 건수는 실손보험이 42.0% (1,034건)로 가장 많았고, 이어서 건강보험 35.5%(874건), 상해보험 7.2%(177건), 자동차보험 5.9%(144건) 등의 순이었다. 신청 이유는 보험금과 관련한 분쟁이 88.0%로 대부분을 차지했다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1,579건)로 가장 많았으며, 보험금액 산정 불만도 20.4%(501건)으로 높은 비중을 보였다. 그러나 처리결과별로 봤을 때, 계약이행, 부당행위 시정 등 합의가 이루어진 경우는 28.1%(690건)로 30%에 미치지 못했다. 또한, 피해구제 신청 2,459건 중 상위 8개 사업자와 관련된 경우가 92.6% (2,276건)를 차지했다. 분석 기간 내 피해구제 100건 이상 신청된 상위 8개 손해보험사는 메리츠화재해상보험, 현대해상화재보험, DB손해보험, 케이비손해보험, 삼성화재해상보험, 흥국화재해상보험, 한화손해보험, 롯데손해보험 등이다. 피해구제건수는 메리츠화재해상보험이 465건으로 가장 많고, 이어 현대해상화재보험 452건, DB손해보험 359건 등의 순이었다. 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건으로 가장 많았고, 다음으로 롯데손해보험 29.8건, 메리츠 화재해상보험 27.6건 순이었다. 8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이며, 사업자별로는 삼성화재 해상보험이 31.1%로 가장 높고, 흥국화재해상보험이 30.9%, 한화 손해보험 29.6% 순이었고, 합의율이 가장 낮은 손해보험사는 현대해상 화재보험으로 23.2%였다. 한편, 한국소비자원은 지난 9월 보험 사업자 및 손해보험협회 등과 간담회를 갖고, 보험 분야 소비자피해 감축 방안을 논의했다. 소비자에게는 보험 관련 피해 예방을 위해 ▲비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말 것, ▲객관적인 근거자료(의무기록, 소견서 등)를 마련해 분쟁 발생에 대비할 것, ▲보험사에서 요구하는 의료자문에 대해서는 충분히 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 것 등을 당부했다.

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  2025-11-10

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• 올해 첫 약평위...'옴짜라', '다잘렉스SC' 등 급여 적정성 인정

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 올해 첫 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 '옴짜라', '누칼라', '다잘렉스'가 급여 적정성을 인정 받았다. 건강보험심사평가원은 2026년 제1차 약평위에서 심의한 결과를 15일 공개했다. 이날 위원회에는 GSK의 '옴짜라정(모멜로티닙염산염수화물, 100, 150, 200밀리그램)'과 '누칼라 오토인젝터주(메폴리주맙)', 한국얀센의 '다잘렉스 피하주사(다라투무맙)'의 요양급여 적정성을 심의했다. GSK의 움짜라는 빈혈이 있는 성인의 일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증 등 중간 또는 고위험군 골수섬유증 치료에 사용한다. 이번 약평위에서 옴짜라는 빈혈이 있는 성인의 중간 위험군 또는 고위험군 골수섬유증(일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증)의 치료에서 평가금액 이하 수용시 급여의 적정성이 인정된다고 결정했다. ‘누칼라’는 오토인젝터를 이용하여 자가 투여가 가능한 피하 주사제로, 성인 및 청소년(12세 이상)에서 중증 호산구성 천식(이하 SEA) 치료의 추가 유지 요법, 그리고 성인 환자에서 다발혈관염을 동반한 호산구육아종증(이하 EGPA) 및 성인에서 과다호산구증후군(이하 HES, FIP1L1-PDGFRα 양성 환자 제외)의 추가 유지 요법으로 허가를 받았다. 이번 약평위에서는 성인 및 청소년(12세 이상)에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 호산구성 천식(SEA) 치료의 추가 유지 요법에서 평가금액 이하 수용 시 급여 적정성을 인정 받았다. 한국얀센의 다잘렉스SC는 기존 정맥주사제였던 CD38 항체 ‘다잘렉스’의 투약 편의성을 높이기 위해 개발된 피하주사제(SC)로 투여시간과 약물주입 관련 반응도를 획기적으로 감소시켰다. 이번 심의에서는 새롭게 진단된 경쇄(AL) 아밀로이드증 환자에서 보르테조밉, 시클로포스파미드 및 덱사메타손과의 병용요법에 대해 급여 적정성을 인정 받았다. 한편, 이날 약평위에서는 위험분담계약 약제인 척수성 근위축증 치료제 2개 품목의 급여 범위 확대 적정성도 심의됐다. 바이오젠코리아 스핀라자(뉴시너센나트륨)와 한국로슈 에브리스디(리스디플람)은 '5q 척수성 근위축증 치료'에 대해 급여 범위 확대가 결정됐다.

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  2026-01-15

• 심사평가원 학술지 ‘히라 리서치(HIRA Research)’, KCI 등재학술지 선정

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)의 학술지 ‘히라 리서치(HIRA Research)’가 한국연구재단이 발표한 2025년 학술지 평가에서 ‘KCI(Korea Citation Index) 등재학술지’로 선정됐다. 국내 학술지 및 게재 논문에 대한 각종 학술정보를 제공하는 한국연구재단에서는 매년 국내 학술지를 대상으로 평가를 실시해 그 결과를 공개하고 있다. 일반학술지의 경우 신규평가에서 80점 이상을 획득하면 등재후보학술지로 선정되고, 이후 등재후보학술지에 대한 계속평가 결과 85점 이상을 받아야 등재학술지로 선정된다. 히라 리서치(HIRA Research)는 2021년 5월 창간 이후 학술적 완성도를 지속적으로 높여온 결과, 2023년에 ‘등재후보학술지’ 자격을 획득했고, 올해는 평가에서 95.94점을 받아 ‘등재학술지’로 최종 선정되는 성과를 거뒀다. 이번 평가에 따라 2025년 1월 이후 히라 리서치에 게재된 논문부터 소급 적용되어 등재학술지 논문으로 공식 인정된다. 심사평가원은 건강보험과 보건의료정책 등 다양한 분야에서 연구된 히라 리서치 논문을 학술지 전용 누리집(www.hira-research.or.kr)에 공개하고 있다. 독자들은 지난 5년간 게재된 총 91편의 논문을 자유롭게 열람할 수 있으며, 투고를 원하는 연구자는 누리집 논문투고심사시스템에 원고를 등록하면 된다. 강중구 심사평가원장은 “히라 리서치의 KCI 등재학술지 선정은 보건의료와 건강보험 정책 전문학술지로 도약할 수 있는 공신력 있는 가치를 공식적으로 인정받은 매우 의미 있는 성과”라며 “앞으로도 히라 리서치의 질적 수준을 지속적으로 높여 세계적 수준의 학술지로 육성해 나가기 위해 꾸준히 노력할 것”이라고 말했다. 히라 리서치는 연 2회 5월과 11월에 발간되며, 히라 리서치 누리집에서 무료로 열람이 가능하다.

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  2025-12-24

• 내년 1월부터 ‘키트루다·듀피젠트’ 건강보험 적용 확대

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 2026년 1월 1일부터 ‘키트루다주’(성분명: 펨브롤리주맙)와 ‘듀피젠트주’(성분명: 두필루맙)의 건강보험이 확대 적용된다. 보건복지부는 23일 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최했다. 이번 건정심에서는 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)이 논의됐으며, 키트루다와 듀피젠트의 건강보험이 확대 적용을 결정됐다. 면역항암제인 키트루다는 그간 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨림프종, 요로상피암 등 4개 암종에만 급여가 적용 가능했다. 이번 확대적용으로 내년 1월부터는 두경부암, 위암, 식도암, 자궁내막암, 소장암, 담도암, 직결장암, 삼중음성유방암, 자궁경부암 등 9개 암종 17개 요법에 추가로 급여범위를 확대했다. 이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준에 해당하는 경우 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 7,302만 원에서 365만 원(단독요법, 본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다. ‘듀피젠트주’는 그 간 만성 중증 아토피피부염에 급여 적용이 가능하였으나, 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여범위를 확대하여 환자의 치료 접근성을 강화했다. 이에 따라 사용범위가 확대되는 중증 천식에서 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 1,588만 원에서 476만 원(본인부담 30% 적용 시) 수준으로 감소할 것으로 예상된다. 복지부는 “국민건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다”라며, “이번 치료제의 건강보험 급여범위 확대를 통해 환자와 그 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다”라고 밝혔다. 한편, 정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여적정성 재평가를 시행 중으로, 올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 임상적 유용성이 확인된 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여를 유지하되, 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기되어, 추후 재논의 하기로 했다.

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  2025-12-23

• 과잉 논란 '도수치료', 건보 적용...환자 본인부담 95%

  보건복지부는 9일 비급여관리정책협의체 회의를 열고, 도수치료, 방사선온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술 등 3개 비급여 항목을 관리급여 적용 항목으로 선정했다. 관리급여는 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여 항목을 관리급여로 전환해 가격·급여기준을 설정하고, 주기적으로 관리한다.

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  2025-12-10

• 한국릴리 '마운자로', 당뇨병에 건강보험 급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 비만치료제로 전 세계적인 열풍을 일으킨 GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체인 '마운자로'가 당뇨병 치료제로 건강보험 급여에 청신호가 켜졌다. 건강보험심사평가원은 2025년 제12차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 화제가 됐던 '마운자로'를 비롯해 연골무형성증, 폐동맥고혈압, 투석환자 빈혈 등 다양한 질환 치료제들이 요양급여 결정을 신청했다. 먼저 한국릴리의 마운자로(터제파타이드)는 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위해 식이 요법과 운동 요법의 보조제로 급여 적정성을 인정 받았다. 마운자로는 최초이자 현재까지 유일한 GIP(포도당 의존성 인슐린 분비 촉진 폴리펩티드)/GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체 이중효능제다. 주 1회 투여로 GIP 수용체 및 GLP-1 수용체에 선택적으로 결합하여 활성화하도록 설계된 단일분자 주사제로, 인슐린 분비 촉진, 인슐린 민감도 개선, 글루카곤 농도 감소를 통한 혈당 강하, 위 배출 지연을 통한 음식 섭취 감소 및 체중 감소에 도움을 준다. 삼오제약의 '복스조고(보소리타이드)'는 골단(성장판)이 닫히지 않은 4개월 이상의 소아 연골무형성증 환자의 치료제 급여 적정성을 인정 받았다. 복스조고는 글로벌 희귀질환 전문 제약사인 바이오마린이 개발한 성장판 내 연골세포 증식을 촉진하는 CNP(c-type natriuretic peptide) 유사체인 보소리타이드를 주성분으로 해, 연골무형성증의 근본원인인 FGFR3 유전자 변이를 표적하는 유일한 연골무형성증 치료제다. 한국애브비의 '엡킨리(엡코리타맙)'은 두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 성인 환자의 치료제로 급여 적정성을 인정 받았다. 엡킨리는 엡킨리는 B 세포의 CD20과 T 세포의 CD3의 세포 외 특정 항원결정부(epitope)에 결합하는 인간화 이중 특이항체(IgG1)로 국내 허가된 미만성 거대 B세포 림프종 치료 목적의 이중 특이항체 치료제다. 메디슨파마코리아의 '암부트라(부트리시란나트륨)'은 트랜스티레틴 가족성 아밀로이드성 다발신경병증 치료제로 급여 적정성을 인정 받았다. 또, WHO 기능분류 Ⅱ~Ⅲ 단계에 해당하는 폐동맥고혈압(WHO Group Ⅰ) 성인 환자의 장기 치료제로 허가 된 한국얀센 '옵신비(마시텐탄, 타다라필), 투석을 받고 있는 만성신질환 성인 환자의 증후성 빈혈 치료제인 미쓰비시다나베파마코리아의 '바다넴(바다두스타트)'는 평가금액 이하 수용시라는 단서가 붙어 조건부 급여 적정성이 인정됐다.

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  2025-12-05

• 손해보험 피해예방주의보...소비자 88% 보험금 지급 불만

  [현대건강신문=채수정 기자] #A씨는 2024. 10월 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받아 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다. # B씨는 2024. 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 그러나 보험사는 동시감정 시행하여, 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다. 이처럼 손해보험 관련 소비자분쟁 대부분이 보험금 지급과 관련한 것으로 나타나 소비자의 주의가 요구된다. 한국소비자원이 최근 3년간 손해보험 피해구제 신청 현황을 분석한 결과, 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 중 보험금과 관련한 분쟁이 90%에 육박하는 것으로 나타났다. 특히 신청 연령의 74.4%(1,829건)이 40~60대로 중장년층의 피해가 두드러졌으며, 50대의 비중이 29.1%(716건)으로 가장 높았다. 보험 종류별 신청 건수는 실손보험이 42.0% (1,034건)로 가장 많았고, 이어서 건강보험 35.5%(874건), 상해보험 7.2%(177건), 자동차보험 5.9%(144건) 등의 순이었다. 신청 이유는 보험금과 관련한 분쟁이 88.0%로 대부분을 차지했다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1,579건)로 가장 많았으며, 보험금액 산정 불만도 20.4%(501건)으로 높은 비중을 보였다. 그러나 처리결과별로 봤을 때, 계약이행, 부당행위 시정 등 합의가 이루어진 경우는 28.1%(690건)로 30%에 미치지 못했다. 또한, 피해구제 신청 2,459건 중 상위 8개 사업자와 관련된 경우가 92.6% (2,276건)를 차지했다. 분석 기간 내 피해구제 100건 이상 신청된 상위 8개 손해보험사는 메리츠화재해상보험, 현대해상화재보험, DB손해보험, 케이비손해보험, 삼성화재해상보험, 흥국화재해상보험, 한화손해보험, 롯데손해보험 등이다. 피해구제건수는 메리츠화재해상보험이 465건으로 가장 많고, 이어 현대해상화재보험 452건, DB손해보험 359건 등의 순이었다. 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건으로 가장 많았고, 다음으로 롯데손해보험 29.8건, 메리츠 화재해상보험 27.6건 순이었다. 8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이며, 사업자별로는 삼성화재 해상보험이 31.1%로 가장 높고, 흥국화재해상보험이 30.9%, 한화 손해보험 29.6% 순이었고, 합의율이 가장 낮은 손해보험사는 현대해상 화재보험으로 23.2%였다. 한편, 한국소비자원은 지난 9월 보험 사업자 및 손해보험협회 등과 간담회를 갖고, 보험 분야 소비자피해 감축 방안을 논의했다. 소비자에게는 보험 관련 피해 예방을 위해 ▲비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말 것, ▲객관적인 근거자료(의무기록, 소견서 등)를 마련해 분쟁 발생에 대비할 것, ▲보험사에서 요구하는 의료자문에 대해서는 충분히 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 것 등을 당부했다.

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  2025-11-10

• 공공운수노조 “권익위, 절차 무시 일방적 발표, 노동자 사기 저하 우려”

  [현대건강신문=박현진 기자] 전국공공운수사회서비스(공공) 노동조합(노조)은 지난 6일 국민권익위원회가 발표한 “건보공단, 지난 8년간 인건비 부풀리기로 약 6천억 원 과다 편성”이라는 내용과 관련해 강한 유감을 표명했다. 공공 노조는 이번 발표가 유관기관과의 협의 없이 일방적으로 진행된 발표라며, 이는 공공기관 노동자들의 신뢰와 사기를 저해할 수 있다고 10일 밝혔다. 지난해 12월 기획재정부는 ‘공공기관의 운영에 관한 법률’에 따른 총인건비 산정 위반을 이유로 1,443억 원 감액을 공공기관운영위원회(공운위)에 요청했고, 공운위는 이를 최대 12년 동안 분할 감액하는 것으로 결정했다. 당시 공운위가 1,443억에 대해 분할 감액을 결정한 것은 일괄 감액 시 △근로기준법 제94조(취업규칙의 작성·변경)를 위반하게 되어 임금 저하를 초래하는 불이익 변경이 필연적으로 발생하고 △법질서에 따른 단체협약 합의를 통해 이미 노동자의 사적 재산영역으로 옮겨진 임금을 개인 동의 없이 일시 차감(삭감)하는 처분행위는 불가하다는 대법원(99다67536) 판례 등을 종합적으로 고려했을 것으로 보인다. 현재 2024년 12월 제13차 공운위가 결정한 ‘총인건비 인상률 위반에 대한 조치’는 성실히 이행되고 있다. 공공 노조는 이 과정에서 노동자들의 임금과 단체교섭권을 보호하기 위해 법적·절차적 요건을 충분히 고려했다고 설명했다. 총인건비 제도는 2007년 도입 이후 공공기관의 자율성을 보장한다는 취지로 운영돼 왔으나, 시간이 지나면서 제도 운용이 점점 복잡하고 엄격해져 기관별 특성과 단체교섭권을 충분히 반영하지 못하는 구조적 문제가 지적돼 왔다. 공공 노조는 이러한 배경 속에서 공운위 결정이 내려졌음을 강조했다. 공공 노조는 또한 이번 권익위 발표가 노동자들의 사기 저하와 노정(勞政) 갈등을 초래할 수 있다고 우려하며 “권익위가 유관기관과의 사전 협의 없이 발표를 강행함으로써 현장의 불안과 혼란을 가중시켰다”며 발표의 절차적 문제를 지적했다. 공공 노조는 이번 사안을 계기로 총인건비 제도의 문제점을 개선하고, 노동자 권익 보호와 안정적인 제도 운영을 위해 정부와 협력하겠다는 입장을 밝혔다. 또한 노조와의 협의를 강화하고, 향후 유사한 사안이 재발하지 않도록 제도적 장치를 마련하겠다고 덧붙였다. 한편, 10일 열린 국회 보건복지위원회 예산결산위원회에서도 권익위 발표가 논란이 됐다. 이개호 의원(더불어민주당)은 “권익위가 ‘국민 세금으로 운영되는 공공기관이 직원들이 인건비나 지원금을 과다하게 나눠 먹었다’는 취지로 보도했다”며, “내용을 파악해 보니 상당 부분이 과장되고 억지로 매도한 측면이 있다”고 지적했다. 이에 대해 정은경 보건복지부 장관은 “맞다”고 공감했다.

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  2025-11-10

• 방광암 표적항암제 ‘발베사’ 약평위 통과, 급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 방광암 최초의 FGFR 표적치료제인 한국얀센의 ‘발베사(얼다피티닙)’가 약제급여평가위원회(이하 약평위)를 통과하며 급여 등재에 한 발짝 더 다가섰다. 6일 건강보험심사평가원은 ‘2025년 제11차 약제급여평가위원회’ 심의 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 △한국얀센의 ‘발베사’ △한국다케다제약의 ‘탁자이로(라나델루맙)’ △한국아스트라제네카의 ‘이뮤도(트레멜리무맙)’ 등 세 가지 약제가 급여 적정성 평가를 받았다. 심의 결과, ‘발베사’는 이전에 최소 한 가지 이상의 PD-1 또는 PD-L1 억제제를 포함한 전신요법 치료 중 또는 치료 후 질병이 진행된 FGFR3 유전자 변이가 있는 수술 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 요로상피암 성인 환자의 치료에 대해 급여 적정성을 인정받았다. ‘발베사’는 FGFR(Fibroblast Growth Factor Receptor, 섬유아세포 성장인자 수용체)에 결합해 효소 활성을 억제하는 키나아제 억제제로, FGFR 인산화 및 신호 전달을 차단해 세포 생존력을 감소시키는 기전으로 작용한다. FGFR 변이는 다양한 암종 중에서도 요로상피암 환자의 약 20%에서 관찰될 만큼 발견 빈도가 높은 편이다. FGFR은 세포의 성장, 분화, 생존 및 이동을 조절하는 신호 전달 경로에서 중요한 역할을 한다. 한국다케다제약의 ‘탁자이로’는 성인 및 청소년(12세 이상)의 유전성 혈관부종 발작 예방에 대해 급여 적정성을 인정받았다. 또한 한국아스트라제네카의 간암 치료제 ‘이뮤도’는 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 성인 환자의 1차 치료에서 더발루맙(durvalumab)과 병용 요법에 대해 급여 적정성이 인정됐다. 이번 약평위에서는 이 외에도 한국아스트라제네카의 ‘임핀지(더발루맙)’의 전이성 담도암 1차 치료와, 안텐진제약의 ‘엑스포비오(셀리넥서)’의 다발골수종 치료 사용범위 확대에 대한 급여 적정성도 함께 심의됐다. 담도암은 조기 진단이 어려워 환자의 절반 이상이 전이 단계에서 발견되며, 원격 전이 상태에서 진단된 환자의 5년 생존율은 4.1%에 불과하다. ‘임핀지’는 지난 2022년 항암화학요법과 병용해 담도암 1차 치료제로 허가되며 장기 생존 가능성을 제시했으나, 아직 급여가 적용되지 않아 환자들의 급여 요구가 컸다. 한편, 안텐진제약의 ‘엑스포비오’는 이전에 한 가지 이상의 치료를 받은 다발골수종 성인 환자에게 보르테조밉 및 덱사메타손과 병용 투여하는 요법에 대해 ‘평가금액 이하 수용 시’라는 조건부로 급여범위 확대 적정성을 인정받았다.

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  2025-11-06

• “잠자고 있는 내 돈 찾기”...건강보험 환급금 간편 조회하세요

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 국민이 아직 찾아가지 않은 건강보험 관련 환급금을 손쉽게 조회하고 신청할 수 있도록, 환급금 확인 및 신청방법을 안내했다. 건보공단의 대표적인 환급금으로는 △보험료(건강보험, 국민연금, 고용보험, 산재보험) 환급금 △본인부담상한액 초과금이 있다. △‘보험료 환급금’은 가입자가 보험료를 이중납부하거나 가입자의 자격 또는 소득이 변동되는 경우 주로 발생하며, △‘본인부담상한액 초과금’은 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 건강보험이 적용된 본인일부부담금의 연간 총액이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과 금액을 가입자 및 피부양자에게 돌려주는 환급금이다. 환급금 조회 및 신청은 공단 누리집(www.nhis.or.kr)이나 모바일 앱(The 건강보험)을 통해 가능하며, 가까운 공단 지사를 방문하거나 고객센터(1577-1000)로 문의해도 환급 여부를 확인할 수 있다. 특히, 건보공단은 고령층과 디지털 취약계층이 환급금을 놓치지 않도록 우편·문자·알림톡 등 다양한 채널을 통해 환급금 발생 사실을 적극적으로 안내하고 있다. 다만, 문자에 인터넷 주소(URL)를 포함한 환급금 신청 안내는 하지 않으므로 발신자가 불분명하고 의심스러운 문자는 즉시 삭제하는 등 각별한 주의가 필요하다. 또한 보험료나 본인부담상한액 초과금 환급의 경우 가입자 본인의 금융계좌를 공단에 미리 등록하면 별도의 신청절차 없이 자동지급도 가능하며, 지급계좌 사전 등록은 가입자 본인이 직접 공단 지사 또는 고객센터를 통해 신청할 수 있다. 건보공단 관계자는 “건보공단은 국민의 소중한 돈이 잠자고 있지 않도록 환급 안내를 강화하고 있다”라며, “누리집이나 앱을 통해 찾아가지 않은 환급금이 있는지 꼭 확인해 주시길 바란다”고 당부했다.

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  2025-11-06

• “일부 요양병원 노인 학대했는데 1등급 평가 받아”

  [현대건강신문=김형준 기자] 일부 요양병원에서 노인 학대를 했지만 1등급 평가를 받아 국감에서 개선이 필요하다는 지적이 나왔다. 17일 열린 건강보험심사평가원(심평원) 국정감사에서 더불어민주당 김예지 의원은 “노인학대가 발생한 요양병원이 오히려 1등급 평가를 받아 인센티브를 지급받는 사례가 있다”며 제도 운영의 허점을 강하게 지적했다. 김 의원이 공개한 자료에 따르면, 2021~2022년 학대 사건이 발생한 92개 요양병원이 총 66억 원 규모의 인센티브를 지급받았다. 특히 2021년 서울 구로구의 한 요양병원에서는 강병인 직원이 노인 환자를 폭행해 늑골 골절과 비장 파열까지 발생했음에도 유형별 1등급 평가를 받아 2억 원의 인센티브를 받은 것으로 나타났다. 김 의원은 “행정처분을 받은 기관은 평가 등급을 하향 조정하고 인센티브 지급 대상에서 제외하도록 고시상 근거가 있지만, 요양병원에서는 법령상 제재 규정이 없어 현실과 괴리가 크다”며 “법적 근거를 보완해 학대 발생 기관이 정부 지원금을 받지 못하도록 해야 한다”고 강조했다. 이어 “노인 학대 판정을 받은 기관이 여전히 높은 점수를 받고 홍보까지 하는 상황은 국민 불안을 초래한다”며, 복지부와 심평원이 관련 법안 발의 시 적극 지원해야 한다고 요구했다. 이번 지적은 요양병원 평가 체계와 인센티브 지급 시스템의 구조적 문제를 드러내며, 노인복지 및 장기요양 관리 체계 전반에 대한 개선 필요성을 부각시키고 있다. 이에 대해 심평원 강중구 원장은 “저도 요양병원을 가봤지만 상당히 열악한 환경‘이라며 ”(평가 기준은) 법령 미비로 된 것이기 때문에 법령을 살펴보겠다“고 답했다.

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  2025-10-20