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  • 대법원 전원합의체, 동성 배우자 건강보험 피부양자 자격 인정
    [현대건강신문=박현진 기자] 대법원 전원합의체에서 사실혼 동성 배우자의 건강보험 피부양자 자격을 인정할 수 있다고 19일 판단했다. 대법원은 대법관 13인의 만장일치로 국민건강보험공단이 사전통지 없이 원고 소성욱에게 건강보험료를 소급해서 부과한 것은 위법하다고 판단했다. 대법관 9인의 다수의견은 국민건강보험공단이 사실상 혼인관계 있는 사람 집단과 달리 동성 동반자 집단에 대해서는 피부양자 자격을 인정하지 않음으로써 두 집단을 달리 취급하고 있고, 이러한 취급은 합리적 이유 없이 사실상 혼인관계에 있는 사람과 차별하는 것으로 헌법상 평등원칙을 위반하여 위법하다고 판단하였다. 정의당은 대법원 판결 직후 성명을 내고 “당사자인 소성욱·김용민 부부와 성소수자 부부들에게 축하의 인사를, 대법관들에게 존경과 감사를 드린다”며 “이번 대법원 결정이 동성혼 법제화와 차별금지법 제정 등 성소수자들이 누려 마땅하지만 아직 누리지 못하고 있는 권리들을 향해가는 튼튼한 교두보가 되어줄 것이라고 기대한다”고 밝혔다. 성소수자차별반대 무지개행동도 논평을 통해 “대법원은 이성 동반자와 달리 동성 동반자를 피부양자로 인정하지 않는 것은 ‘성적 지향을 이유로 본질적으로 동일한 집단을 차별하는 행위임’을 확인했다”며 “이는 ‘인간의 존엄과 가치, 행복추구권, 사생활의 자유, 법 앞에 평등할 권리를 침해 그 침해의 정도도 중하다’고 강조했다”고 판결 의미를 부여했다. 이어 “오늘의 판결은 사회보장제도로서의 건강보험의 피부양자 지위에 한한 것으로, 앞으로의 과제 또한 남아있다”며 “개별 사건에 관한 소송으로 차별을 해소하는 것은 제도적 안전망에서 이미 배제된 수많은 성소수자 가족을 다시 지난한 투쟁으로 내모는 것과 다름 없어, 동성혼 법제화를 비롯하여 성소수자 가족을 있는 그대로 인정하고 이들의 권리를 보장하는 제도적 장치를 마련해야 한다”고 제도 마련을 촉구했다. 대법원 판결에 대해 국민건강보험공단은 “판결 내용을 확보하는 대로 내부적으로 면밀하게 살펴보고, 대법원 판결 취지를 살릴 수 있도록 검토하겠다”고 밝혔다. 한편, 지난 3월 대법원 첫 심리를 앞두고 지난 21대 국회의원 10명이 피부양자 자격을 인정해달라는 의견서를 제출한 바 있다.
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    2024-07-18
  • HK이노엔 '아킨지오주' 암질심서 급여기준 설정
    [현대건강신문=여혜숙 기자] HK이노엔의 항구토제 '아킨지오주(포스케투피탄트염화물염산염+팔로노세트론염산염)'와 파마에센시아코리아의 진성적혈구증가증 치료제 '베스레미주(로페그인터페론알파-2b)'가 건강보험 급여 등재를 위한 첫 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 10일 열린 '2024년 제5차 중증(암)질환심의위원회(이하 암질심)'의 약제 급여기준 심의결과를 공개했다. 이번 심의에서는 신약 요양급여 결정을 신청한 '아킨지오주'와 '베스레미주'에 대해 급여기준이 설정됐다. 그러나 한국로슈의 미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL) 치료제인 '컬럼비주(글로피타맙)'은 급여기준 설정에 실패했다. HK이노엔의 아킨지오주는 심한 구토 유발성 항암 화학요법제의 초기 및 반복적인 치료에 의해 유발되는 급성 및 지연형의 구역 및 구통의 예방과, 중증도 구토 유발성 항암 화학요법제의 초기 및 반복적인 치료에 의해 유발되는 급성 및 지연형의 구역 및 구토의 예방에 사용되는 약물이다. 파마에센시아코리아의 '베스레미주'는 저위험군 및 고위험군의 증상을 동반한 비장비대증이 없는 진성적혈구증가증 환자의 치료제로 허가를 받았으며, 이번 암질심에서 급여기준이 설정됐다. CAR-T 치료에 실패한 환자들에게도 효과를 보여 기대를 모았던 DLBCL 이중항체치료제 '컬럼비'는 급여기준 설정에 실패했다. 한국로슈의 컬럼비는 두 가지 이상의 전신치료 후 재발성 또는 불응성 미만성 거대 B세포 림프종 성인 환자의 치료제로 허가 받았다. 급여기준 확대를 신청한 보령의 3기 결장암 수술 후 보조요법제인 '젤로다정(카페시타빈)'은 급요기준이 설정됐다. 급여기준이 확대되면 Oxaliplatin 병용요법 후 단독요법도 가능해진다. 한국로슈의 비소세포폐암 치료제의 '티쎈트릭주(아테졸리주맙)과 한국얀센의 고위험 비전이성 거세저항성 전립선암 치료제 '얼리다정(아팔루타마이드)'는 적응증 확대를 위한 급여기준 미설정 결정을 받았다.
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    2024-07-12
  • 한독, 발작성 야간 혈색소뇨증 '엠파벨리' 급여 첫 관문 통과
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 한독의 발작성 야간 혈색소뇨증 치료제 '엠파벨리(페그세타코플란)'이 급여 등재를 위한 첫 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 2024년 제7차 약제급여평가위원회(약평위)에서 심의한 결과를 공개했다. 이번 약평위에는 한독의 발작성 야간 혈색소뇨증 치료제 '엠파벨리(페그세타코플란)'과 한국비엠에스제약의 증상성 폐색성 비대성 심근병증 치료제 '캄지오스(마바캄텐)', 미쓰비시다나베파마코리아의 '업리즈나(이네빌리주맙)' 등이 건강보험 급여 등재 결정신청을 했다. 심의 결과 '엠파벨리'와 '캄지오스'는 급여 적정성을 인정 받았으며, '업리즈나'는 조건부 급여를 인정 받았다. 한독의 '엠파벨리'는 글로벌 바이오제약기업 ‘소비(Sobi)’의 신약으로 발작성 야간 혈색소뇨증 성인 환자 치료를 위한 최초의 C3 단백질 표적 치료제이다. PNH 치료제 최초로 혈관 안팎의 용혈을 모두 해결할 수 있는 약제로 주목받고 있다. 한국비엠에스제약의 캄지오스는 폐색성 비대성 심근병증(이하 oHCM)의 발생 원인인 심장 마이오신과 액틴의 과도한 교차결합을 선택적으로 억제시키는 최초이자 유일한 치료제다. 캄지오스는 마이오신을 액틴으로부터 분리 시켜 과도하게 수축했던 심장 근육을 이완시킴으로써 비대해진 좌심실 구조와 좌심실 유출로 폐색을 개선시킬 수 있다. 미쓰비시다나베파마코리아의 시신경척수염범주질환 치료제 '업리즈나'는 평가금액 이하 수용할 경우 급여적정성이 있는 것으로 인정받았다.
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    2024-07-05
  • 재가노인주택 안전환경조성 2차 시범사업 참여 시공업체 모집
    [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 재가노인주택 안전환경조성 2차 시범사업 참여 시공업체를 사전 모집한다. 보건복지부(이하 복지부)와 국민건강보험공단(이하 공단)은 고령자의 낙상사고 등을 예방하기 위해 지난 2023년 9월부터 2024년 3월까지 재가노인주택 안전환경조성 1차 시범사업을 실시해 왔다. 복지부와 공단은 2024년 7월부터 재가노인주택 안전환경조성 시범사업을 확대 시행하며, 7월 1일부터 참여 시공업체 사전 모집을 실시한다고 밝혔다. 고령자 낙상사고 발생 현황 등을 살펴보면, 2018년부터 2021년까지 4년간 고령자 안전사고의 62.7%가 낙상사고이고, 발생 장소는 주택이 74.8%인 것으로 나타났다. 낙상으로 인한 골절은 합병증, 활동감소, 기저질환 악화 등으로 이어져 시설 입소 및 병원 입원 등을 촉진하는 요인으로 작용할 수 있어, 이를 예방하기 위해 안전한 주거환경 조성이 필요하다. 이에 복지부는 장기요양 재가수급자의 낙상·미끄럼 등으로 인한 골절 예방 등을 위해 1인당 생애 100만 원 한도 내에서 문턱 제거, 미끄럼 방지 타일 등을 설치하는 재가노인주택 안전환경조성 1차 시범사업을 실시해 왔다. 1차 시범사업은 △부산 해운대·동래·사하·수영·남구 △강원 원주 △충북 충주·제천 △경북 경주·경산·영천 △전남 영광·장성·담양·곡성 등 15개 지역에서 실시됐으며, 280여 명의 수급자가 서비스를 이용했다. 주로, 81세~90세의 3,4등급 수급자가 주로 문 손잡이, 조명 등을 교체하거나, 세면대, 자동가스차단기, 미끄럼 방지타일 등을 설치한 것으로 나타났다. 1차 시범사업 만족도 조사 결과, 응답자의 94.4%가 만족한다고 응답하여 시범사업에 대한 긍정적 평가를 확인할 수 있었다. 복지부는 7월부터는 1차 시범사업을 개선 보완하고 시범지역을 226개 지역, 대상자 수도 5,400여 명으로 확대해 2차 시범사업을 실시한다는 계획이다. 본격적인 서비스 신청 개시에 앞서 사업에 참여할 시공업체를 우선 모집·등록한다. 서비스 이용자가 등록된 시공업체 정보를 활용하여 시공업체와 계약하면, 시공업체는 이용자 가정 방문 및 견적 상담, 시공 및 AS 등을 수행하게 된다. 모집 대상 시공업체는 관련 업종 1년 이상 운영, 사업자 등록증 보유 등 신청자격을 보유하고, 사전에 노인장기요양보험 제도 및 시범사업 관련 온라인 교육을 이수한 업체이다. 시범사업 참여를 희망하는 시공업체가 국민건강보험공단에 신청서 등을 7월 21일까지 제출하면, 공단은 7월 25일까지 선정 결과를 통보할 예정이다. 복지부 염민섭 노인정책관은 “2차 시범사업의 확대 운영을 위해 지역사회 내 시공업체의 적극적인 참여를 바란다”면서 “2차 시범사업 운영 결과를 바탕으로 향후 본사업 추진방안 등을 면밀히 검토하여, 장기요양 수급자의 안전한 재가생활을 지속적으로 지원하고자 한다”고 밝혔다.
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    2024-07-01
  • 정부 ‘불법’ 규정한 ‘집단 휴진’ 주도 조직서 발표한 건보공단 간부
    [현대건강신문=박현진 기자] 정부가 ‘불법’으로 규정한 ‘집단 휴진’을 주도하고 있는 서울대의대-서울대병원 교수 비대위원회(비대위)가 주최한 심포지엄에 국민건강보험공단(건보공단) 실장이 발표자로 나섰다. 윤석열 대통령은 지난 18일 국무회의에서 “불법적인 진료 거부가 진행되고 있어, 안타깝고 유감스럽게 생각한다”고 밝혔고, 정부는 대한의사협회가 집단 휴진을 하겠다고 밝힌 18일 오전 9시를 기해 ‘진료 개시 명령’을 내렸다. 하루 전날인 17일 서울대의대-서울대병원 교수 비대위 서울 연건동 서울대의대 융합관에서 ‘무기한 휴진’ 선언 집회를 열고 “전공의의 수련 비용을 국가에서 지원하고 수가체계를 개선해, 교육수련병원으로 만들어 달라”며 “정부가 이제라도 의료사태 정상화를 위한 합리적인 조치를 취해달라”고 주장했다. 서울대병원 교수들이 지난 6일 ‘휴진’ 결정을 내린 이후 의사협회, 연세대의대-세브란스병원, 서울아산병원 등도 휴진에 동참하는 형국이다. 서울대의대-서울대병원 교수 비대위 위원장을 맡고 있는 강희경 교수는 14일 열린 기자간담회에서 “연쇄 휴진에 첫 번째가 된 것에 대해 정말 부담스럽다”며 “같은 시기 휴진하는 다른 기관이 없기를 바란다”고 말했다. 실질적으로 ‘집단 휴진’을 주도하고 있는 서울대의대-서울대병원 교수 비대위는 19일 오후 ‘한국 의료 제도 속 비급여, 실손 보험’을 주제로 심포지엄을 개최한다고 밝혔다. 이날 심포지엄에는 국민건강보험공단(건보공단) 비급여관리실 서남규 실장이 ‘국민의료비 관점에서 본 비급여 진료 및 실손의료보험’을 주제로 발표할 예정이다. 건보공단 서남규 실장은 “부담스러운 상황이긴 하지만 서울대병원 비대위에서 정책 논의를 하자고 해서 참석하게 됐다”며 “국민의료비에 실손보험이 주는 영향에 대해 발표할 생각”이라고 밝혔다.
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    2024-06-19
  • 심평원 “연속측정혈압계 심사, 정상 절차로 진행 중”
    [현대건강신문=박현진 기자] 건강보험심사평가원(심평원)이 ‘손목형 연속측정혈압계’ 의료기기 심사가 늦어지고 있다는 지적에 정상 절차대로 진행하고 있다고 밝혔다. 모 언론은 ‘세계 첫 한국 헬스케어 기술, 중·일에 추월 위기’라는 제목으로 심평원이 ‘손목형 연속측정혈압계’ 의료기기 심사를 위한 회의를 한 번 하고 6개월째 진행하고 있지 않다고 보도했다. 이에 대해 심평원은 13일 △지난해 12월 심평원에 이의신청, 하지만 6개월이 지난 현재까지 결론이 나지 않아 △심평원은 한차례 소위원회를 열고 난 뒤 전문평가위원회로 심의가 넘어갔다고 통보한 부분에 대한 해명을 했다. 심평원은 “2023년 9월 26일 해당 업체가 신청한 행위에 대해 신의료기술평가 신청 대상으로 결정되었지만 업체가 ‘기존 기술’이라고 이의신청을 하면서 관련 전문가와 학회의 의견 수렴을 위해 소위원회 의결이 필요하다는 내용을 업체에 통지했다”고 밝혔다. 이어 “해당 업체의 요양급여대상·비급여대상 여부 확인 이의신청을 검토하기 위해 지난 5월 23일 소위원회를 개최했고 해당 업체도 소위원회에 참석해 의견을 진술했다”며 “오는 17일 전문평가위원회에서 심의할 예정”이라고 설명했다.
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    2024-06-14

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  • 치료 기관 절반 이상 1등급...결핵 적정성 평가 결과 첫 대국민 공개
    [현대건강신문=박현진 기자] 우리나라 결핵 환자는 OECD 국가 중 발생률 1위 , 사망률 3위로 여전히 높은 수준이다. 하지만, 지속적인 결핵 예방 관리 정책으로 결핵 신환자 수는 2011년 최고치를 기록한 이후 꾸준히 감소해 최근 10년 간 절반 이하로 감소했다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)은 30일 2022년 결핵 적정성 평가결과를 공개했다. 결핵은 결핵균에 의해서 발생하는 공기 매개성 감염병으로 에이즈, 말리아와 함께 WHO 중점 관리 3대 감염병 중 하나다. 결핵 환자의 비말 등에 있는 결핵균이 기침, 재채기를 통해 공기 중에 나와 존재하다 다른 사람의 호흡과 함께 폐에 들어가 감염시킨다. 결핵균은 폐와 신장, 신경, 뼈 등 우리 몸속 대부분의 조직이나 장기에서 병을 일으킬 수 있지만, 초기 검사를 통한 진단 및 항결핵제의 꾸준한 복용으로 대부분 완치가 가능하다. 심평원은 국가 결핵관리 정책을 효율적으로 지원하고 결핵 신환자의 신속하고 정확한 진단과 표준화된 치료를 유도하여 결핵균의 초기 전염력을 감소시켜 발생률을 줄이는 것을 목적으로 결핵 적정성평가를 수행하고 있으며, 2022년 1월부터 6월까지 진료분을 대상으로 5차 평가결과를 공개했다. 결핵 적정성평가는 결핵 신환자만을 대상으로 평가를 실시하는데 전체 결핵환자 중 신환자가 가장 높은 비중을 차지하고 있다. 신환자란 과거에 결핵치료를 한 적이 없는 경우를 말한다. 결핵 관리에 있어서 정확한 진단과 초기 치료가 발생률을 줄이는데 가장 중요하므로 신환자를 대상으로 하고 있다. 결핵 적정성평가는 2021년 평가까지 국가단위 결과공개였으나, 결과값의 지속적 향상과 국민들의 알권리 보장을 위해 2022년 평가부터 기관별 평가결과 공개로 변경했다. 2022년 5차 평가대상은 2022년 1월부터 6월까지 질병관리청에 신고된 결핵 신환자 및 결핵 산정특례 적용해 청구한 508기관이다. 이 중 기관별 평가결과가 공개되는 대상은 단일기관을 이용한 평가 대상자의 수가 5건 이상인 208기관이다. 평가지표로는 △결핵균 확인검사 실시율, 통상감수성검사 실시율, 신속감수성검사 실시율 △초치료 표준처방 준수율 △결핵 환자 방문비율, 약제처방 일수율을 사용했다. 특히 결핵균 확인검사 실시율은 항산균도말검사, 항산균배양검사, 핵산증폭검사를 하나로 통합한 지표로 5차 평가에 처음 시행했다. 또한 이번 5차 평가에서는 국민들이 알기 쉽도록 각 평가결과를 종합화한 점수를 산출해 등급 구분한 결과, 종합점수는 평균 91.8점, 평가등급 1등급 기관은 109기관으로 나타났다. 권역별 1등급 기관은 서울 24기관, 경기 27기관, 경상 33기관 등 전국 모든 권역에 분포해 있다. 결핵 적정성 평가 시행 후 대부분의 지표값이 꾸준히 상승해 5차 평가에서는 6개 중 4개의 지표 결과가 전 차수 대비 향상됐다. 결핵 진단의 정확성 여부를 평가하는 것으로 결핵을 진단하는 초기 검사 지표(1개)와 내성결핵을 진단하는 검사 지표(2개)로 구성됐다. 심평원은 “이번 5차에 새롭게 통합된 결핵균 확인검사 실시율은 95.4%였다”며 “국내·외 지침에 따르면 항산균도말검사, 항산균배양검사, 핵산증폭검사 모두 시행하는 것을 권고함에 따라 이번 차수부터 하나로 통합하여 평가하게 됐다”고 설명했다. 전년 대비 통상감수성검사 실시율은 1.3%p(89.5% → 90.8%), 신속감수성검사 실시율은 2.9%p(83.0% → 85.9%) 상승했다. 이 두 검사는 결핵관리에 중요한 내성결핵을 진단하고 치료약제를 선정하는데 필수적이지만 여전히 병원급 이하 결과값이 낮아 기관들의 개선 노력과 질 향상 지원 사업 등의 지원이 필요하다. 또, 결핵 진단 후 결핵 치료 원칙에 따른 표준처방 준수 여부를 평가하는 것으로 초치료 표준처방 준수율은 97.2%로 4차 평가보다 0.4% 상승했다. 결핵 완치를 위해 신환자의 지속적인 복약 관리 여부를 평가하는 것으로 4차 평가 대비 결핵환자 방문비율은 1.5%p(89.0% → 90.5%) 상승, 약제처방 일수율은 0.2%p(95.9% → 95.7%) 하락했다. 심평원은 이번 평가결과를 질병관리청 등 유관기관 및 관련학회에 제공하여 결핵관리 사업에 활용토록 할 계획이다. 안유미 평가실장은 “결핵 적정성평가의 요양기관별 결과가 처음 대국민 공개되는 만큼 국민들이 결과를 적극 활용하여 수준 높은 의료서비스를 받을 수 있도록 노력하겠다“며, “결핵 신환자와 내성결핵 환자의 발생을 줄이기 위해 질 개선이 필요한 의료기관을 대상으로 질 향상 지원 사업을 지속하겠다”고 밝혔다.
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    2023-10-30
  • 교통사고 발생 후 자동차보험 아닌 건강보험으로 치료
    [현대건강신문=박현진 기자] 교통사고가 발생한 이후 치료 시 자동차보험이 아닌 건강보험으로 처리하는 금액이 최근 6년 동안 1,800억원에 달하는 것으로 나타났다. #사례1. 경기도 광주 ㄱ씨는 교통사고로 인한 치료 35건 3천9백만원을 건강보험으로 처리하다 적발됐다. #사례2. 경기도 양평 ㄴ씨는 교통사고로 9건 2억8천만원 가량의 건강보험 치료를 받았지만, 국민건강보험공단(이하 건보공단)은 환수를 하지 못했다. 국회 국정감사에서 자동차보험 등으로 처리해야 할 치료비가 건강보험재정에서 나가고 있지만, 환수가 제대로 되지 않고 있다는 지적이 나왔다. 국회 보건복지위원회 소속 최혜영 의원(더불어민주당)은 건보공단이 제출한 자료를 분석한 결과, 2018년부터 2023년 8월까지 교통사고와 교통사고 후유증으로 건강보험으로 처리하다 적발돼 고지된 건수가 81,980건, 금액으로 1,804억원에 달했다. 연도별로 보면 고지건수는 2018년 12,653건, 2022년 16,086건으로 27.1%가 증가했고, 고지금액은 2018년 245억원, 2022년 351억원으로 43.1%가 늘었다. 문제는 이에 대한 환수율이 낮다는 것인데, 2018년 ~ 2023년 8월까지 교통사고 및 후유증을 건강보험으로 처리하다가 적발되어 고지된 금액 1,804억원 중 환수된 금액은 1,086억원으로 환수율은 60%수준인 것으로 나타났다. 연도별 환수율도 2018년 77.29%에서 2022년 51.81로 25.48%p 낮아진 것으로 나타났다. 문제는 이에 대한 환수율이 낮다는 것다. 2018년년부터 2023년 8월까지 교통사고와 그 후유증을 건강보험으로 처리하다가 적발되어 고지된 금액 1,804억원 중 환수된 금액은 1,086억원으로 환수율은 60%수준인 것으로 나타났다. 연도별 환수율도 2018년 77.2%에서 2022년 51.8%로 25.48% 낮아졌다. 이에 대해 최혜영 의원은 “건강보험으로 치료를 받을 수 없는 교통사고는 자동차보험 또는 가입자 부담으로 치료를 받아야 하지만, 이를 숨기거나 회피하여 건강보험으로 치료받는 경우가 지속적으로 발생하고 있다”며 “이로 인해 건강보험 재정에 누수가 발생하면 결국 건강보험료를 인상할 수 밖에 없는 문제가 발생한다”고 지적했다. 이어 “건보공단은 자동차보험 등으로 처리해야 할 치료비가 건강보험재정에서 나가고 있는 문제를 막을 수 있는 특단의 대책마련과 함께 국민건강보험법 제58조 구상권에 따라 교통사고와 같이 제3자의 행위로 건강보험을 적용할 경우 제3자에게 손해배상을 확실하게 청구해 환수율을 높여야 할 것”이라고 제안했다.
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    2023-10-15
  • 유한양행 폐암치료제 ‘렉라자’ 1차 치료 급여 확대 청신호
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 국내 제약사인 유한양행이 개발한 폐암 치료제 '렉라자(레이저티닙)'가 1차 치료제로 급여 확대 적용에 한 발짝 더 다가섰다. 건강보험심사평가원은 12일 열린 2023년 제11차 약제급여평가위원회의 심의 결과를 공개했다. 이날 주목을 받은 안건은 유한양행이 개발한 비소세포폐암 신약 '렉라자'의 1차 치료 보험급여 적용 확대와 관련된 것이다. 약평위는 이날 오전 열린 심의에서 1차 치료제로 급여 확대에 대해 적정성이 있다고 인정했다. 렉라자는 2021년 1월 18일 식약처로부터 EGFR T790M 돌연변이 양성 2차 치료제로 허가 받은 제품으로, 지난해 10월 EGFR 활성 돌연변이 양성 비소세포폐암의1차 치료로 수행한 다국가임상 3상 시험에서 통계적으로 의미있는무진행 생존기간 개선을 확인했다. 유한양행은 지난 6월 식품의약품안전처로부터 1차 치료제로 허가를 받은 후 8월 심평원의 중증(암)질환심의위원회(암질심)에서 1차 급여기준이 설정된 후 2개월 만에 약평위까지 통과한 것이다. 이날 약평위에서는 바이엘코리아의 제2형 당뇨가 있는 만성 신장병 치료제 케렌디아(피네레논) 10, 20mg도 급여 적정성을 인정 받았다. 그러나 코오롱제약의 성인 천식 유지요법과 성인 중증 만성폐쇄성폐질환(COPD) 유지요법제인 트림보우흡입제와 한국다케다제약의 성인 후천성 혈우병 A 환자의 출혈 치료제인 오비주르는 평가금액 이하 수용시 급여의 적정성이 있다는 조건이 붙었다.
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    2023-10-12
  • 건강보험 환급금 소멸 전에 받으세요
    [현대건강신문] 지난 2012년부터 10년 동안 본인부담상한제 환급금 257억 원이 소멸된 것으로 나타났다. 특히, 본인부담상한제 미환급금이 소멸된 국민 10명 중 6명이 1~3분위 저소득층으로 이들에 대한 홍보가 필요하다는 지적이 국정감사에서 나왔다. 국회 보건복지위원회 소속 김영주 의원(더불어민주당)이 보건복지부와 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 제출받은 자료에 따르면, 국민이 찾아가지 못해 기한 만료로 소멸된 '본인부담상한액 초과 미환급금'이 무려 257억 원에 달하는 것으로 나타났다. 현재 국민건강보험법은 의료비 부담 완화를 위해 소득분위마다 상한액을 정해 놓고, 비급여를 제외한 상한액을 초과한 의료비 차액은 건보공단이 대신 부담하는 '본인부담상한제'를 규정하고 있다. 전년도에 상한액을 넘는 의료비를 지출했다면, 다음 해에 차액을 건보공단이 환급하는 방식이다. 그러나 차액을 받으려면 대상자가 불편함을 감수하고 건보공단에 직접 신청 후 계좌번호를 알려주어야 하는 방식이 유지되고 있어, 지속적으로 미환급금이 발생하고 있다. 뿐만 아니라 이러한 본인부담상한제 미환급금을 환급받지 않은 채로 3년이 경과하면, 해당 금액은 소멸되고 건강보험 재정으로 귀속되는 것으로 확인됐다. 이렇게 기간 도과로 본인부담상한제 미환급금을 찾아가지 못한 국민이 지난 2012년부터 2018년까지 무려 25,835명, 소멸된 액수로는 257억 원에 달하는 것으로 밝혀졌다. 연평균 3,691명이 1인당 99만 5천 원씩을 받지 못한 채 미환급금이 소멸된 셈이다. 특히 미환급금이 소멸된 국민 10명 중 6명 이상이 1~3분위 소득 하위계층으로 추산되고 있다. 2014년부터 2018년까지 기한 만료로 본인부담상한액 초과 미환급금을 받지 못한 23,845명 중 14,477명이 소득 1~3분위 계층으로 드러났다. 같은 기간 소멸 금액 중에서도 1~3분위 계층이 찾아가지 않은 금액이 239억 9천4백만 원 중 141억 3천5백만 원(59.0%)으로, 절반 이상을 차지했다. 이에 대해 보건복지부와 건보공단은 “장기간 환급 신청하지 않는 대상자 등에 3차에 걸쳐 지급신청서를 발송하고 있으며, 유선·문자 등 다방면으로 안내하고 있다”고 김영주 의원실에 밝혔다. 그럼에도 지급신청 안내문이 직관적이지 않은 등 신청 절차상의 편의성과 가독성을 높여야 한다는 지적도 나온다. 실제 미환급금 신청대상자에게 발송되는 안내문을 보면 대상자의 성명과 생년월일, 초과금 내역 등 기초사항과 신청 경로 및 준비서류 등이 딱딱한 표 안팎에 빼곡히 적혀 있어, 제도를 처음 접하는 사람이나 문해력이 떨어지는 고령층은 안내문만 받아보고서는 취지를 한눈에 알기 어렵게 되어 있다. 김영주 의원은 "과다한 의료비 부담을 완화하려는 본인부담상한제의 도입 취지와 다르게 1~3분위 저소득층의 미환급 소멸금액이 가장 많다는 점은 큰 문제"라고 말하며, 국민들이 몰라서 찾아가지 못하고 사라지는 미환급금이 없도록 건보공단이 홍보 대책을 마련하고, 신청 안내문의 가독성을 획기적으로 개선할 필요가 있다. 3년의 소멸시효 기간도 법 개정을 통해 연장해 나가겠다”며 제도개선 의지를 함께 밝혔다. 한편, 본인부담상한액 초과 미환급금 대상자 여부와 금액 조회는 국민건강보험 홈페이지(www.nhis.or.kr)>환급금 조회/신청을 통해 확인할 수 있다.
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    2023-10-12
  • '키트루다' 급여확대 재논의 결정...'마일로탁' 급여기준 설정
    [현대건강신문=여혜숙 기자] 한국MSD의 면역항암제 '키트루다(펨브롤리주맙)'이 식도암 위암, 자궁내막암, 직결장암 등에서 급여기준 확대를 신청했으나 재논의 결정이 내려졌다. 건강보험심사평가원은 11일 2023년 제7차 암질환심의위원회(이하 암질심)에서 심의한 '암환자에게 사용되는 약제에 대한 급여기준 심의결과'를 공개했다. 이날 요양급여 결정을 신청한 한국교와기린의 '포텔리지오(모가물리주맙)'는 급여기준이 설정됐다. 포텔리지오는 이전에 한 가지 이상의 전신요법을 받은 경험이 있는 균상식육종 또는 시자리증후군 치료제로 급여를 신청했다. 또 한국화이자제약의 새로이 진단된 성인의 CD33-양성 급성골수성백혈병(AML) 치료제인 '마일로탁(겜투주맙 오조가마이신)'도 급여기준 설정에 성공했다. 그러나 한독의 1회 이상의 전신치료를 받은 성인에서 FGFR2(섬유아세포 성장인자 수용체2) 융합 또는 재배열이 존재하는 국소진행성 또는 전이성 담관암 치료제인 '페마자이레(페니가티닙)은 재논의 결정이 내려졌다. 특히, 이번 암질심에서는 한국MSD의 '키트루다'가 대규모 적응증 급여확대를 신청해 주목을 받았으나 모두 재논의 결정이 내려졌다. 키트루다는 △PD-L1 발현 양성(CPS≥10)으로서, 수술이 불가능한 국소 진행성 또는 전이성 식도암이나 HER-2 음성인 위식도 접합부 선암(병변의 중심(epicenter)이 위식도 접합부 1~5cm 위에 위치) 환자에서의 1차 치료로서 백금 및 플루오로피리미딘 기반 화학요법과의 병용요법, △이전의 전신 요법 이후 진행이 확인되고 수술적 치료 또는 방사선 치료가 부적합한, 고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H, microsatellite instability high) 또는 불일치 복구 결함(dMMR, mismatch repair deficient)이 없는 진행성 자궁내막암 치료로서 렌바티닙과의 병용 요법, △고빈도-현미부수체 불안정성(MSI-H) 또는 불일치 복구 결함(dMMR)을 나타내며 수술이 전이성인 직결장암 환자의 치료 등 3가지다. 암질심은 "급여확대 신청된 다수의 적응증을 대상으로 적응증별로 의학적 타당성, 진료상 필요성 등을 우선 검토하고, 입증된 적응증의 전체 재정에 대해 제약사의 재정분담(안)을 제출받아, 영향을 분석하여 급여기준 설정 여부에 대해 논의키로 했다"고 밝혔다. 다양한 암종에서 유효성을 입증해 온 키트루다는 2023년 9월 기준 국내 16개 암종 24개 적응증에서 허가를 받았으며, 국내에서는 4개 암종 7개 적응증에 보험급여가 적용되고 있다. 한편, 경계성 절체 가능형 췌장암 선행화학요법으로 급여확대에 나선 FOLFIRINOX(oxaliplatin + irinotecan + leucovorin + 5-FU)는 급여기준 설정에 성공했다.
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    2023-10-11
  • 본인부담상한제인데 가족·대리인 지급 비율 20% 달해
    [현대건강신문=박현진 기자] 본인부담상환제가 본인에게 직접 상환 되는 것이 아닌 타인에게 환급해 주는, 사실상 본인부담 타인상환제로 운영되고 있다는 지적이 나왔다. 본인부담상한제는 비급여·선별급여 등을 제외한 연간 본인부담금 총액이 개인별 상한금액인 83~598만 원을 초과할 경우, 초과금을 국민건강보험공단(이하 건보공단)에서 부담하는 제도이다. 이 제도는 국민의 의료비 부담을 줄여주기 위해 시행되고 있다. 국회 보건복지위원회 소속 강기윤 의원(국민의힘)이 건보공단의 ‘최근 5년간 타인명의 본인부담금 반환 현황’ 자료를 분석한 결과, 2018년부터 2022년까지 최근 5년간 본인부담상한제 지급 인원은 802만5,504명으로, 지급 금액은 10조9,175억원이다. 이 중 본인이 아닌 가족·대리인 등 타인에게 지급된 환급 금액은 2조1,712억원으로 19.89%에 달했다. 타인 명의로 환급된 금액은 △2018년 3,915억원 △2019년 4,333억원 △2020년 4,947억원 △2021년 5065억원으로 꾸준히 증가하다가 지난해(2022년) 3,452억원 감소했다. 강기윤 의원은 “본인부담상한제가 사실상 본인부담 타인상환제로 운영되고 있어 각종 문제와 도덕적 해이의 발생 등 각종 부작용이 우려된다”며 “아무리 가족 및 대리인 등 확인 절차를 거쳐 환급하고 있다고는 하나 제도의 근본 취지에 맞게 본인 직접 상환을 원칙으로 하는 게 타당하다”고 지적했다. 이에 대해 건보공단 관계자는 “본인부담상한제에 따라 금액 지급 시 본인이 아닌 가족인 경우 위임장을 제출하도록 했고, 대리임은 금액에 상관없이 위임장이 있어야 한다”며 “치매 암을 겪는 고령 환자 본인이 수령이 어려운 경우가 종종 있는데, 건보공단에서 지급금을 계속 가지고 있을 수 없는 애로점이 있다”고 설명했다.
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    2023-10-10
  • 건정심서 내년도 건강보험료율 ‘동결’
    [현대건강신문=박현진 기자] 26일 오후 서울 서초동 국제전자센터에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 내년도 건강보험료율이 동결됐다. 건정심 회의를 주재한 보건복지부 박민수 차관은 “대한민국은 세계에서도 가장 빠른 고령화를 겪고 있어서 의료비 지출 증가속도가 빨라, 건강보험은 이러한 지출에 잘 조응하면서도 재정을 안정적으로 운영해야 하는 숙제를 안고 있다”며 “정부와 보험자는 재정에 누수가 없도록 최선을 다해서 관리를 하고 그럼에도 불구하고 부족한 재정지출에 대해서는 불가피하게 국민에게 인상을 호소하면서 가야한다”고 건강보험료 인상이 불가피하다고 밝혔지만, 가입자단체의 ‘동결 요구’가 거세 결국 동결로 결론이 났다. 한편, 건강보험료율은 2017년 동결된 이후, 직장가입자 기준으로 매년 조금씩 인상되고 있어, △2017년 6.12% △2018년 6.24% △2019년 6.46% △2020년 6.67% △2021년 6.86% △2022년 6.99% △2023년 7.09%이다.
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    2023-09-26
  • [사진] 내년 건강보험료율 결정하는 건정심 시작
    [현대건강신문=박현진 기자] 내년(2024년)도 건강보험료율은 결정하는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)가 26일 오후 서울 서초동 국제전자센터에서 열렸다. 건정심 회의를 주재한 보건복지부 박민수 차관은 “건강보험은 지출에 잘 조응하면서도 재정을 안정적으로 운영해야 하는 숙제를 안고 있다”며 “정부와 보험자는 재정에 누수가 없도록 최선을 다해서 관리를 하고 그럼에도 불구하고 부족한 재정지출에 대해서는 불가피하게 국민에게 인상을 호소하면서 가야한다”고 말했다. 한편, 보건의료시민단체들이 모인 무상의료운동본부는 지난 25일 성명을 통해 “윤석열 정부는 건강보험 재정이 위기라며 건강보험 재정을 염려하는 척하며 보장성을 줄이면서도, 그동안 정부가 건강보험에 지급해야 할 법정 지원금은 한 번도 제대로 지급하지 않았고, 그 결과 정부 미지급금이 32조 원에 이른다”며 “내년도 건강보험료율은 동결되어야 한다”고 주장했다.
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    2023-09-26
  • 데이트·묻지마 폭행, 뒤처리는 건강보험이
    [현대건강신문] #사례. 2022년 6월, 부산에서는 A씨가 불상의 사유로 B씨와 C씨를 폭행해 사망에 이르게 한 사건이 발생했다. B씨는 응급조치 중 사망했고, C씨는 중환자실에 입원해 치료를 받던 중 사망했다. B씨와 C씨의 치료에 쓰인 본인부담금은 비급여비용을 제외하고 약 226만 원으로, 국민건강보험공단은 약 3천만 원의 치료비를 우선 지급했다. 이후 국민건강보험공단은 A씨에게 약 3천만 원의 구상금을 고지하였으나 A씨는 현재 교도소 수감 중이며 보유재산도 환가가치가 없는 것으로 나타나 결손처분 대상자로 관리 중이다. #사례2. 2021년 9월, 서울에서는 D씨가 부엌칼로 여자친구인 E씨를 찌른 사건이 발생했다. E씨의 치료에 쓰인 본인부담금은 약 390만 원였고, 국민건강보험공단이 약 3,600만 원의 치료비를 우선 지급했다. 국민건강보험공단은 D씨에게 약 3,600만 원의 구상금을 청구하였고 관련된 소송에서도 승소했다. 하지만 D씨는 현재 교도소 수감 중으로, 소득 및 재산이 없어 단 1원의 구상금도 환수하지 못하고 있다. 최근 끊이지 않고 발생하는 ‘묻지마 폭행’, ‘데이트 폭력’이 많은 국민의 공분을 불러일으키고 있다. 국회 보건복지위원회 소속 인재근 의원(더불어민주당)이 국민건강보험공단(이하 건보공단)으로부터 제출받은 국정감사 자료를 분석한 결과, 건보공단이 보험료를 폭행·교통·화재사고 등의 피해자 치료비로 우선 지급한 후 사건 가해자에게 청구한 구상금의 상당량을 돌려받지 못하고 있는 것으로 나타났다. 건강보험법상 ‘구상금’이란 건강보험 가입자가 폭행·교통·화재사고 등으로 피해를 입으면 건보공단이 피해자에게 보험료를 우선 지급하고 추후 가해자에게 청구하는 비용을 말한다. ‘구상권’은 이러한 구상금을 청구할 권리를 의미한다. 즉 건보공단이 사건 가해자를 대신해 피해자의 치료비를 먼저 납부해 준 다음 가해자에게 해당 금액만큼 다시 받아내는 권리이다. 2018년부터 2023년 7월까지 건보공단이 폭행사고와 관련해 구상금을 청구한 사례는 총 3만 1,844건으로 전체 구상금 청구 사례의 약 37.7%를 차지한다. 구상금이 청구된 폭행사고에서 발생한 피해자 치료비 본인부담금 총액은 196억 6,300만 원이다. 또한 건보공단이 우선 지급한 보혐료는 513억 1,900만 원에 달했다. 하지만 이 중 57.6%만이 환수되었을 뿐 나머지 217억 1,800만 원은 여전히 미환수 상태이다. 다시 말해, 마땅히 가해자가 부담해야 할 피해자 치료비를 국민의 건강보험료를 통해 충당하고 있는 셈이다. 더 큰 문제는 건보공단이 독촉, 압류 등의 방법을 사용하고도 징수가 불가능하다고 판단되면 구상금을 결손 처분한다는 점이다. 구상금 환수에 과도한 인력과 예산을 낭비하는 것을 방지하고 징수 관리의 효율성을 제고한다는 차원이다. 최근 5년 7개월간 폭행사고에서 환수하지 못한 채 결손처분한 구상금은 총 178억 4,100만 원인데 이는 전체 결손처분 구상금의 3분의 2를 차지한다. 폭행사고에 청구된 구상금이 결손처분된 사유를 살펴보면 가해자가 경제적으로 빈곤한 경우가 1,615건으로 가장 많았고, 다음은 가해자가 교도소 등 특수시설에 수용된 경우였다. 가해자가 행방불명되거나 고령자, 사망자, 장애인인 경우도 148건 있었다. 나머지 4,366건은 대부분 행정처분 비용 미달이 그 이유였는데, 행정처분 비용 미달이란 건보공단이 환수할 금액에 비해 들어가는 행정 비용이 더 커서 결손처분하는 사례를 의미한다. 인재근 의원은 “최근 서현역 묻지마 칼부림 사고와 같이 무차별적이고 예측이 어려운 범죄가 빈번하게 발생하고 있다”며 “건보공단의 구상권 제도는 이러한 피해자를 돕기 위해 마련된 제도이지만 미환수율은 해마다 늘어나 애먼 국민의 건강보험료 손실만 불러일으키고 있다”라고 지적했다. 이어 “범죄피해자 구제기금을 확대 운영하여 불의의 사고를 입은 피해자는 지금보다 더 폭넓게 지원하면서도 가해자에게 구상금을 강력하게 징수하는 제도 개선이 필요하다”고 강조했다.
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    2023-09-26
  • 건보공단 서울강원지역본부, 소비자·시민단체 만나 ‘특별사법경찰권 도입 필요성’ 논의
    [현대건강신문] 국민건강보험공단(이하 건보공단) 서울강원지역본부는 지난 25일 한국소비자단체협의회 소속 단체 서울 대표들과 간담회를 개최하여 건강보험 관련 주요 정책과 현안을 논의하고 제도 발전 방향에 대한 의견을 나누었다. 건보공단은 이번 간담회를 통해 소득 부과 건강보험료 정산제도와 공단 특별사법경찰(이하 특사경) 도입 필요성에 관한 주요내용을 설명하고 상호 의견을 나눴다. 오는 11월에 첫 시행되는 소득 부과 건강보험료 정산제도는 소득 발생시점과 보험료 부과시점이 달라 이를 악용하여 소득이 있음에도 보험료가 부과되지 않는 문제점을 개선하기 위해 도입된 제도로, 보험료 부과의 공정성과 형평성은 한층 높아질 것이라고 설명했다. 이어서 사무장병원과 면허대여약국으로 인해 지난 14년간 건강보험 재정에 약 3조4천억원 손실이 발생하고, 불법ㆍ과잉진료 등으로 국민 건강권을 위협하고 있어 불법개설기관 근절을 위한 공단 특사경 도입 지지와 협력강화 방안에 대해 논의하였다. 이에 간담회에 참석한 소비자·시민단체는 소득 부과 정산제도 필요성에 동의하며, 특사경 도입에 대해서도 적극적인 지지를 약속하는 등 공동의 노력을 기울이기로 하였다. 건보공단 서울강원지역본부와 소비자·시민단체는 앞으로도 의료소비자의 권익보호 및 증진 활동을 위해 상호협력 체계를 강화하고, 지속가능한 건강보험을 위해 다양한 의견을 공유할 계획임을 밝혔다. 원인명 본부장은 “초고령화 사회에 건강보험의 재정건전성 확보는 가장 중요한 과제”라며 “더욱 공정한 부과로 안정적인 수입확보와 사무장병원 등 불법 개설기관의 적발 강화를 위한 특사경 도입으로 건전한 의료질서 확립에 앞장서는 건보공단이 되겠다”고 말했다.
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    2023-09-26
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