• 올해 첫 약평위...'옴짜라', '다잘렉스SC' 등 급여 적정성 인정

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 올해 첫 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 '옴짜라', '누칼라', '다잘렉스'가 급여 적정성을 인정 받았다. 건강보험심사평가원은 2026년 제1차 약평위에서 심의한 결과를 15일 공개했다. 이날 위원회에는 GSK의 '옴짜라정(모멜로티닙염산염수화물, 100, 150, 200밀리그램)'과 '누칼라 오토인젝터주(메폴리주맙)', 한국얀센의 '다잘렉스 피하주사(다라투무맙)'의 요양급여 적정성을 심의했다. GSK의 움짜라는 빈혈이 있는 성인의 일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증 등 중간 또는 고위험군 골수섬유증 치료에 사용한다. 이번 약평위에서 옴짜라는 빈혈이 있는 성인의 중간 위험군 또는 고위험군 골수섬유증(일차성 골수섬유증, 진성 적혈구증가증 후 골수섬유증 또는 본태성 혈소판증가증 후 골수섬유증)의 치료에서 평가금액 이하 수용시 급여의 적정성이 인정된다고 결정했다. ‘누칼라’는 오토인젝터를 이용하여 자가 투여가 가능한 피하 주사제로, 성인 및 청소년(12세 이상)에서 중증 호산구성 천식(이하 SEA) 치료의 추가 유지 요법, 그리고 성인 환자에서 다발혈관염을 동반한 호산구육아종증(이하 EGPA) 및 성인에서 과다호산구증후군(이하 HES, FIP1L1-PDGFRα 양성 환자 제외)의 추가 유지 요법으로 허가를 받았다. 이번 약평위에서는 성인 및 청소년(12세 이상)에서 기존 치료에 적절하게 조절되지 않는 중증 호산구성 천식(SEA) 치료의 추가 유지 요법에서 평가금액 이하 수용 시 급여 적정성을 인정 받았다. 한국얀센의 다잘렉스SC는 기존 정맥주사제였던 CD38 항체 ‘다잘렉스’의 투약 편의성을 높이기 위해 개발된 피하주사제(SC)로 투여시간과 약물주입 관련 반응도를 획기적으로 감소시켰다. 이번 심의에서는 새롭게 진단된 경쇄(AL) 아밀로이드증 환자에서 보르테조밉, 시클로포스파미드 및 덱사메타손과의 병용요법에 대해 급여 적정성을 인정 받았다. 한편, 이날 약평위에서는 위험분담계약 약제인 척수성 근위축증 치료제 2개 품목의 급여 범위 확대 적정성도 심의됐다. 바이오젠코리아 스핀라자(뉴시너센나트륨)와 한국로슈 에브리스디(리스디플람)은 '5q 척수성 근위축증 치료'에 대해 급여 범위 확대가 결정됐다.

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  2026-01-15

• 심사평가원 학술지 ‘히라 리서치(HIRA Research)’, KCI 등재학술지 선정

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원)의 학술지 ‘히라 리서치(HIRA Research)’가 한국연구재단이 발표한 2025년 학술지 평가에서 ‘KCI(Korea Citation Index) 등재학술지’로 선정됐다. 국내 학술지 및 게재 논문에 대한 각종 학술정보를 제공하는 한국연구재단에서는 매년 국내 학술지를 대상으로 평가를 실시해 그 결과를 공개하고 있다. 일반학술지의 경우 신규평가에서 80점 이상을 획득하면 등재후보학술지로 선정되고, 이후 등재후보학술지에 대한 계속평가 결과 85점 이상을 받아야 등재학술지로 선정된다. 히라 리서치(HIRA Research)는 2021년 5월 창간 이후 학술적 완성도를 지속적으로 높여온 결과, 2023년에 ‘등재후보학술지’ 자격을 획득했고, 올해는 평가에서 95.94점을 받아 ‘등재학술지’로 최종 선정되는 성과를 거뒀다. 이번 평가에 따라 2025년 1월 이후 히라 리서치에 게재된 논문부터 소급 적용되어 등재학술지 논문으로 공식 인정된다. 심사평가원은 건강보험과 보건의료정책 등 다양한 분야에서 연구된 히라 리서치 논문을 학술지 전용 누리집(www.hira-research.or.kr)에 공개하고 있다. 독자들은 지난 5년간 게재된 총 91편의 논문을 자유롭게 열람할 수 있으며, 투고를 원하는 연구자는 누리집 논문투고심사시스템에 원고를 등록하면 된다. 강중구 심사평가원장은 “히라 리서치의 KCI 등재학술지 선정은 보건의료와 건강보험 정책 전문학술지로 도약할 수 있는 공신력 있는 가치를 공식적으로 인정받은 매우 의미 있는 성과”라며 “앞으로도 히라 리서치의 질적 수준을 지속적으로 높여 세계적 수준의 학술지로 육성해 나가기 위해 꾸준히 노력할 것”이라고 말했다. 히라 리서치는 연 2회 5월과 11월에 발간되며, 히라 리서치 누리집에서 무료로 열람이 가능하다.

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  2025-12-24

• 내년 1월부터 ‘키트루다·듀피젠트’ 건강보험 적용 확대

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 2026년 1월 1일부터 ‘키트루다주’(성분명: 펨브롤리주맙)와 ‘듀피젠트주’(성분명: 두필루맙)의 건강보험이 확대 적용된다. 보건복지부는 23일 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 개최했다. 이번 건정심에서는 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)이 논의됐으며, 키트루다와 듀피젠트의 건강보험이 확대 적용을 결정됐다. 면역항암제인 키트루다는 그간 비소세포폐암, 흑색종, 호지킨림프종, 요로상피암 등 4개 암종에만 급여가 적용 가능했다. 이번 확대적용으로 내년 1월부터는 두경부암, 위암, 식도암, 자궁내막암, 소장암, 담도암, 직결장암, 삼중음성유방암, 자궁경부암 등 9개 암종 17개 요법에 추가로 급여범위를 확대했다. 이에 따라, 사용범위가 확대되는 암종에서 급여기준에 해당하는 경우 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 7,302만 원에서 365만 원(단독요법, 본인부담 5% 적용 시) 수준으로 대폭 감소할 것으로 예상된다. ‘듀피젠트주’는 그 간 만성 중증 아토피피부염에 급여 적용이 가능하였으나, 중증 제2형 염증성 천식에 추가로 급여범위를 확대하여 환자의 치료 접근성을 강화했다. 이에 따라 사용범위가 확대되는 중증 천식에서 그간 환자가 부담하던 1인당 연간 투약비용은 약 1,588만 원에서 476만 원(본인부담 30% 적용 시) 수준으로 감소할 것으로 예상된다. 복지부는 “국민건강 증진을 목표로 환자에게 꼭 필요한 약제 중심으로 급여목록을 정비하면서 기존 약제의 급여 범위는 확대하는 등 보다 효율적인 약제 급여 제공을 위한 노력을 지속하고 있다”라며, “이번 치료제의 건강보험 급여범위 확대를 통해 환자와 그 가족의 치료에 대한 경제적 부담이 완화되기를 기대한다”라고 밝혔다. 한편, 정부는 의약품 오남용 방지와 약제비 지출 적정화를 위해 2020년부터 임상적 유용성 점검이 필요한 약제를 대상으로 급여적정성 재평가를 시행 중으로, 올해 시행한 8개 성분 대상의 재평가 결과 임상적 유용성이 확인된 올로파타딘염산염, 위령선-괄루근-하고초, 베포타스틴, L-아스파르트산-L-오르니틴 주사제 0.5g/㎖는 급여를 유지하되, 나머지 약제에 대해서는 건정심 결과 추가 검토 필요성이 제기되어, 추후 재논의 하기로 했다.

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  2025-12-23

• 과잉 논란 '도수치료', 건보 적용...환자 본인부담 95%

  보건복지부는 9일 비급여관리정책협의체 회의를 열고, 도수치료, 방사선온열치료, 경피적 경막외강 신경성형술 등 3개 비급여 항목을 관리급여 적용 항목으로 선정했다. 관리급여는 의료적 필요도를 넘어 남용되는 비급여 항목을 관리급여로 전환해 가격·급여기준을 설정하고, 주기적으로 관리한다.

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  2025-12-10

• 한국릴리 '마운자로', 당뇨병에 건강보험 급여 청신호

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 비만치료제로 전 세계적인 열풍을 일으킨 GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체인 '마운자로'가 당뇨병 치료제로 건강보험 급여에 청신호가 켜졌다. 건강보험심사평가원은 2025년 제12차 약제급여평가위원회(이하 약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에서는 화제가 됐던 '마운자로'를 비롯해 연골무형성증, 폐동맥고혈압, 투석환자 빈혈 등 다양한 질환 치료제들이 요양급여 결정을 신청했다. 먼저 한국릴리의 마운자로(터제파타이드)는 성인 제2형 당뇨병 환자의 혈당 조절 개선을 위해 식이 요법과 운동 요법의 보조제로 급여 적정성을 인정 받았다. 마운자로는 최초이자 현재까지 유일한 GIP(포도당 의존성 인슐린 분비 촉진 폴리펩티드)/GLP-1(글루카곤 유사 펩티드-1) 수용체 이중효능제다. 주 1회 투여로 GIP 수용체 및 GLP-1 수용체에 선택적으로 결합하여 활성화하도록 설계된 단일분자 주사제로, 인슐린 분비 촉진, 인슐린 민감도 개선, 글루카곤 농도 감소를 통한 혈당 강하, 위 배출 지연을 통한 음식 섭취 감소 및 체중 감소에 도움을 준다. 삼오제약의 '복스조고(보소리타이드)'는 골단(성장판)이 닫히지 않은 4개월 이상의 소아 연골무형성증 환자의 치료제 급여 적정성을 인정 받았다. 복스조고는 글로벌 희귀질환 전문 제약사인 바이오마린이 개발한 성장판 내 연골세포 증식을 촉진하는 CNP(c-type natriuretic peptide) 유사체인 보소리타이드를 주성분으로 해, 연골무형성증의 근본원인인 FGFR3 유전자 변이를 표적하는 유일한 연골무형성증 치료제다. 한국애브비의 '엡킨리(엡코리타맙)'은 두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 성인 환자의 치료제로 급여 적정성을 인정 받았다. 엡킨리는 엡킨리는 B 세포의 CD20과 T 세포의 CD3의 세포 외 특정 항원결정부(epitope)에 결합하는 인간화 이중 특이항체(IgG1)로 국내 허가된 미만성 거대 B세포 림프종 치료 목적의 이중 특이항체 치료제다. 메디슨파마코리아의 '암부트라(부트리시란나트륨)'은 트랜스티레틴 가족성 아밀로이드성 다발신경병증 치료제로 급여 적정성을 인정 받았다. 또, WHO 기능분류 Ⅱ~Ⅲ 단계에 해당하는 폐동맥고혈압(WHO Group Ⅰ) 성인 환자의 장기 치료제로 허가 된 한국얀센 '옵신비(마시텐탄, 타다라필), 투석을 받고 있는 만성신질환 성인 환자의 증후성 빈혈 치료제인 미쓰비시다나베파마코리아의 '바다넴(바다두스타트)'는 평가금액 이하 수용시라는 단서가 붙어 조건부 급여 적정성이 인정됐다.

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  2025-12-05

• 손해보험 피해예방주의보...소비자 88% 보험금 지급 불만

  [현대건강신문=채수정 기자] #A씨는 2024. 10월 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받아 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다. # B씨는 2024. 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 그러나 보험사는 동시감정 시행하여, 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다. 이처럼 손해보험 관련 소비자분쟁 대부분이 보험금 지급과 관련한 것으로 나타나 소비자의 주의가 요구된다. 한국소비자원이 최근 3년간 손해보험 피해구제 신청 현황을 분석한 결과, 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 중 보험금과 관련한 분쟁이 90%에 육박하는 것으로 나타났다. 특히 신청 연령의 74.4%(1,829건)이 40~60대로 중장년층의 피해가 두드러졌으며, 50대의 비중이 29.1%(716건)으로 가장 높았다. 보험 종류별 신청 건수는 실손보험이 42.0% (1,034건)로 가장 많았고, 이어서 건강보험 35.5%(874건), 상해보험 7.2%(177건), 자동차보험 5.9%(144건) 등의 순이었다. 신청 이유는 보험금과 관련한 분쟁이 88.0%로 대부분을 차지했다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1,579건)로 가장 많았으며, 보험금액 산정 불만도 20.4%(501건)으로 높은 비중을 보였다. 그러나 처리결과별로 봤을 때, 계약이행, 부당행위 시정 등 합의가 이루어진 경우는 28.1%(690건)로 30%에 미치지 못했다. 또한, 피해구제 신청 2,459건 중 상위 8개 사업자와 관련된 경우가 92.6% (2,276건)를 차지했다. 분석 기간 내 피해구제 100건 이상 신청된 상위 8개 손해보험사는 메리츠화재해상보험, 현대해상화재보험, DB손해보험, 케이비손해보험, 삼성화재해상보험, 흥국화재해상보험, 한화손해보험, 롯데손해보험 등이다. 피해구제건수는 메리츠화재해상보험이 465건으로 가장 많고, 이어 현대해상화재보험 452건, DB손해보험 359건 등의 순이었다. 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건으로 가장 많았고, 다음으로 롯데손해보험 29.8건, 메리츠 화재해상보험 27.6건 순이었다. 8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이며, 사업자별로는 삼성화재 해상보험이 31.1%로 가장 높고, 흥국화재해상보험이 30.9%, 한화 손해보험 29.6% 순이었고, 합의율이 가장 낮은 손해보험사는 현대해상 화재보험으로 23.2%였다. 한편, 한국소비자원은 지난 9월 보험 사업자 및 손해보험협회 등과 간담회를 갖고, 보험 분야 소비자피해 감축 방안을 논의했다. 소비자에게는 보험 관련 피해 예방을 위해 ▲비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말 것, ▲객관적인 근거자료(의무기록, 소견서 등)를 마련해 분쟁 발생에 대비할 것, ▲보험사에서 요구하는 의료자문에 대해서는 충분히 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 것 등을 당부했다.

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  2025-11-10

실시간 보험 기사

• [사진] ‘전 세계 보건의료 미래’ 주제로 건강보험 국제포럼 개최

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(건보공단) 주최로 13일 서울 이태원 몬드리안서울호텔에서 열린 국제포럼 참석자들이 ‘글로벌 포럼’ 손팻말을 들고 기념촬영을 하고 있다. 개막을 선언한 건보공단 정기석 이사장은 “커뮤니티 기반 1차 진료, 개인 맞춤형 건강관리서비스, 디지털 기술을 사용한 의료 혁신에 초점을 맞춰 이번 포럼을 준비했다”며 “이번 포럼을 통해 건강한 내일을 준비하고 의료의 미래를 보여줄 수 있었으면 한다”고 포럼 취지를 밝혔다. 영상으로 포럼 개최를 축하한 보건복지부 박민수 차관은 “우리 정부는 지역 완결 필수의료 강화를 핵심적 보건의료정책으로 추진하고 있다”며 “지역에 관계없이 필수의료를 누릴 수 있도록 지역의료를 강화하는 것은 지역 소멸을 막기 위해 꼭 필요한 정책”이라고 소개했다. 재선에 성공한 국회 보건복지위원회 소속 김미애 의원(국민의힘)도 포럼장을 찾아 “국민이 제때 치료받은 지역완결적 의료체계 구축을 위해 건보공단을 중심으로 1차의료 시범사업 등 꾸준한 노력을 하고 있다”며 “고령화, 저출산 등 인구구조가 변화하는 상황에 이런 노력과 포럼 개최는 의미가 깊다”고 말했다. 이번 국제포럼은 세계보건기구(WHO), 국제사회보장협회(ISSA), 미국 하버드 의대 관계자 등 국내외 보건의료 전문가들이 참석해 13~14일 양일간 △지역 기반의 포괄적 건강·의료 서비스 발전 방안 △개인 맞춤형 건강관리서비스와 정책적 함의 △디지털 기술을 활용한 의료 혁신 등을 논의한다.

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  2024-05-13

• 소비자단체도 ‘사무장병원 막는 특사경 도입’ 지지 외(外)

  [현대건강신문] ㈔소비자교육중앙회 은평구지회(회장 이상옥)는 지난달 26일 서울 양재동 더케이호텔서울에서 열린 소비자교육중앙회 전국지도자대회에 참석하여 국민건강보험공단(이하 건보공단) 특별사법경찰제도(이하 특사경) 도입 지지를 선언했다. 이 자리에서 이상옥 은평구지회장은 “국민건강권 보호와 건강보험 재정 누수 방지를 위해 현재 국회 법제사법위원회에 계류 중인 건보공단 특사경 도입 법안을 신속하게 통과시켜야 한다”고 촉구했다. 정부와 건보공단이 지난 14년간 지속적으로 단속하여 약 1,700개 불법기관에 3조 4천억 원의 부당금액을 적발하였으나 실제 징수비율은 6.9%인 2,285억원에 불과하다. 건보공단에 특사경 제도가 도입될 경우 신속한 수사를 통해 연간 2,000억원 재정누수를 차단할 것으로 보고 있다. 건보공단 임영희 은평지사장은 “국민의 생명권과 선량한 의료인 보호 그리고 지속가능한 건강보험을 위해 건보공단 특사경이 도입될 때까지 은평 관내 시민사회단체의 지지선언을 이끌어 낼 계획”이라고 밝혔다. 심평원 부산제주본부, 해양환경정화 활동 가정의 달 맞아 사회공헌활동 펼쳐 지역주민을 위한 화장실 안전 손잡이 설치비용 지원 건강보험심사평가원 부산제주본부(본부장 김상지, 이하 부산제주본부)는 가정의 달을 맞아 지난 3일 부산 문동마을 주민을 위한 사회공헌활동을 펼쳤다. 이번 행사는 부산사회공헌정보센터에서 주관하는 ‘2024 빅 이벤트’에 부산제주본부가 동참한 것으로, 지역 기업과 연합해 봉사활동을 성황리에 마쳤다. 빅 이벤트는 부산지역 기업이 기업별 역량과 자원을 활용해 마을과 주민에게 필요한 일들을 지원하는 사회공헌활동으로, 참여 기업은 국립해양박물관, 국민연금공단 부산지역본부, 국민건강보험공단 부산울산경남지역본부, 벡스코, 부산관광공사, 한국해양환경공단 등 21개 기관이다. 부산제주본부 직원들은 문동마을 지역 어르신들의 화장실 안전 손잡이 설치를 위한 비용 지원과 마을 해양환경정화 활동에 참여 했고, 폐페트병을 재활용하여 만든 목장갑 등을 지원했다. 심평원 김상지 부산제주본부장은 “이번 사회공헌활동으로 지역주민의 안전사고 예방에 도움이 되길 바란다”며, “앞으로도 지역사회 소외계층에 대한 이웃사랑 실천을 꾸준히 펼쳐 공공기관으로서 사회적 가치실천을 충실히 해 나가겠다”고 밝혔다.

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  2024-05-07

• 시민단체 “진짜 ‘의료 개혁’ 건강보험 강화”

  [현대건강신문=박현진 기자] 보건의료 시민단체들로 구성된 무상의료운동본부(이하 운동본부)는 14일 서울 통인동 참연연대에서 ‘제22대 국회의원 선거 정책 요구안 발표’ 기자회견을 개최했다. 운동본부는 “의사를 늘리면 안된다는 전공의 파업은 정당성이 없지만, 윤석열 정부가 내세운 정책들도 제대로 된 ‘의료개혁’은 아니다”라며 “진짜 ‘의료 개혁’은 건강보험 강화, 의료 민영화 중단, 공공의료 확충”이라고 주장했다. 국민건강보험공단노조 강성권 부위원장은 “건강보험 보장성을 획기적으로 강화해 돈벌이를 부추기는 낭비적 진료를 없애야 한다”며 “우리는 OECD 평균 수준인 최소 80%의 건강보험 보장성에 도달하는 게 시급하고, 낭비적인 비급여 진료를 정부가 제대로 통제한다면 충분히 가능한 일”이라고 말했다. 정부는 건강보험 재정이 열악해 보장성을 축소한다고 발표하면서, 의사들의 집단 진료 거부 사태가 발생하자 매달 1,882억 원의 건강보험 재정을 전공의 파업으로 인한 민간병원 매출 손실을 메우는데 사용하겠다고 발표했다. 강 부위원장은 “윤석열 정부식으로 실손보험 민원 수리를 위해 극히 일부 항목에 대해서만 혼합진료를 금지하는 것은 방법이 될 수 없다”며 “건강보험 정부 지원을 대폭 늘려야 한다”고 주장했다. 운동본부는 △건강보험 보장성 획기적 강화 △필수의료를 더 붕괴시킬 의료 민영화·시장화, 규제 완화 정책을 중단 △돈벌이에 혈안인 대형병원들을 통제해 충분한 전문의·간호사 고용을 의무화 △공공병원에서 활동할 의사 대폭 확중 등의 내용이 담긴 요구안을 여야 정당에 전달할 예정이다. 운동본부는 “우리는 이 같은 요구를 각 정당들이 제22대 국회의원 선거 정책으로 무겁게 받아들여 실행해야 한다”고 촉구했다.

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  2024-03-14

• 소음성 난청, 산재 승인 급증...브로커, 보상금 30% 수수

  [현대건강신문=김형준 기자] #사례. ㄱ씨는 노무법인이 선택한 병원에서 난청 진단을 받았다. ㄱ씨는 “집 근처도 병원이 많은데 왜 그렇게 멀리 가냐”고 물으니 노무법인에서는 본인들과 거래하는 병원이라고 답변했다. 병원 이동 시에도 노무법인이 차량으로 데려다주었고, 진단 및 검사비도 모두 지급했다. 소음청 난청이 승인돼 공단으로부터 약 4,800만원을 지급 받아 수임료로 30%인 1,500만원을 노무법인 계좌로 입금했다. 최근 5년간 산재보험 적용 대상 및 범위가 확대되면서 제도 개선에 따른 산재 승인 신청 건이 급증했으며, 업무상 질병을 중심으로 산재 카르텔, 보험금 부정수급 등에 대한 의혹이 지난 국정감사 및 언론 등에서 지속적으로 제기됐다. 이에 고용노동부는 작년 두 달 동안 산재 카르텔 및 부정수급 조사와 함께 이를 야기하는 제도상의 문제점 등 산재보험제도 전반에 대한 감사를 실시하였으며, 연이어 올해 약 2주 동안 노무법인도 점검했다. 고용노동부는 20일 노무법인 등을 매개로 한 산재카르텔 의심 정황 및 각종 부정 사례를 적발하여 수사의뢰, 환수 등 모든 행정적 수단을 동원하여 강력한 조치를 취했다고 발표했다. 산재브로커인 사무장 개입이 의심되는 일부 노무법인은 의료법을 위반하여 진단비용 대납, 각종 편의 제공 등을 통해 환자를 특정병원에 소개·유인하고, 이러한 영업행위를 통해 기업형으로 연 100여 건의 사건을 수임하여 환자가 받을 산재보상금의 최대 30%까지 지급받았다. 또한, 노무사나 변호사가 업무처리를 직접 수행하지 않고 사무장이 산재보상 전 과정을 처리한 후 수임료도 사무장 통장으로 수수하기도 하였다. 실제로, 일부 산재환자는 업무처리 과정에서 변호사나 노무사를 만난 적이 없이 산재 신청 등을 사무장에게 일임하고 산재보상 후 수임료도 사무장에게 지급한 것으로 진술했다. 특히, 소음성 난청의 경우 가장 큰 문제점으로 지적됐다. 소음성 난청은 판례 등에 따라 청구권에 대한 소멸시효가 사실상 사라졌으며, 산재 인정 시 연령별 청력손실 정도를 고려하지 않아 과도한 보상 문제가 발생하고 있어 앞선 사례에서처럼 위법행위로 이어지고 있다. 그로 인해 산재 신청자 중 60대 이상 고령층 재해자가 전체 93%를 차지하고 있으며, 신청 건수도 2017년 대비 6.4배가 증가하였고 보상급여액도 5.2배나 급증했다. 고용노동부는 지금까지 파악한 위법 정황을 토대로 공인노무사 등 대리업무 수행 과정 전반을 조사하고, 노무법인과 법률사무소 등 11개소에 대해 처음으로 수사를 의뢰하였으며, 향후 수사 결과에 따라 공인노무사에 대한 징계, 노무법인 설립 인가 취소 등 엄중 조치할 계획이다. 아울러, 공인노무사제도 전반을 살펴 보완이 필요한 부분에 대해서는 개선 작업에 착수할 예정이다. 이정식 장관은 브리핑을 통해 “이번 감사에서 밝혀진 사항들에 대하여는 수사기관과 적극 협조하여 산재카르텔과 같은 부조리가 다시는 발붙일 수 없도록 엄정히 처리할 것”임을 밝혔다. 또한, 중간감사 시 확인된 사항에 더해 부정수급 조사 결과도 발표했다. 이 장관은 “그간 감사 과정에서 근로복지공단 등 각종 신고시스템 등을 통해 접수되거나 자체 인지한 883건을 조사하였고, 이 중 55%인 486건의 부정수급 사례를 적발했다”고 말했다. 부정수급 적발액은 약 113억 2,500만 원으로, 적발된 부정수급 사례에 대해서는 현재 부당이득 배액징수, 장해등급 재결정, 형사고발 등 조치 중에 있다. 이 장관은 “부정수급으로 의심된 4,900여 건에 대해서는 근로복지공단이 자체 조사를 진행할 예정”이라며 “이 외에도 부정수급자에 대한 형사고발 기준을 강화하고 전담부서를 확대 개편하는 등 부정수급 예방을 위해 지속적으로 노력할 예정”이라고 밝혔다. 아울러 “향후 감사 지적사항을 포함한 여러 문제점을 개선하기 위해 고용노동부는 지난 1월에 발족한 산재보험 제도개선 T/F에서 외부 전문가들과 심도 있는 논의를 통해 문제점들을 하나하나 개선해 나가겠다”고 덧붙였다.

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  2024-02-20

• 건강보험공단 내 최대 업무 담당, 급여상임이사에 김남훈 인천경기본부장 될 듯

  [현대건강신문=박현진 기자] 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 관리 부서가 가장 많은 급여상임이사직에 김남훈 건보공단 인천경기지역본부장(오른쪽 사진)이 낙점된 것으로 확인됐다. 급여상임이사 공모 이후 김 본부장과 A실장이 모두 낙점 가능성이 점쳐지며 혼란스러운 상황이 2월 초까지 이어졌다. 설날을 전후해 건보공단 내 복수의 관계자에게 확인한 결과, 김남훈 본부장은 경쟁 상대였던 건보공단 A실장을 제치고 급여상임이사직에 낙점됐다. 급여상임이사가 소관하는 실은 △급여혁신실 △급여관리실 △약제관리실 △의료비지원실 △건강관리실 등 총 9개로 건보공단 내에서 가장 많다. 특히, 5월 공급자단체인 대한의사협회, 대한병원협회 등과 수가 협상을 앞두고 급여상임이사 자리를 공석으로 비워두는 것은 건보공단 입장에서 큰 부담이었다. 통상 급여상임이사 직은 외부 인사를 임명해 왔지만, 건보공단 내 인사가 낙점된 것은 이례적인 상황이다. 오랫동안 급여 관련 업무를 맡아왔던 김남훈 본부장이 급여상임이사로 낙점되면서 5월 수가 협상에서 어떤 ‘변화의 바람’이 불지 지켜볼 일이다.

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  2024-02-14

• 2차 건강보험 종합계획 발표...“필수의료 충분한 보상”

  [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 ‘필수의료 살리기’에 초점을 맞춘 건강보험 종합계획을 발표했다. 박민수 보건복지부 2차관은 4일 ‘제2차 건강보험 종합계획’ 관련 브리핑 열고 “지역과 필수의료의 붕괴 그리고 의약품 부족 등 공급 위기는 국민의 생명과 건강에 중대한 위협이 되고 있다”며 “지금까지의 건강보험 체계를 근본적으로 전환해야 할 시기가 도래했다”고 밝혔다. 이번 제2차 건강보험 종합계획에는 △필수의료의 공정하고 충분한 보상 △의료격차 해소와 건강한 삶의 보장을 위해 의료서비스 지원체계를 개선 △국민과 국가가 부담할 수 있는 범위 내에서 보험재정을 효율적 관리 △필수 의약품 등 안정적 공급체계를 구축하고 치료 기회 확대를 위한 의료 혁신을 지원 등의 내용이 담겼다. 복지부는 필수의료를 살리기 위해 획일적인 수가 인상보다 필요한 부분에 대한 수가 인상에 집중하겠다고 밝혔다. 복지부는 필수의료 부분 수가 인상을 위해 △수가 조정 주기 2년으로 대폭 단축 △필수의료 특성 반영한 공공정책수가 도입 △행위별 수가제보다 의료의 질과 성과 따른 대안적인 지불제도 확대 △혁신계정 마련해 건강보험제도 혁신에 집중 등을 5년간 진행할 예정이다. 박 차관은 “의료기관 평가 방식은 현행의 투입과 과정 중심에서 성과 중심으로 전환해 나가고, 각종 평가사업은 통폐합하고, 연간 1조 5,000억 원 규모의 평가지원금을 통합 운영할 것”이라며 “기관의 성과에 비례하여 보상을 제공함으로써 의료의 질과 성과 중심의 의료체계를 확립해 나가겠다”고 밝혔다. 오늘(4일) 발표된 종합계획은 지난 1일 발표한 ‘필수의료 패키지’을 실행할 수 있는 재정 뒷받침에 대한 성격이 짙었다. 지난 민생토론회에서 윤석열 대통령이 건강보험 재정 10조를 투입하겠다는 발언 이후 건강보험 재정 고갈에 대한 우려를 지적한 기자의 질문에 박 차관은 “소아과나 분만 등 시급하고 어려운 분야를 선별해서 집중적으로 인상할 계획”이라며 “대략적인 규모로 10조 정도 투입 계획을 생각하지만 (건강보험 종합계획) 재정 추계에 녹아들어가 있어 재정 투자를 다 하고도 안정적으로 유지될 수 있다”고 답했다. 이어 박 차관은 “건강보험은 의료개혁을 뒷받침할 수 있도록 그 재정의 안정적 운용에 방점을 두고 안정적으로 운영해 나가겠다”며 “적자나 보험료의 과도한 인상, 이런 것들은 전혀 걱정하지 않아도 된다”고 말했다.

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  2024-02-04

• [사진] 건강보험종합계획 논의하는 건정심 ‘비공개’

  [현대건강신문=박현진 기자] 2차 건강보험종합계획을 논의할 것으로 알려진 2일 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 비공개로 진행 중이다. 기존에는 건정심 회의 시작을 알리는 박민수 보건복지부 차관의 모두 발언까지 공개해 왔지만, 이날은 회의장 앞에서 건강보험심사평가원 관계자들이 기자들의 출입을 막고 회의 전체가 비공개된다고 밝혔다. 한편, 지난 1일 열린 ‘민생토론회’에서 윤석열 대통령이 건강보험 적립금 10조를 필수의료 투입하겠다고 밝혔다. 이에 대해 건강보험 재정에 대한 우려가 나오자, 전병왕 보건복지부 보건의료정책실장은 “곧 5개년 (건강보험종합) 계획을 곧 발표하는데, 거기 보면 가장 중요한 필수의료를 제대로 서비스할 수 있도록 하기 위한 수가지불제도 등이 있다”며 “건강보험의 지속 가능성이라는 게 결국 재정이 지속 가능성인데, 이런 부분을 충분히 고려해 5개년 계획을 수립했다”고 밝혔다. 보건복지부는 오는 4일(일) 오후 2시 ‘2차 건강보험 종합계획 관련 브리핑’을 개최한다고 예고했다.

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  2024-02-02

• 보험사기 유형...진단서 위변조·입원수술비 과다청구 ‘급증’

  [현대건강신문] 보험사기를 알선‧유인‧권유 또는 광고하는 행위를 처벌하는 ‘보험사기방지 특별법’ 개정안이 지난 25일 국회 본회의를 통과함에 따라, SNS 등을 통한 ‘공모형 보험사기’를 보다 효과적으로 예방할 수 있을 것으로 기대된다. 보험사기는 계속 증가하는 추세이며, 최근 더욱 조직화‧대형화‧지능화되는 경향을 보이고 있다. 국회 과학기술정보방송통신위원회 홍석준 의원(국민의힘)이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면, 보험사기 적발 인원은 △2019년 9만 2,538명 △2020년 9만 8,826명 △2021년 9만 7,629명 △2022년 10만 2,679명으로 증가 추세이며, 보험사기 적발 금액은 △2019년 8,809억원 △2020년 8,986억원 △2021년 9,434억원 △2022년 1조 818억원으로 매년 증가하다 1조원을 넘어섰다. 2022년 보험사기 유형별 적발 현황을 분석해 보면, 사고내용 조작이 69,786명 금액으로 6,681억원으로 가장 많고, △고의사고가 9,967명 1,553억원 △허위사고가 18,581명 1,914억원으로 나타났다. 특히, 사고 내용 조작 중 자동차사고 조작은 △2020년 17,597명 1,172억원에서 △2022년 19,405명 1,560억원으로, 진단서 위변조 및 입원수술비 과다청구는 △2020년 13,498명 1,858억원에서 △2022년 17,316명 2,468억원으로 크게 증가한 것으로 나타났다. 최근 SNS 등을 통해 공모자를 모집하여 조직적인 보험사기를 저지르는 사례까지 발생하고 있지만, 현행법은 보험사기 공모 행위를 처벌하는 규정이 없었다. 이에 홍석준 의원은 지난 2022년 보험사기행위를 알선·권유·유인하는 행위를 처벌할 수 있도록 하는 법안을 대표발의 했고, 25일 국회 본회의를 통과했다. 홍석준 의원은 “SNS 등을 통한 보험사기 공모가 기승을 부리는 등 보험사기는 갈수록 조직화되고 교묘해지고 있지만, 입법의 미비로 인해 그동안 단속과 처벌의 사각지대에 방치되어 있었다”며 “법안이 국회 본회의를 통과한 만큼 보험사기, 특히 공모형 보험사기를 효과적으로 예방하고 근절할 수 있을 것으로 기대하고, 보험 재정부담 완화와 선량한 다수의 보험계약자들을 보호하길 바란다”고 말했다.

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  2024-01-29

• 바이엘 '케렌디아', 화이자 '자비쎄프타' 등 신약 2월부터 급여

  [현대건강신문=여혜숙 기자] 오는 2월부터 유전성망막위축, 만성 신장병 등 중증질환 치료제 급여 적용으로 환자 부담이 크게 경감될 예정이다. 보건복지부는 25일 중증질환 치료제 보장성을 강화하기 위해 건강보험정책심의위원회의 심의 등을 거쳐 오는 2월 1일부터 중증질환 치료제 급여적용 등의 조치를 시행한다고 밝혔다. 이번 조치로 유전성 망막위축 환자 치료제(성분명: 보레티진네파보벡)와 만성 신장병 치료제(성분명: 피네레논), 후천성 혈우병A 치료제(성분명: 서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자), 다제내성균 항생제(성분명: 세프타지딤/ 아비박탐) 4가지 신약을 신규로 급여 등재하여 중증환자의 치료접근성을 높이고 환자의 경제적 부담을 완화한다. 유전성 망막위축 치료제인 한국노바티스의 '럭스터나(보레티진네파보벡)'은 1회 치료로 장기간 효과를 얻을 수 있는 원샷(One shot) 치료제로 건강보험 대상은 ‘유전자 돌연변이로 시력을 손실하였으나 충분한 생존 망막 세포를 가지고 있는 소아 및 성인 환자’의 치료에 급여가 가능하도록 설정되었다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 한쪽 눈에만 약 3억2천만 원, 양쪽 눈 다 투약할 경우 약 6억5천만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용시 환자 부담금은 최대 1,050만원까지 줄어든다. 만성 신장병 치료제인 바이엘코리아의 '케렌디아(피네레논)'는 제2형 당뇨를 가진 만성 신장병 성인 환자가 기존 치료제로 적절히 조절되지 않을 경우 기존 치료제와 병행하여 치료한 경우에 급여를 인정한다. 복지부는 케렌디아의 급여로 만성 신장병 환자의 심혈관계 질환으로 인한 사망위험 감소, 말기 신장병에 도달하는 시기를 늦춰 신장투석 등으로 인한 환자의 삶의 질 저하 및 경제적 부담을 줄여 줄 수 있을 것으로 기대했다. 케렌디아의 경우 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 61만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 18만 원까지 절감하게 된다. 후천성 혈우병A 치료제인 한국다케다제약의 오비주르(서스옥토코그알파 돼지혈액응고 Ⅷ인자)는 지혈을 막는 자가항체 생성으로 발생하는 출혈성 질환으로 기존 치료제를 사용할 수 없는 환자의 출혈을 치료한 경우 급여를 인정한다. 기존에 환자는 연간 1인당 투약비용으로 약 2.62억 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 본인부담상한제 적용 시 최대 1,050만 원까지 절감하게 된다. 또한, 다제내성균 항생제인 한국화이자제약의 '자비쎄프타'는 ‘성인 및 생후 3개월 이상 소아 환자의 복잡성 복강내 감염 및 복잡성 요로 감염 치료와 18세 이상 성인 환자의 원내 감염 폐렴 치료’에 급여가 가능하도록 설정되었다. 이 약제는 기존 항생제 내성으로 적절한 치료에 어려움이 있는 CRE(항생제 카바페넴에 내성을 가진 장내세균) 등 다제내성균 환자치료에 효과적이며 특히 안전성의 우려가 높은 소아환자의 치료에도 사용할 수 있다. 환자는 치료기간당(10일/ 1회) 약 245만 원을 부담하였으나, 이번 건강보험 적용으로 약 74만 원까지 절감하게 된다. 복지부 이중규 건강보험정책국장은 “이번 중증질환 치료제 급여 적용을 통해 환자의 부담이 경감될 것으로 기대한다”라고 밝혔다.

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  2024-01-25

• 심평원, ‘보건의료 분야 AI 생태계 활성화’ 앞장

  [현대건강신문] 건강보험심사평가원(이하 심사평가원) 오수석 기획상임이사는 지난 16일 서울 명동 로얄호텔에서 진행된 ‘빅리더 AI FESTA 성과공유회 및 초거대 AI 시대의 지역균형발전 포럼’에 참석해 심사평가원의 AI 혁신성과 창출에 앞장선 청년인재에 대한 포상과 초거대 AI 시대 지역균형발전방안 마련을 위한 포럼에 참여했다. 이번 행사는 한국경영학회, 경남대학교 산학협력단, 주식회사 빅리더가 주관했다. 2023년 청년 일경험 지원사업인 ‘빅리더 프로젝트 인턴십’에 참여한 전체 기관과 청년이 모여 프로젝트 추진성과를 공유하고 우수 프로젝트 및 기관을 시상하기 위해 마련됐다. 빅리더 프로젝트 인턴십은 AI 분야 자격보유·직무교육을 이수한 청년이 현장에 파견되어 기업의 실제 AI 현안 프로젝트 위탁 수행하는 프로그램이다. 성과공유회와 함께 진행된 포럼에는 심사평가원 오수석 기획상임이사 등 공공기관, 정부기관 각계 인사들이 참석해 AI 시대 인재양성 시스템 구축 방안 등 AI의 지속가능한 역할과 지역균형발전 방향을 함께 논의했다. 심사평가원은 2021년부터 ‘빅리더 프로젝트 인턴십’에 참여해 청년들에게 스마트 헬스케어분야 과제와 일 경험을 제공했으며, 2023년에는 심사평가원 빅데이터를 활용한 ‘고혈압·당뇨병 AI 예측 및 질환발병 대상자 우수병원 추천 서비스’ 개발을 지원해 디지털 전문인재 양성에 힘써왔다. 이외에도 심사평가원은 혁신의료기술 관련 디지털치료기기와 AI의 건강보험 등재 가이드라인을 제·개정해 배포했으며, 심사업무 효율성 향상을 위한 문서자동인식시스템(AI OCR)을 업무에 적용하는 등 보건의료분야의 디지털 혁신에 앞장서고 있다. 오수석 기획상임이사는 “심사평가원이 보유한 자원으로 청년들에게 양질의 직무경험 제공과 역량향상에 기여할 수 있어 기쁘다”며, “초거대 AI 시대 진입을 앞둔 우리나라에서 디지털 헬스케어의 중요성은 확대되고 있다. 심사평가원은 앞으로도 보건의료분야의 지속적인 AI 확산을 위해 노력하겠다” 고 밝혔다.

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  2024-01-17