댓글 0
기사입력 : 2026.01.19 16:03
- 프로포폴·디아제팜 병용 투여 후 산소포화도 급격히 저하
- 심정지 발생했지만 ‘응급조치는 적절’...인과관계는 인정
- 진정 내시경, ‘안전’ 속 방심 경고...사전 평가·모니터링 중요
[현대건강신문=박현진 기자] 진정 위 내시경검사 도중 진정제가 과다 투여돼 60대 여성이 심정지와 호흡정지를 겪고 현재까지 혼수상태에 빠진 의료사고와 관련해, 의료분쟁조정중재원이 의료기관의 책임을 일부 인정하는 조정 결정을 내렸다.
의료분쟁조정중재원이 발간한 ‘의료사고 예방소식지–소화기내시경’에 따르면, 이 사건은 고혈압·당뇨·심방세동을 앓고 있던 60대 여성이 진정 위 내시경검사를 받던 중 발생했다. 환자는 검사 전 혈압 120/80mmHg, 맥박 61회로 측정됐으며, 심전도 검사 후 알프람과 디아제팜이 투여됐다.
이후 위 내시경 검사 과정에서 의료진은 프로포폴 9cc(90mg)를 먼저 투여했고, 검사 도중 환자가 움직이자 추가로 3cc(30mg)를 투여했다. 그러나 추가 투약 직후 환자의 산소포화도는 60%에서 50%, 40%까지 급격히 떨어졌고, 맥박도 정상적으로 측정되지 않았다.
의료진은 산소 비강캐뉼라 대신 산소마스크를 적용하고 기관내삽관을 시도했으나 실패했으며, 에피네프린 투여와 심장마사지 등 심폐소생술을 시행했다. 119 구급대는 신고 접수 4분 만에 현장에 도착해 심정지와 호흡정지를 확인하고 심폐소생술을 이어갔다. 환자는 상급종합병원으로 옮겨졌지만, 저산소성 뇌손상 진단을 받고 현재 기관절개관과 비위관을 유지한 채 혼수상태에 놓여 있다.
환자 측은 “체중 66kg의 고령 환자에게 프로포폴 90mg을 투여한 뒤 생체징후를 확인하지 않고 불과 1분 만에 추가 투여해 심정지와 호흡정지를 초래했다”며 응급상황 발생 후에도 기도 확보와 순환 유지 등 기본적인 조치가 미흡했다고 주장했다.
반면 의료기관 측은 “임상의학적으로 요구되는 모든 응급조치를 시행했다”고 맞섰다.
의학적 판단 결과, 의료분쟁조정중재원(이하 중재원)은 진정 내시경검사 전 환자 평가와 검사 자체의 필요성은 인정했다. 다만, 최초 프로포폴 투여 용량 90mg은 환자의 연령과 체중을 고려할 때 과다였으며, 디아제팜 5mg과 프로포폴을 병용 투여한 점이 심폐기능 및 호흡 억제 위험을 높였을 가능성이 있다고 판단했다.
중재원은 “이 사건의 심정지와 호흡정지는 진정 위 내시경검사와 인과관계가 있다”고 결론 내렸으나, 심폐소생술 등 응급조치 자체는 적절하게 이뤄졌다고 평가했다.
환자 측, 7억3천만 원 청구… 조정으로 7천만 원 배상
환자 측은 이번 사고와 관련해 총 7억3천2백만 원의 손해배상을 신청했다. 조정 결과, 환자는 향후 민·형사상 이의를 제기하지 않는 조건으로 의료기관으로부터 7천만 원을 배상받기로 합의했다.
