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기사입력 : 2025.11.10 15:53
- 소비자원 "보험금 미지급되거나 좌소지급으로 인한 불만 많아"
- 피해구제 신청은 메리츠화재가 가장 많고, 합의율은 현대해상이 가장 낮아
- 보험사 심사 기준 꼼꼼히 확인하고 분쟁 대비 근거자료 확보해야
[현대건강신문=채수정 기자] #A씨는 2024. 10월 관상동맥조영술을 받은 후 주치의로부터 관상동맥 죽상경화증으로 진단받아 보험사에 심장질환 관련 진단보험금을 청구했다. 그러나 보험사는 유의미한 혈관 협착 소견이 없어 단순 가슴 통증으로 확인되고, 약관에 없는 관상동맥의 협착 정도가 50%를 넘어야 죽상경화증 진단이 가능하다며 보험금 지급을 거절했다. # B씨는 2024. 9월 회전근개봉합술을 받고 의사의 지시에 따라 입원 치료를 받은 후 실손입원보험금 등을 청구했다. 그러나 보험사는 동시감정 시행하여, 입원치료가 불필요했다며 보험금 지급을 거절했다.
이처럼 손해보험 관련 소비자분쟁 대부분이 보험금 지급과 관련한 것으로 나타나 소비자의 주의가 요구된다.
한국소비자원이 최근 3년간 손해보험 피해구제 신청 현황을 분석한 결과, 접수된 손해보험 관련 피해구제 신청 중 보험금과 관련한 분쟁이 90%에 육박하는 것으로 나타났다.
특히 신청 연령의 74.4%(1,829건)이 40~60대로 중장년층의 피해가 두드러졌으며, 50대의 비중이 29.1%(716건)으로 가장 높았다.
보험 종류별 신청 건수는 실손보험이 42.0% (1,034건)로 가장 많았고, 이어서 건강보험 35.5%(874건), 상해보험 7.2%(177건), 자동차보험 5.9%(144건) 등의 순이었다.
신청 이유는 보험금과 관련한 분쟁이 88.0%로 대부분을 차지했다. 구체적인 신청 사유는 ‘보험금 미지급’이 64.2%(1,579건)로 가장 많았으며, 보험금액 산정 불만도 20.4%(501건)으로 높은 비중을 보였다. 그러나 처리결과별로 봤을 때, 계약이행, 부당행위 시정 등 합의가 이루어진 경우는 28.1%(690건)로 30%에 미치지 못했다.
또한, 피해구제 신청 2,459건 중 상위 8개 사업자와 관련된 경우가 92.6% (2,276건)를 차지했다. 분석 기간 내 피해구제 100건 이상 신청된 상위 8개 손해보험사는 메리츠화재해상보험, 현대해상화재보험, DB손해보험, 케이비손해보험, 삼성화재해상보험, 흥국화재해상보험, 한화손해보험, 롯데손해보험 등이다.
피해구제건수는 메리츠화재해상보험이 465건으로 가장 많고, 이어 현대해상화재보험 452건, DB손해보험 359건 등의 순이었다. 보유계약 100만 건당 피해구제 신청 건수는 흥국화재해상보험이 44.3건으로 가장 많았고, 다음으로 롯데손해보험 29.8건, 메리츠 화재해상보험 27.6건 순이었다.
8개 사업자의 평균 합의율은 28.3%이며, 사업자별로는 삼성화재 해상보험이 31.1%로 가장 높고, 흥국화재해상보험이 30.9%, 한화 손해보험 29.6% 순이었고, 합의율이 가장 낮은 손해보험사는 현대해상 화재보험으로 23.2%였다.
한편, 한국소비자원은 지난 9월 보험 사업자 및 손해보험협회 등과 간담회를 갖고, 보험 분야 소비자피해 감축 방안을 논의했다.
소비자에게는 보험 관련 피해 예방을 위해 ▲비급여 등 고가의 치료를 받기 전 가입한 보험사의 심사기준을 꼼꼼히 확인할 것, ▲보험금 지급과 관련한 병원 관계자의 설명을 확약으로 오해하지 말 것, ▲객관적인 근거자료(의무기록, 소견서 등)를 마련해 분쟁 발생에 대비할 것, ▲보험사에서 요구하는 의료자문에 대해서는 충분히 설명을 들은 후 동의 여부를 결정할 것 등을 당부했다.
