• 올해 첫 약평위...'옴짜라', '다잘렉스SC' 등 급여 적정성 인정

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 올해 첫 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 '옴짜라', '누칼라', '다잘렉스'가 급여 적정성을 인정 받았다. 건강보험심사평가원은 2026년 제1차 약평위에서 심의한 결과를 15일 공개했다. 이날 위원회에는 GSK의 '옴짜라정(모멜로티닙염산염수화물, 100, 150, 200밀리그램)'과 '누칼라 오토인젝터주(메폴리주맙)', 한국얀센의 '다잘렉스 피하주사(다라투무맙)'의 요양급여 적정성을 심의했다. GSK의 움짜라는 빈혈이 있는 성인의 일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증 등 중간 또는 고위험군 골수섬유증 치료에 사용한다. 이번 약평위에서 옴짜라는 빈혈이 있는 성인의 중간 위험군 또는 고위험군 골수섬유증(일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증)의 치료에서 평가금액 이하 수용시 급여의 적정성이 인정된다고 결정했다. ‘누칼라’는 오토인젝터를 이용하여 자가 투여가 가능한 피하 주사제로, 성인 및 청소년(12세 이상)에서 중증 호산구성 천식(이하 SEA) 치료의 추가 유지 요법, 그리고 성인 환자에서 다발혈관염을 동반한 호산구육아종증(이하 EGPA) 및 성인에서 과다호산구증후군(이하 HES, FIP1L1-PDGFRα 양성 환자 제외)의 추가 유지 요법으로 허가를 받았다. 이번 약평위에서는 성인 및 청소년(12세 이상)에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 호산구성 천식(SEA) 치료의 추가 유지 요법에서 평가금액 이하 수용 시 급여 적정성을 인정 받았다. 한국얀센의 다잘렉스SC는 기존 정맥주사제였던 CD38 항체 ‘다잘렉스’의 투약 편의성을 높이기 위해 개발된 피하주사제(SC)로 투여시간과 약물주입 관련 반응도를 획기적으로 감소시켰다. 이번 심의에서는 새롭게 진단된 경쇄(AL) 아밀로이드증 환자에서 보르테조밉, 시클로포스파미드 및 덱사메타손과의 병용요법에 대해 급여 적정성을 인정 받았다. 한편, 이날 약평위에서는 위험분담계약 약제인 척수성 근위축증 치료제 2개 품목의 급여 범위 확대 적정성도 심의됐다. 바이오젠코리아 스핀라자(뉴시너센나트륨)와 한국로슈 에브리스디(리스디플람)은 '5q 척수성 근위축증 치료'에 대해 급여 범위 확대가 결정됐다.

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  2026-01-15

• 심사평가원 학술지 ‘히라 리서치(HIRA Research)’, KCI 등재학술지 선정

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)의 학술지 ‘히라 리서치(HIRA Research)’가 한국연구재단이 발표한 2025년 학술지 평가에서 ‘KCI(Korea Citation Index) 등재학술지’로 선정됐다. 국내 학술지 및 게재 논문에 대한 각종 학술정보를 제공하는 한국연구재단에서는 매년 국내 학술지를 대상으로 평가를 실시해 그 결과를 공개하고 있다. 일반학술지의 경우 신규평가에서 80점 이상을 획득하면 등재후보학술지로 선정되고, 이후 등재후보학술지에 대한 계속평가 결과 85점 이상을 받아야 등재학술지로 선정된다. 히라 리서치(HIRA Research)는 2021년 5월 창간 이후 학술적 완성도를 지속적으로 높여온 결과, 2023년에 ‘등재후보학술지’ 자격을 획득했고, 올해는 평가에서 95.94점을 받아 ‘등재학술지’로 최종 선정되는 성과를 거뒀다. 이번 평가에 따라 2025년 1월 이후 히라 리서치에 게재된 논문부터 소급 적용되어 등재학술지 논문으로 공식 인정된다. 심사평가원은 건강보험과 보건의료정책 등 다양한 분야에서 연구된 히라 리서치 논문을 학술지 전용 누리집(www.hira-research.or.kr)에 공개하고 있다. 독자들은 지난 5년간 게재된 총 91편의 논문을 자유롭게 열람할 수 있으며, 투고를 원하는 연구자는 누리집 논문투고심사시스템에 원고를 등록하면 된다. 강중구 심사평가원장은 “히라 리서치의 KCI 등재학술지 선정은 보건의료와 건강보험 정책 전문학술지로 도약할 수 있는 공신력 있는 가치를 공식적으로 인정받은 매우 의미 있는 성과”라며 “앞으로도 히라 리서치의 질적 수준을 지속적으로 높여 세계적 수준의 학술지로 육성해 나가기 위해 꾸준히 노력할 것”이라고 말했다. 히라 리서치는 연 2회 5월과 11월에 발간되며, 히라 리서치 누리집에서 무료로 열람이 가능하다.

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  2025-12-24

• 내년 1월부터 ‘키트루다·듀피젠트’ 건강보험 적용 확대

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 2026년 1월 1일부터 ‘키트루다주’(성분명: 펨브롤리주맙)와 ‘듀피젠트주’(성분명: 두필루맙)의 건강보험이 확대 적용된다. 보건복지부는 23일 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최했다. 이번 건정심에서는 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)이 논의됐으며, 키트루다와 듀피젠트의 건강보험이 확대 적용을 결정됐다. 면역항암제인 키트루다는 그간 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨림프종, 요로상피암 등 4개 암종에만 급여가 적용 가능했다. 이번 확대적용으로 내년 1월부터는 두경부암, 위암, 식도암, 자궁내막암, 소장암, 담도암, 직결장암, 삼중음성유방암, 자궁경부암 등 9개 암종 17개 요법에 추가로 급여범위를 확대했다. 이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준에 해당하는 경우 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 7,302만 원에서 365만 원(단독요법, 본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다. ‘듀피젠트주’는 그 간 만성 중증 아토피피부염에 급여 적용이 가능하였으나, 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여범위를 확대하여 환자의 치료 접근성을 강화했다. 이에 따라 사용범위가 확대되는 중증 천식에서 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 1,588만 원에서 476만 원(본인부담 30% 적용 시) 수준으로 감소할 것으로 예상된다. 복지부는 “국민건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다”라며, “이번 치료제의 건강보험 급여범위 확대를 통해 환자와 그 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다”라고 밝혔다. 한편, 정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여적정성 재평가를 시행 중으로, 올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 임상적 유용성이 확인된 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여를 유지하되, 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기되어, 추후 재논의 하기로 했다.

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  2025-12-23

• 과잉 논란 '도수치료', 건보 적용...환자 본인부담 95%

  보건복지부는 9일 비급여관리정책협의체 회의를 열고, 도수치료, 방사선온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술 등 3개 비급여 항목을 관리급여 적용 항목으로 선정했다. 관리급여는 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여 항목을 관리급여로 전환해 가격·급여기준을 설정하고, 주기적으로 관리한다.

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  2025-12-10

• 한국릴리 '마운자로', 당뇨병에 건강보험 급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 비만치료제로 전 세계적인 열풍을 일으킨 GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체인 '마운자로'가 당뇨병 치료제로 건강보험 급여에 청신호가 켜졌다. 건강보험심사평가원은 2025년 제12차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 화제가 됐던 '마운자로'를 비롯해 연골무형성증, 폐동맥고혈압, 투석환자 빈혈 등 다양한 질환 치료제들이 요양급여 결정을 신청했다. 먼저 한국릴리의 마운자로(터제파타이드)는 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위해 식이 요법과 운동 요법의 보조제로 급여 적정성을 인정 받았다. 마운자로는 최초이자 현재까지 유일한 GIP(포도당 의존성 인슐린 분비 촉진 폴리펩티드)/GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체 이중효능제다. 주 1회 투여로 GIP 수용체 및 GLP-1 수용체에 선택적으로 결합하여 활성화하도록 설계된 단일분자 주사제로, 인슐린 분비 촉진, 인슐린 민감도 개선, 글루카곤 농도 감소를 통한 혈당 강하, 위 배출 지연을 통한 음식 섭취 감소 및 체중 감소에 도움을 준다. 삼오제약의 '복스조고(보소리타이드)'는 골단(성장판)이 닫히지 않은 4개월 이상의 소아 연골무형성증 환자의 치료제 급여 적정성을 인정 받았다. 복스조고는 글로벌 희귀질환 전문 제약사인 바이오마린이 개발한 성장판 내 연골세포 증식을 촉진하는 CNP(c-type natriuretic peptide) 유사체인 보소리타이드를 주성분으로 해, 연골무형성증의 근본원인인 FGFR3 유전자 변이를 표적하는 유일한 연골무형성증 치료제다. 한국애브비의 '엡킨리(엡코리타맙)'은 두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 성인 환자의 치료제로 급여 적정성을 인정 받았다. 엡킨리는 엡킨리는 B 세포의 CD20과 T 세포의 CD3의 세포 외 특정 항원결정부(epitope)에 결합하는 인간화 이중 특이항체(IgG1)로 국내 허가된 미만성 거대 B세포 림프종 치료 목적의 이중 특이항체 치료제다. 메디슨파마코리아의 '암부트라(부트리시란나트륨)'은 트랜스티레틴 가족성 아밀로이드성 다발신경병증 치료제로 급여 적정성을 인정 받았다. 또, WHO 기능분류 Ⅱ~Ⅲ 단계에 해당하는 폐동맥고혈압(WHO Group Ⅰ) 성인 환자의 장기 치료제로 허가 된 한국얀센 '옵신비(마시텐탄, 타다라필), 투석을 받고 있는 만성신질환 성인 환자의 증후성 빈혈 치료제인 미쓰비시다나베파마코리아의 '바다넴(바다두스타트)'는 평가금액 이하 수용시라는 단서가 붙어 조건부 급여 적정성이 인정됐다.

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  2025-12-05

• 손해보험 피해예방주의보...소비자 88% 보험금 지급 불만

  [현대건강신문=채수정 기자] #A씨는 2024. 10월 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받아 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다. # B씨는 2024. 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 그러나 보험사는 동시감정 시행하여, 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다. 이처럼 손해보험 관련 소비자분쟁 대부분이 보험금 지급과 관련한 것으로 나타나 소비자의 주의가 요구된다. 한국소비자원이 최근 3년간 손해보험 피해구제 신청 현황을 분석한 결과, 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 중 보험금과 관련한 분쟁이 90%에 육박하는 것으로 나타났다. 특히 신청 연령의 74.4%(1,829건)이 40~60대로 중장년층의 피해가 두드러졌으며, 50대의 비중이 29.1%(716건)으로 가장 높았다. 보험 종류별 신청 건수는 실손보험이 42.0% (1,034건)로 가장 많았고, 이어서 건강보험 35.5%(874건), 상해보험 7.2%(177건), 자동차보험 5.9%(144건) 등의 순이었다. 신청 이유는 보험금과 관련한 분쟁이 88.0%로 대부분을 차지했다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1,579건)로 가장 많았으며, 보험금액 산정 불만도 20.4%(501건)으로 높은 비중을 보였다. 그러나 처리결과별로 봤을 때, 계약이행, 부당행위 시정 등 합의가 이루어진 경우는 28.1%(690건)로 30%에 미치지 못했다. 또한, 피해구제 신청 2,459건 중 상위 8개 사업자와 관련된 경우가 92.6% (2,276건)를 차지했다. 분석 기간 내 피해구제 100건 이상 신청된 상위 8개 손해보험사는 메리츠화재해상보험, 현대해상화재보험, DB손해보험, 케이비손해보험, 삼성화재해상보험, 흥국화재해상보험, 한화손해보험, 롯데손해보험 등이다. 피해구제건수는 메리츠화재해상보험이 465건으로 가장 많고, 이어 현대해상화재보험 452건, DB손해보험 359건 등의 순이었다. 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건으로 가장 많았고, 다음으로 롯데손해보험 29.8건, 메리츠 화재해상보험 27.6건 순이었다. 8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이며, 사업자별로는 삼성화재 해상보험이 31.1%로 가장 높고, 흥국화재해상보험이 30.9%, 한화 손해보험 29.6% 순이었고, 합의율이 가장 낮은 손해보험사는 현대해상 화재보험으로 23.2%였다. 한편, 한국소비자원은 지난 9월 보험 사업자 및 손해보험협회 등과 간담회를 갖고, 보험 분야 소비자피해 감축 방안을 논의했다. 소비자에게는 보험 관련 피해 예방을 위해 ▲비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말 것, ▲객관적인 근거자료(의무기록, 소견서 등)를 마련해 분쟁 발생에 대비할 것, ▲보험사에서 요구하는 의료자문에 대해서는 충분히 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 것 등을 당부했다.

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  2025-11-10

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• 건보공단, 생계형 체납자 ‘예금 압류’ 여전…올해도 3만6천 건

  [현대건강신문]생계형 체납자에 대한 국민건강보험공단(이하 건보공단)의 예금 압류가 여전히 이어지고 있으며, 건강보험 급여제한 상태에 놓인 생계형 장기체납자도 상당한 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 박희승 의원(더불어민주당)이 건보공단으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 올해 8월 말 기준 월 보험료 5만 원 이하 세대의 압류 건수는 총 14만 515건에 달했다. 압류 대상별로는 △자동차 8만 724건으로 가장 많았고, △예금 3만 6,005건 △부동산 1만 9,729건 △카드매출·국세환급금·증권 등 기타 4,057건 순이었다. 조세 체납의 경우 관계법령에 따라 체납자의 계좌잔고 정보를 확인해 잔고가 있는 계좌만을 특정해 압류할 수 있다. 그러나 건강보험료는 계좌잔고 정보를 제공받을 수 없다는 이유로, 여전히 ‘포괄적 예금 압류’가 관행처럼 이뤄지고 있다. 체납자에게 소명 기회를 부여하고 있긴 하지만, 소액 예금 통장까지 압류될 위험이 커 생계형 체납자의 피해가 우려된다. 이에 건보공단은 소액금융재산 소유자를 보호하기 위해 ‘잔액증명서 제출 시 압류 대상에서 제외한다’는 안내문을 발송하고 있다. 잔액증명서 제출 건수는 2021년 5만 685건에서 2023년 28만 7,334건으로 5.7배 급증했으며, 올해 8월 기준으로도 이미 22만 7,705건에 이르렀다. 건보공단이 생계형 체납자의 보호를 위해 소명의 기회를 확대하고 예금 압류를 해제하는 조치를 취하고 있지만, 여전히 소액예금에 대한 포괄적 압류가 빈번하게 이뤄지고 있는 실정이다. 앞서 국민권익위원회는 압류채권을 특정하지 않은 상태에서 집행되는 ‘포괄적 압류처분’에 대해 대법원 판례 등을 근거로 위법성이 존재한다고 지적했다. 특히 소액예금 통장까지 압류하는 행위는 민사집행법 위반으로 효력을 상실할 수 있다고 밝혔다. 한편, 올해 9월 기준 건강보험 급여제한 상태에 놓인 생계형 장기체납자는 6만6천 세대, 체납액은 1,102억 원으로 집계됐다. 연령별로는 △50~59세가 2만 세대로 가장 많았고, △40~49세 1만5천 세대, △60세 이상 1만7천 세대(25.7%)로, 은퇴나 질병 등으로 소득 기반이 약화된 고령층 비중이 높았다. 체납 기간별로는 1년 이상 체납한 세대가 5만 세대(75.8%)로, 사실상 납부가 어려운 상황에 놓인 것으로 분석된다. 박희승 의원은 “의도적인 체납과 정말 돈이 없어 납부하지 못하는 생계형 체납자는 정책적으로 구분돼야 한다”며 “사회적 취약계층을 보다 두텁게 보호할 수 있는 방안을 정부가 적극적으로 마련해야 한다”고 강조했다.

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  2025-10-17

• 실손보험이 부추긴 ‘이중 과잉진료’… 비급여·급여 모두 폭증

  [현대건강신문] 실손의료보험(이하 실손보험)과 연계된 과잉 진료가 ‘비급여’와 ‘급여’ 영역 모두에서 급격히 늘어나며, 건강보험 재정의 지속가능성을 위협하고 있는 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 장종태 의원(더불어민주당)이 보건복지부와 국민건강보험공단으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과, 도수치료 등 특정 비급여 항목의 진료비 지출과 본인부담상한제 환급금이 지속적으로 증가하고 있는 것으로 확인됐다. 2024년 3월 한 달간의 비급여 진료비 통계에 따르면, 도수치료는 병·의원급에서 총 1,208억 원의 진료비가 발생해 비급여 시장 왜곡의 대표 사례로 지목됐다. 이 중 의원급이 692억 원, 병원급이 292억 원을 차지해 도수치료가 단연 1위 비급여 항목으로 자리 잡은 것으로 나타났다. 또한 1인실 상급병실료도 비급여 진료비 중 큰 비중을 차지했다. 종합병원에서는 122억 원, 상급종합병원에서는 78억 원으로 각각 병실료 부문 1위를 기록했다. 과잉 의료 이용은 비급여뿐 아니라 건강보험 영역에도 영향을 미쳤다. 본인부담상한제 환급금이 해마다 급증하면서 건강보험 재정 부담이 가중되고 있다. 자료에 따르면 본인부담상한제 환급 대상자는 2020년 166만 명→2024년 213만 명으로 증가했으며, 환급액은 2조 2,471억 원에서 2조 7,920억 원으로 약 5,400억 원 늘었다. 본인부담상한제는 과도한 의료비로부터 국민을 보호하기 위한 사회 안전망이지만, 실손보험으로 인해 사실상 ‘무(無)본인부담’이 된 환자들이 불필요한 의료 이용을 반복하면서 제도의 취지가 퇴색하고 있다는 지적이 나온다. 장종태 의원은 “실손보험으로 인해 낮아진 본인 부담이 비급여 시장의 과잉 진료를 부추기고, 급여 항목의 과다 이용까지 유발해 건강보험 재정에 이중 부담을 지우는 구조적 모순이 데이터로 확인됐다”고 지적했다. 이어 “비급여와 급여 양쪽에서 발생하는 재정 누수는 필수의료 인력 유출 등 더 심각한 문제로 이어질 수 있다”며, “특정 항목에 대한 단편적 규제를 넘어 공사보험의 역할을 명확히 재정립하고 연계 관리하는 종합적 제도 개선이 시급하다”고 강조했다.

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  2025-10-17

• 국회·심사평가원, 보건의료 제도 개선 해법 모색

  [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)이 19일 강원도 원주 본원에서 국회 연구단체 ‘건강과 돌봄, 그리고 인권 포럼(건돌인포럼)’과 간담회를 열고 보건의료 제도의 개선 방향을 논의했다. 이날 간담회에는 건돌인포럼 이수진 대표의원과 김윤·서미화 책임의원, 백선희·전종덕 의원이 참석했으며, 심사평가원은 강중구 원장과 주요 임원, 부서장이 함께했다. 심사평가원은 △의료 현실을 반영한 심사기준 개선 △의료 과다이용 관리 방안 △약제·치료재료 허가범위 초과 사용 제도 개선 △필수의료 기반 강화를 위한 수가 개편 등 핵심 과제를 보고했다. 이에 대해 국회 측은 현장의 목소리를 반영한 제도 개선 필요성을 강조했다. 이수진 대표의원은 “심사평가원은 보건의료 제도를 책임지는 중추적 기관”이라며 “국민이 체감할 수 있는 변화가 이뤄질 수 있도록 국회도 적극 지원하겠다”고 말했다. 김윤 책임의원은 “상대가치점수가 부정확한 측면이 있어 제대로 된 수가 마련이 필요하다”며 “고가약 진입 장벽을 낮추는 것은 바람직하지만, 사후 관리 기전도 구체적으로 마련돼야 한다”고 지적했다. 서미화 책임의원은 “희귀·난치질환자의 고가의약품 접근성이 여전히 쉽지 않다”며 “환자들이 체감할 수 있는 변화를 만들어야 한다”고 당부했다. 이외에도 백선희·전종덕 의원은 심사평가원의 주요 현안에 대해 다양한 의견을 제시했다. 심사평가원 강중구 원장은 “이번 간담회는 국회와 의료 현장의 목소리를 함께 듣고 정책 발전 방향을 논의한 뜻깊은 자리였다”며 “제시된 의견을 적극 검토해 정책에 반영하고, 앞으로도 긴밀한 소통을 통해 국민이 체감할 수 있는 성과를 만들겠다”고 밝혔다.

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  2025-09-19

• [사진] 이재명 정부서도 ‘먹구름 낀’ 건강보험 국고지원

  [현대건강신문=박현진 기자] 보건의료단체들이 모인 무상의료운동본부 회원들은 16일 국회 앞에서 기자회견을 열고 “건강보험 국고 지원 대폭 확대는 건강보험 강화의 출발점으로, 이재명 정부는 국고 지원 확대로 국민 건강에 대한 국가 책임을 다해야 한다”고 촉구했다. 이재명 정부는 내년도 건강보험료율을 1.48% 인상했지만, 국고 지원율은 14.2% 낮춰 논란이 되고 있다. 기자회견에 참석한 국민건강보험공단 노동조합 황병래 위원장은 “이재명 정부는 건강보험 국가 책임 강화와 보장성 확대를 통해 대국민 약속을 반드시 지켜야 한다”고 말했다.

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  2025-09-16

• “연말 전 건강검진·치석제거 꼭 챙기세요” … 건보공단 당부

  [현대건강신문] 국민건강보험공단은 연말이 다가오기 전 국가건강검진과 치석제거를 잊지 말고 올해 안에 이용하기를 당부했다. 국가건강검진은 만 20세 이상 국민이 대상자이며, 올해는 2025년으로 홀수 해 출생자가 건강검진 대상이다. 단, 지역세대주와 직장가입자(비사무직은 매년, 사무직은 2년마다)는 연령과 무관하게 검진대상이다. 직장가입자 중 비사무직은 매년, 사무직은 2년마다 건강검진 대상이다. 나이와 성별에 맞는 위암·대장암·간암·유방암·자궁경부암·폐암 등 6대암 검진도 검진대상자에게 제공되며, 검진비용은 건강보험에서 지원한다. 또한 만 19세 이상 건강보험 가입자 및 피부양자는 연중 치석제거에 대한 건강보험 적용을 1회 받을 수 있어 올해 안에 미이용할 경우 2025년 혜택은 종료된다. 의원급 의료기관에서 치석제거를 받을 경우 본인 부담은 30%이다. 전문가들은 잇몸 염증이나 치주질환 예방을 위해 최소 1년에 한 번 치석제거가 필요하다고 강조하고 있으며, 올해가 가기 전 치과 병·의원을 내원하여 치석제거를 받을 것을 권장하고 있다. 올해 건강검진 대상 및 치석제거 건강보험 적용 여부가 궁금하다면 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)과 ‘The건강보험’ 모바일 앱에서 확인할 수 있다. 국민건강보험공단 관계자는 “국가건강검진은 본인과 가족의 건강을 지키는 가장 확실한 안전망”이라며, “치석제거 역시 치아 건강을 위한 가장 기본적인 예방 진료”라고 말했다. 이어 “건강검진과 치석제거를 제때하지 않으면 더 큰 진료비 부담이 발생할 수 있다. 또한 건강검진 연말 쏠림 현상으로 검진이 어려우실 수 있으니 미리 챙겨주시길 바란다”고 강조했다.

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  2025-09-10

• 면역항암제 '키트루다', 11개 적응증 급여 확대 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국MSD의 면역항암제 키트루다(펨브로릴주맙)가 대규모 급여 확대를 위한 청신호가 켜졌다. 건강보험심사평가원은 4일 열린 2025년 제9차 약제급여평가위원회(약평위) 심의 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 특히 한국MSD의 키트루다가 2년 만에 대규모 적응증 확대에 대한 급여적정성을 인정 받으며 주목을 받았다. 한국MSD는 2023년 13개 적응증에 대한 급여 확대 신청을 했으며, 2024년에는 4개 적응증을 추가해 총 17개의 적응증에 대한 급여 확대를 요청했다. 지난 2월 암질환심의위원회에서 17개 적응증에 대한 급여기준이 설정됐으나 이번 약평위에서는 우선 심의 대상으로 오른 11개 적응증에 대해서만 급여적정성을 인정 받았다. 이번에 급여 확대될 적응증은 ▲전이성 또는 수술이 불가능한 재발성 두경부 편평상피세포암 환자에서의 1차 치료로서 ⦁ PD-L1 발현 양성(Combined Positive Score (CPS)≥1)인 환자에서의 단독 요법·백금 및 플루오로우라실(5-FU) 화학요법과의 병용 요법 ▲PD-L1 발현 양성(CPS≥1)으로서, 수술이 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 HER2 양성 위 또는 위식도접합부 선암 환자에서의 1차 치료로서 트라스투주맙과 플루오로피리미딘 및 백금화학요법과의 병용 요법 ▲수술이 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 HER2 음성 위 또는 위식도접합부 선암 환자에서의 1차 치료로서 플루오로피리미딘 및 백금 기반 화학요법과의 병용 요법 ▲PD-L1 발현 양성(CPS≥10)으로서, 수술이 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 식도암 환자에서의 1차 치료로서 백금 및 플루오로피리미딘 기반 화학요법과의 병용 요법 ▲이전의 전신 요법 이후 진행이 확인되고 수술적 치료 또는 방사선 치료가 부적합한, 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)이 없는 진행성 자궁내막암 치료로서 렌바티닙과의 병용 요법 ▲이전의 치료를 받은 후 진행하였고 만족스러운 대체 치료 옵션이 없는, 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)을 나타내며 수술이 불가능하거나 전이성인 자궁내막암 환자의 치료 ▲이전의 치료를 받은 후 진행하였고 만족스러운 대체 치료 옵션이 없는, 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)을 나타내며 수술이 불가능하거나 전이성인 소장암 환자의 치료 ▲이전의 치료를 받은 후 진행하였고 만족스러운 대체 치료 옵션이 없는, 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)을 나타내며 수술이 불가능하거나 전이성인 담도암 환자의 치료 ▲고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)을 나타내며 수술이 불가능하거나 전이성인 직결장암 환자의 치료 ▲PD-L1 발현 양성(CPS≥10)이며, 수술이 불가능한 국소 재발성 또는 전이성 삼중음성 유방암 환자의 치료로서 항암화학요법과의 병용 요법 ▲PD-L1 발현 양성(CPS≥1)이며 지속성, 재발성 또는 전이성 자궁경부암 환자의 치료로서 베바시주맙을 포함하거나 포함하지 않는 항암화학요법과의 병용 요법 등이다. 이번 약평위에서 신약에 대한 요양급여 결정신청한 제일약품의 '페트로자주(세피데로콜토실산염황산염수화물)'는 복잡성 요로감염, 인공호흡기 관련 폐렴을 포함한 원내 감염 폐렴에 대해 급여 적정성을 인정받았다. 또 사노피-아벤티스코리아의 만성이식편대숙주질환 치료제 '레주록정(벨루모수딜메실산염)'도 급여 적정성을 인정받았다. 한국아스트라제네카의 이뮤도주(트레멜리무맙)은 진행성 또는 절제 불가능한 간세포암 성인 환자의 1차 치료로서 더발루맙과의 병용 요법에 대해서는 재심의 결정이 내려졌다. 위험분담계약 약제의 삼용범위 확대 적정성 심의결과에서는 사노피-아벤티스코리아의 '듀피젠트(두필루맙)'가 성인 및 청소년의 중증 제2형 염증성 천식에 대한 급여범위 확대의 적정성을 인정 받았다. 그러나 한국아스트라제네카의 면역항암제 '임핀지(더발루맙)'은 국소 진행성 또는 전이성 담도암 환자의 1차 치료로서 젬시타빈 및 시스플라틴과의 병용요법에 대해 재심의 결정이 내려졌다.

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  2025-09-05

• ‘건강보험 제도 총정리’ 카드뉴스 공개…보험급여·장기요양보험 소개

  [현대건강신문] 국민건강보험공단(이사장 정기석)은 국민 생활에 꼭 필요한 제도를 알기 쉽게 소개하는 카드뉴스를 지난 1일 공개했다고 밝혔다. 이번 카드뉴스 시리즈는 총 2편으로 제작되었으며, ‘국민건강보험공단 제도 총정리’ 중 1편 ‘보험급여편’은 공단 인스타그램 공식 계정(@nhis_korea)을 통해 게시되었으며, 2편 ‘장기요양보험편’은 8일 해당 계정에 게시될 예정이다. 첫 번째로 공개된 ‘보험급여편’에서는 △본인부담액 상한제 △재난적의료비 지원 사업 △임신·출산 진료비 지원제도 △건강검진 △건강관리 서비스 등을 국민들이 한 눈에 알기 쉽게 소개하였다. 다음 주 공개되는 ‘장기요양보험편’에는 △재가급여 △시설급여 △특별현금급여 △복지용구 관련 장기요양급여 정보 등을 제작하여 게시 예정이다. 국민건강보험공단 관계자는 “국민이 부담하는 소중한 보험료로 운영되는 건강보험은, 갑작스럽게 발생하는 고액의 의료비 부담을 완화하고, 국민의 건강권을 지키는 든든한 사회안전망”이라며 “앞으로도 국민건강보험공단은 국민의 든든한 건강지킴이로서 지속 가능한 건강보험 제도를 만들어 나가는데 최선을 다하겠다”고 밝혔다. 국민건강보험공단 제도 및 혜택 등에 대한 상세한 내용은 건보공단 누리집(www.nhis.or.kr)에 접속하여 확인할 수 있다.

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  2025-09-02

• 직장인 월평균 건강보험료 2,235원 더 낸다

  [현대건강신문=김형준 기자] 보건복지부(복지부)는 지난 28일 제15차 건강보험정책심의위원회(위원장 이형훈 제2차관, 이하 건정심)를 열고 2026년도 건강보험료율을 현행 대비 0.1%포인트 인상한 7.19%로 확정했다고 밝혔다. 이번 결정에 따라 직장가입자의 월평균 본인부담 보험료는 2025년 15만 8,464원에서 16만 699원으로 2,235원 인상된다. 지역가입자의 월평균 보험료도 8만 8,962원에서 9만 242원으로 1,280원 오를 전망이다. 복지부는 “최근 경제 저성장 기조와 보험료율 동결로 인해 건강보험 수입 기반이 약화됐다”며 “지역·필수의료 강화 등 국정과제 추진을 위해 일정 수준의 인상이 필요했다”고 설명했다. 다만, 고물가로 인한 국민 부담을 고려해 1.48% 인상에 그쳤으며, 불필요한 의료비 지출을 줄여 재정 누수를 관리하는 등 지출 효율화도 병행할 계획이다. 보건복지부 관계자는 “국민이 부담하는 소중한 보험료가 꼭 필요한 곳에 쓰이도록 재정 관리에 만전을 기하겠다”며 “간병비, 희귀·난치성 질환 치료비 지원 등 보장성 강화 정책도 지속 추진하겠다”고 말했다. 이날 회의에서는 이와 함께 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정안도 의결됐다.

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  2025-08-29

• 본인부담상한액 초과금 8월 28일부터 환급 시작

  [현대건강신문] 보건복지부와 국민건강보험공단은 2024년도 진료 건에 대한 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라 오는 28일부터 초과금 지급 절차를 시작한다고 27일 밝혔다. 본인부담상한제는 연간(2024년 1월 1일12월 31일) 본인일부부담금(비급여·선별급여 등 제외, 건강보험 적용 진료비 중 환자가 직접 부담한 금액)이 개인별 상한액(2024년 기준 87만1,050만 원)을 초과할 경우, 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담해 가입자와 피부양자에게 돌려주는 제도다. 이 제도의 환급 대상자와 지급액은 매년 꾸준히 늘고 있다. 최근 5년간 환급 대상자는 △2020년 166만 643명 △2023년 201만 1,580명 △2024년 213만 5,776명으로 연평균 6.5% 증가했다. 지급액 역시 같은 기간 △2조 2,471억 원 △2조 6,278억 원 △2조 7,920억 원으로 연평균 5.6% 늘었다. 이번 확정에 따라 지난해보다 6.2% 늘어난 213만 5,776명이 총 2조 7,920억 원을 돌려받게 된다. 1인당 평균 환급액은 약 131만 원이다. 특히 소득하위 50% 이하가 환급 대상자 190만 287명, 지급액 2조 1,352억 원으로 전체의 각각 89%, 76.5%를 차지해 저소득층의 의료비 부담 경감 효과가 두드러졌다. 또한 환자 2만 5,703명은 동일 요양기관에서 지출한 본인부담금이 상한액 최고액(808만 원)을 이미 초과해, 공단이 요양기관에 1,607억 원을 미리 지급했다. 이를 제외한 사후 환급 대상자는 213만 4,502명이다. 이 가운데 지급 동의 계좌를 미리 신청한 108만 5,660명은 별도의 절차 없이 등록 계좌로 환급금이 입금된다. 나머지 대상자에게는 지급 신청 안내문이 발송되며, 안내문을 받은 뒤 신청하면 환급을 받을 수 있다. 국민건강보험공단은 오는 28일부터 지급 대상자에게 안내문을 순차 발송할 계획이다. 신청은 공단 누리집, ’The건강보험’ 모바일 앱, 팩스, 전화, 우편, 방문 등 다양한 방법을 통해 가능하며, 반드시 본인 명의 계좌로 지급된다.

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  2025-08-27

• 심평원 “히라GPT, 우리와 무관”…무단 사용 주의 당부

  [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 최근 한 소프트웨어 업체가 출시한 ‘히라GPT’ 서비스와 관련해 해당 서비스가 심평원과 전혀 무관하다며 주의를 당부했다. A업체는 최근 심평원의 고시 내용을 쉽게 이해할 수 있는 인공지능(AI) GPT형 서비스 ‘히라GPT’를 출시했다고 18일 밝혔다. ‘히라GPT’는 의료수가 심사 보험 청구를 돕기 위해 급여기준을 안내한다는 취지로 운영되고 있으나, 심평원 측은 “(심평원) CI를 사전 협의 없이 화면에 삽입하고, 답변 서두에 마치 심평원 담당자가 답변하는 듯한 문구를 사용하고 있다”며 “이 때문에 심평원의 공식 서비스처럼 보이도록 이용자의 혼동을 초래할 우려가 있다”고 지적했다. 심평원은 이 같은 행위가 국민에게 잘못된 정보를 전달하고 기관의 신뢰를 훼손할 수 있다고 판단, 관련 업체에 즉각적인 시정을 요구하는 한편, 향후에도 유사 사례가 발생하지 않도록 심평원 명칭과 CI 무단 사용에 대한 감시를 강화하겠다고 밝혔다. 특히 심평원은 이번 건으로 인해 국민이나 기관에 피해가 발생할 경우 법적 조치를 포함해 강력히 대응할 방침이다. 심평원 관계자는 “공공기관의 신뢰를 저해하거나 국민에게 혼란을 줄 수 있는 모든 행위에 대해서는 철저히 대응하겠다”며 “앞으로도 국민에게 정확한 정보를 제공하고 올바른 의료 환경 조성에 힘쓰겠다”고 말했다.

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  2025-08-22